活血化瘀法联合熊去氧胆酸治疗慢性肝炎顽固性黄疸60 例

田冀虹 刘红燕 牛建海

（河北省保定市第一中医院脾胃病科，保定071000）

慢性肝炎黄疸经常规护肝、降酶、退黄治疗3个月，症状改善，黄疸下降，但停留于一定数值再治疗效果不理想，可称之为顽固性黄疸[1]，又称难治性黄疸。我们于2013年1月—2015年1月采用活血化瘀法联合口服熊去氧胆酸治疗慢性肝炎难治性黄疸60例，取得了较好的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察病例来源均为2013年1月—2015年1月就诊于我院的患者。将118例病人随机分为2组。其中，治疗组60例，男性41例，女性19例；年龄18～65岁，平均（42.6±12.2） 岁。对照组58例，男性38例，女性20例；年龄20～67岁，平均（43.3±12.5） 岁。两组性别、年龄及病情比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断及病例选择标准 全部病例均符合2011年第十五次全国病毒性肝炎及肝病学术会议的诊断标准。由于顽固性黄疸目前缺乏统一的诊断标准，我们参考既往研究拟定如下：①黄疸病程3个月以上。②血清总胆红素大于5倍正常值以上，常规保肝退黄治疗应答欠佳者。③除外肝外梗阻及肿瘤、结石、药物、自身免疫性疾病引起的肝内梗阻性黄疸。

1.3 治疗方法 对照组口服熊去氧胆酸胶囊250 mg，每日2次。治疗组在对照组治疗的基础上，加服中药汤剂，以活血化瘀法为基础治则，选用桃红四物汤为底方组方如下：赤芍30 g，白芍30 g，丹参30 g，当归15 g，川芎15 g，桃仁10 g，红花10 g，三七10 g；并据中医辨证分型随症加减，其中湿热内蕴，阳黄热重于湿者合茵陈蒿汤加减，阳黄湿重于热者合茵陈四苓汤加减，阴黄者合茵陈术附汤加减；水煎服，每日一剂，150 ml/次，2次/日温服。两组均以4周为一疗程，疗程结束后观察两组患者临床症状及肝功能变化。

1.4 疗效判定标准 参考2002年中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则》的疗效判定标准：显效：临床症状、体征明显改善，中医证候疗效指数≥70%，肝功能检查 (ALT、TBIL) 较治疗前改善≥50%以上；有效：临床症状、体征均有好转，中医证候疗效指数≥30%，肝功能检查 (ALT、TBIL)较治疗前改善30%以上；无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，中医证候疗效指数＜30%，肝功能指标(ALT、TBIL) 改善达不到有效标准或进行性加重者。

注：中医证候疗效指数= [(治疗前积分一治疗后积分) ／治疗前积分] ×100%。

1.5 统计方法 采用SPSS19．0统计分析软件进行统计学处理，等级资料用Ridit分析，P＜0.05表示有显著性差异。

2 结果

治疗组：显效25例，好转24例，无效5例，总有效率91．7%；对照组：显效20例，好转26例，无效14例，总有效率76．7%。经Ridit分析，两组疗效有显著差异，治疗组优于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者疗效比较 [例（%）]

3 讨论

在慢性肝炎的临床治疗工作中，顽固性黄疸并不少见，常规保肝降酶、退黄应答欠佳，迁延难愈，是肝病治疗的难点之一。现代研究认为，顽固性黄疸病人黄疸之所以持久不退，退黄效果差，与胆汁淤积因子的产生、血栓素TXB2和PGFla含量增加、肝脏炎症及肝内微循环障碍、胆红素代谢障碍等因素有关。本病患者如不能及时退黄，则血中胆红素长期升高，肝脏负担过重，可导致肝细胞变性、坏死和结节形成，纤维组织增生，使肝微细结构改变，压迫肝内血管而致肝内循环障碍，发生肝硬化机率明显增加，也会发生广泛性肝内泥沙样结石，甚至发展为胆汁性肝硬化、肝衰竭而死亡。因此迅速消退黄疸是控制病情、改善预后的关键，也是现代医学亟待解决的一个问题。

