105例儿童自身免疫性溶血性贫血的病因分析

赵伟莹，徐酉华

（重庆医科大学附属儿童医院血液科／儿童发育疾病研究教育部重点实验室／儿科学重庆市重点实验室／重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地 400014）

自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是一组自身免疫性疾病，是由于各种原因刺激人体产生抗自身红细胞抗体导致红细胞寿命缩短或破坏加速所引起溶血性贫血。儿童及成人均可发病，国外报道人群中的发病率约为1／100 000～3／100 000[1]，中国尚无确切数据。根据其发病病因，分为原发性和继发性。目前，AIHA的病因尚未完全明确，随着诊断水平的提高及新的医疗技术发展，继发性所占比例不断升高。现对本院2007年7月至2013年7月收治的105例AIHA患儿的病因进行分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 105例AIHA患儿，诊断按张之南《血液病诊断及疗效标准》[2]进行判定。其中，男63例，女42例，男女比例约为1.5∶1.0。年龄1个月至14岁7个月，平均4岁11个月，中位年龄3岁7个月；其中，小于6个月14例（13.3%），6个月至1岁16例（15.2%），1～5岁36例（34.3%），5～10岁18例（17.1%），＞10岁21例（20.0%）。贫血105例（占100.0%），黄疸55例（占52.4%），葡萄酒色及酱油色尿51例（占48.6%）。并发溶血危象6例，再生障碍性贫血危象2例。肝脏肋下小于或等于2cm 47例，2～4cm 44例，＞4cm 14例；脾脏肿大者60例，其中，小于或等于2cm 29例，2～4cm 22例，＞4cm 9例，其中，巨脾4例。57例行骨髓检查，其中，溶血性骨髓象40例（70.2%），刺激性骨髓象8例（14.0%），增生性骨髓象4例（7.0%），感染性骨髓象2例（3.5%），纯红再障骨髓象2例（3.5%），另有1例（1.8%）提示粒红两系均有巨幼变。105例中Coombs试验阳性者100例（95.2%），5例为阴性（4.8%）。对照组为同期住院的缺铁性贫血患儿30例，其中，男18例，女12例，男女之比为1.5∶1.0，年龄2个月至11岁1个月。

1.2 方法 回顾性分析105例患儿的年龄、性别、病因、临床表现、实验室特征。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，组间比较采用t检验或方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病因分析 原发性者25例，继发性者80例，具体情况见表1。感染继发的40例AIHA中24例行血清巨细胞病毒（CMV）IgM或尿巨细胞病毒PCR检查发现有10例阳性。13例行血清微小病毒B19（HPVB19）IgM检查发现4例阳性。15例行血清Epstein-Barr病毒（EBV）抗体或血清EB病毒PCR检查2例阳性，其中，1例诊断传染性单核细胞增多症。10例行支原体血清学检查均为阴性。柯萨奇病毒感染2例，副流感病毒、肺炎链球菌、副流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、产酸克雷伯杆菌、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染各1例。

2.2 两组血清病毒抗体阳性率比较 CMV、HPVB19、EBV感染阳性率分别为41.7%、30.8%、13.3%，均高于对照组（χ2＝7.315、4.388、4.186；P＝0.007、0.036、0.041）。

2.3 病因与发病年龄的关系 继发感染者40例，发病年龄为2个月至13岁4个月，平均2岁11个月；继发结缔组织疾病者16例，发病年龄为2岁10个月至13岁6个月，平均8岁8个月；继发免疫缺陷病者8例，发病年龄为1个月至10岁7个月，平均5岁1个月。结缔组织疾病与感染和免疫缺陷病所致AIHA在年龄方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而感染和免疫缺陷病所致AIHA在年龄方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 105例儿童AIHA病因分析[n（%）]

3 讨论

AIHA患儿各个年龄均可发病，本研究统计发现5岁以下占62.8%，男女比例为1.5∶1.0，与文献报道基本相符[1]。感染和免疫缺陷病所致AIHA在年龄方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），大部分发生在幼儿和学龄前儿童。而结缔组织疾病所致AIHA与感染和免疫缺陷病在年龄方面比较，差异有统计学意义（均P＜0.05），主要发生于青春期儿童。

