脑瘫患儿全身麻醉苏醒期喉罩拔除时机的探讨＊

张 蓉，赵泽宇，王馨雪，程 庆

（四川省八一康复中心麻醉科，成都611135）

小儿脑瘫是指在围生期因缺血、缺氧、感染、产程异常等因素造成一种脑组织的病变，继而形成以听视力丧失、吞咽困难、流涎、姿势异常和运动障碍为主要表现的综合征[1]。下肢肌力、肌张力调整术是其主要的治疗措施之一，麻醉方法常采用声门上喉罩通气全身麻醉[2]。而脑瘫患儿常伴随全身肌力、肌张力增高，在拔除喉罩时因麻醉减浅、咀嚼肌张力增高常有咬管、喉痉挛发生。而脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）是判断此时麻醉深度的可靠指标，本研究拟在BIS指导下探讨脑瘫患儿在喉罩通气全身麻醉下行手术后苏醒期喉罩拔除的最佳时机，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获本院伦理委员会批准，并与患儿监护人签署知情同意书。择期行下肢肌力、肌张力调整术的脑瘫患儿60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄3～12岁，性别不限。根据BIS值分成A、B、C 3组，每组20例。排除有困难气道、哮喘史、近期有上呼吸道感染史及精神障碍的患儿。

1.2 方法 术前常规禁食、禁饮4h。麻醉前10min静脉注射咪达唑仑0.1mg／kg，盐酸戊乙奎醚0.01mg／kg。常规监测心率（HR）、血压（BP）、呼吸率（RR）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）及BIS。依次静脉注射舒芬太尼0.3μg／kg、顺阿曲库铵0.1mg／kg、丙泊酚2mg／kg麻醉诱导后，置入Cookgas喉罩进行PVC模式通气，吸气压力11cm H2O（1cm H2O＝0.098kPa），通气频率14次／min，吸呼比1∶2，维持PETCO235～45mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa），氧流量1.5L／min。喉罩大小根据体质量以下标准选择：7～17 kg用1.5号，18～30kg用2.0号，30～50kg用2.5号。术中静脉泵注瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1，吸入2%～3%七氟醚维持麻醉，维持BIS值45～60。手术结束前5min停用瑞芬太尼，手术结束后停止吸入七氟醚，待自主呼吸恢复后，A组患儿在BIS值55～60时拔除喉罩，B组在BIS值60～65时拔除喉罩，C组在BIS值大于65时拔除喉罩，记录拔除喉罩时患儿的呼吸状态及呼气末七氟醚浓度。患儿拔除喉罩时的满意程度用屏气、呛咳、喉痉挛、三凹征、咬牙致喉罩拔除困难及低氧血症（SpO2＜93%）等6个指标综合评定，如有上述现象出现均视为喉罩拔除不满意，每出现1个指标计数1次。

表1 3组患儿一般情况及手术各指标的比较（±s）

表1 3组患儿一般情况及手术各指标的比较（±s）

＊：P＜0.05，△：P＜0.01，与C组比较。

组别 n 男／女年龄（岁）体质量（kg）手术时间（min）麻醉时间（min）拔罩时间（min）呼末七氟醚浓度（%）A组 20 12／8 5.9±2.3 21±8 19±12 41±11 3.1±1.4＊ 1.15±0.21△B组 20 11／9 6.1±2.5 22±8 21±11 43±12 4.3±1.5 0.76±0.27 C组 20 10／10 5.8±2.3 20±9 24±13 41±14 5.0±1.7 0.45±0.25

表2 3组患儿拔罩时满意率比较[n（%）]

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用成组t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患儿年龄、性别构成比、体质量、手术时间及麻醉时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与B组比较，A组拔除喉罩时呼气末七氟醚浓度增大，拔除喉罩时间缩短（P＜0.05），见表1。

A组患儿在深度麻醉下拔除喉罩，结果三凹征和低氧血症发生率偏高，不满意达27例次（22.5%）；而C组患儿在清醒状态下拔罩，结果示患儿屏气、呛咳、喉痉挛及咬牙发生率偏高，不满意达21例次（17.5%）。与B组比较，A、C组拔除喉罩不满意度偏高（P＜0.01），见表2。

3 讨论

由于喉罩通气全身麻醉具有操作方便、不需喉镜辅助便能能快速建立气道，以及对呼吸道刺激小而被多数同仁选用[3-4]。但在麻醉恢复期喉罩拔除的过程中，如果时机把握不当也会带来潜在的风险。Lee等[5]研究表明，在清醒时拔除喉罩后的并发症发生率要比在深度麻醉时拔除时增加2倍，当患儿处于深度麻醉时拔除喉罩比较安全。Asai等[6]认为在一定镇静深度下拔除喉罩能明显降低拔管时和拔管后的呛咳发生率，且不会延长患者离开麻醉后复苏室时间。小儿在深度麻醉下拔除喉罩通气道可以减少恢复期咳嗽、喉痉挛、咬管的发生率[7]，但当深度麻醉状态下拔除喉罩时，患儿气道保护性反射未完全恢复，会发生上气道梗阻、吸气性呼吸困难等并发症。因此，如何在深度麻醉下拔除喉罩与拔除喉罩后意识与呼吸道保护性反射迅速恢复之间建立平衡是麻醉医师关心的首要问题。

目前，以七氟醚为主的静吸复合全身麻醉是小儿脑瘫手术主要的麻醉方式[1]。由于吸入麻醉药七氟醚血／气分配系数为0.63～0.69，在麻醉复苏时经肺快速消除，有利于上呼吸道保护性反射的快速恢复[8]。由于脑瘫患儿的发育特征，对言语、行为指令不能作出正确反应，此时很难判断患儿的麻醉深浅。BIS是目前麻醉深度和镇静程度监测的可靠指标[9]。通过本研究发现，BIS值在60～65时拔除喉罩，出现屏气、呛咳、喉痉挛、咬牙、三凹征及低氧血症等并发症的发生率明显降低，说明在此范围内拔除喉罩的时机是适宜的。需要指出的是，在拔除喉罩时如果出现咬牙现象，可静脉推注小剂量丙泊酚或吸入七氟醚加深麻醉，并充分面罩吸氧，待呼吸平稳后再拔除喉罩；如果出现上呼吸道梗阻，托下颌并面罩吸入100%氧气，待气道保护性反射恢复后方可送回病房。所以，BIS值60～65时是脑瘫患儿全身麻醉苏醒期喉罩拔除的适宜时机。

[1] 赵泽宇，刘建波，张蓉，等.右美托咪啶对脑瘫患儿七氟醚麻醉苏醒期躁动的影响[J].中华麻醉学杂志，2013，33（6）：676-679.

[2] 黄建盛，张蓉，熊义英.喉罩在小儿脑瘫矫形手术中的应用[J].四川医学，2013，34（10）：1561-1562.

[3] 刘华程，李军，杨博，等.丙泊酚-瑞芬太尼联合靶控输注喉罩麻醉在小儿短小手术中的应用[J].中华医学杂志，2011，91（9）：595-599.

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[7] Miller RD.Miller′s Anesthesia：Pulmonary pharmacology[M].7th ed.New York：Churchill Livingstone，2010：561-594.

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[9] 李立晶，张建敏，岳云.小儿呼气末七氟醚浓度与脑电双频指数的相关性[J].临床麻醉学杂志，2011，27（4）：356-357.