本病属中医“黄疸”范畴，是以目黄、皮肤熏黄、小溲黄赤为特征的疾患。正如《金匮要略·黄疸病脉证并治》所云：“黄家所得，从湿得之”，其基本病机缘于湿浊阻滞。由于湿阻中焦，脾胃升降功能失常，影响肝胆的疏泄，以致胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤，而发生黄疸。历代医家对血瘀与黄疸的关系论述甚多。《诸病源候论》云：“血瘀在内，则时时体热而发黄。”“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄”，《张氏医通》指出：“诸黄虽多湿热，经脉久病，不无瘀血阻滞也”。关幼波曾说：“治黄先治血，血行黄易却”。这些理论奠定了活血化瘀法治疗黄疸的中医理论基础。

本研究治疗组方药以活血化瘀法为基本治则，方中赤芍味苦，性微寒，归肝经，有行瘀、止痛、凉血、消肿诸功。白芍味苦，性酸、微寒，归肝、脾经，可养血、养肝阴、调肝气。《神农本草经》云：“芍药，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，利小便，益气”， 《本草备要》 谓赤芍能“泻肝火，散恶血”，《本草纲目》称“赤芍药散邪， 能行血中之滞”。丹参味苦，性微寒，归心、肝经，有活血、凉血之效。川芎入血分理血中之气；桃仁、红花入血分而逐瘀行血；当归活血、养血；三七既有活血之功，又有补气之效。诸药合用，既能活血散瘀，又可养血柔肝。现代药理研究表明，赤芍、丹参活血化瘀，有疏通肝脏血脉、减轻肝内炎症、通便利尿、降低血栓素E2、扩张胆管以及加强胆红素结合与排泄作用，有利于黄疸消退和肝脏病病变的修复[2]，丹参抑制成纤维细胞，激活胶原酶，促进胶原蛋白降解[3]，促进肝细胞再生。有学者认为，活血化瘀药用于肝病的原理为减少红细胞聚集，改善肝脏微循环，恢复肝细胞的正常代谢和血液供应，目前西医治疗本病，通常也在保肝退黄降酶的基础上投以654-2、肝素钠等改善微循环药物，其机理与中医的活血化瘀法相一致。

熊去氧胆酸(UDCA) 系亲水性胆汁酸，表面活性弱，不易通过细胞膜。其作用机制主要有三方面：(1) 保护胆管细胞免受疏水性胆汁酸的细胞毒性作用，降低胆汁中胆汁酸的细胞毒性，降低胆管中疏水性胆汁酸的浓度。 (2) 促进肝胆管的分泌。促进肝细胞膜上转运器的携带、转运功能。 (3) 保护肝细胞拮抗胆汁酸所诱导的细胞凋亡。抑制线粒体膜的转运通透性，增加其主动转运的能力。服用后通过减少小肠吸收内源性胆汁酸、肠肝循环胆汁酸池中亲水性胆汁酸与线粒体膜结合等，在利胆、降低胆汁酸毒、保护细胞、免疫调节、抑制细胞凋亡等方面有积极作用[4]。

本研究结果显示，应用活血化瘀法配合熊去氧胆酸治疗顽固性黄疸疗效肯定，为治疗该病提供了新思路。

[1]王玉忠，于培龙.中西医结合治疗慢性肝炎顽固性黄疸临床观察[J].临床荟萃，2005，20(10)：578-579.

[2]江平，汪承柏.中医药对重症瘀疸型肝炎的退黄效果[J].中西医结合肝病杂志，1998,8(1)：33-34.

[3]马学惠，赵文昌.丹参对肝纤维化的重吸收[J].中西医结合杂志，1998，8(3)：33-34.

[4]许鸿，李晋文.熊去氧胆酸的作用机制及在慢性肝病中的应用[J].职业与健康，2005，21(10)：1635-1636.