AIHA根据病因分为原发性和继发性。本文中继发者80例（占76.2%），其中，感染性疾病40例（占38.1%）。感染是儿童AIHA的主要病因，包括CMV、HPVB19、EBV、柯萨奇病毒，链球菌、HIV等。在所检测的病毒中，以CMV的检出率及感染率最高，说明CMV感染是引起AIHA的主要原因之一，其在AIHA的发病中是不容忽视的一个因素，与文献报道一致[3-4]。大量研究资料已证实，支原体感染可引起AIHA[5]。本文10例支原体抗体检查均阴性，不能排除与病原检测数量少有关。Aladjidi等[4]研究发现，起初明确定义为感染继发的AIHA中50%的患儿经过长期随访被证实为一些免疫性疾病或其他慢性疾病。本文中2例起初诊断为感染继发AIHA，分别经过3年和5年随访确诊为免疫缺陷病，且随访期间患儿有反复感染后复发AIHA表现。感染可能只是诱发因素，而不是其根本病因。所以，对于继发感染的AIHA患儿且存在反复感染后复发者需警惕免疫缺陷病或其他慢性病的发生。

其他的自身免疫性疾病可引起AIHA。本文中以结缔组织疾病（主要为SLE）、原发免疫缺陷病多见。国外有研究发现SLE患儿AIHA的发生率为5%～10%[6]，且AIHA主要发生在SLE确诊前或确诊时[7]。本文中有4例（31%）AIHA发生于SLE确诊之前，8例（61%）与SLE同时确诊，1例（8%）发生在SLE确诊后且正规治疗后14个月出现AIHA，与相关报道基本符合。因此，大部分AIHA与SLE同时发生，当一方确诊时应警惕另一方的发生。31%AIHA发生于SLE确诊前，本文中有1例原发性AIHA患儿经6年才确诊，可见原发性AIHA患儿需要长期随访并且定期复查免疫学等指标以及早明确诊断。

AIHA在儿童非血缘异基因造血干细胞移植后1年内的发生率为6%[8]，其主要由于供体免疫系统产生的抗体破坏供体来源的红细胞导致溶血发生。导致异基因造血干细胞移植后发生AIHA最重要的危险因素是非血缘关系的供者及发生的慢性移植物抗宿主病[9]。一些学者认为AIHA可能是慢性移植物抗宿主病的一种形式[10-11]。供、受者A、B、O血型不合的移植病例易发生AIHA，其可能原因为输入造血干细胞同时输入的淋巴细胞迅速增殖，并产生抗体，形成所谓“旅客淋巴细胞综合征”[12]。本文中2例脐血干细胞移植病例均为非血缘关系的供者移植且均发生慢性移植物抗宿主病，其中1例存在供受血型不合，此2例患儿均发生难治性AIHA[13]；而2例同胞骨髓移植患儿未发生移植物抗宿主病，激素治疗效果好。

本地区为地中海贫血的高发区，地中海贫血患儿可在感染诱发下发生AIHA。本文中4例β地中海贫血（1例中间型，3例重型）发病前均存在感染，其中3例未找到病原体，1例合并败血症。地中海贫血患儿由于慢性溶血性贫血，生长发育落后，免疫力低下，容易并发感染。感染一方面加重β地中海贫血溶血，另一方面可引起继发性AIHA，使红细胞致敏[14]。因此，对于地中海贫血患儿（尤其中重型β地中海贫血）发生感染时应警惕AIHA发生。

许莹等[15]报道63例AIHA中，恶性淋巴瘤所致AIHA占9.5%。而本文未发现AIHA继发于恶性淋巴瘤的患儿，同样本院142例恶性淋巴瘤研究分析未发现AIHA患儿。国外报道265例AIHA患儿也均未发现继发淋巴瘤者[4]，因而恶性淋巴瘤所致AIHA可能只在成人发病，儿童发病可能性小。

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