集束化干预在机械通气预防呼吸机相关性肺炎中的应用＊

陈贵华，王导新，李双玉，应少聪，邝龙芳

（重庆医科大学附属第二医院呼吸内科 400010）

随着急救与抢救技术的不断发展，机械通气已成为抢救危重患者的重要治疗措施之一。呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）是机械通气患者常见的院内获得性感染，将导致其住院时间延长，治疗效果差，病死率高，是医院感染主要的死亡原因[1]。因此，如何制订并执行有效的干预措施，达到降低VAP发生率，提高患者生存质量，成为急危重症研究的主要问题。本研究对2011年4月至2012年6月本院收治的机械通气患者实施VAP集束化干预并建立执行表单，观察其对预防VAP的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年4月至2012年6月入住ICU行有创机械通气治疗大于或等于48h的危重症患者110例。其中，男72例，女38例；年龄21～82岁，平均（47.8±14.6）岁。基础疾病：慢性阻塞性肺疾病38例，重症肺炎10例，支气管哮喘10例，大手术后29例，急性呼吸窘迫综合征3例，肺癌并呼吸衰竭2例，心脏病术后5例，脑血管疾病9例，心肺复苏术后4例。排除标准：急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分大于或等于27分），运动肌无力合并呼吸衰竭、恶性肿瘤晚期伴恶病质患者。按完全随机数字法将患者随机分为口腔冲洗组36例（对照组），口腔冲洗结合气囊上滞留物引流组37例（气囊上滞留物引流组），口腔冲洗、气囊上滞留物引流联合半坐位组37例（集束化组）。3组患者在年龄、性别、APACHEⅡ评分、人工气道方式方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3组患者一般临床资料比较

表2 各组患者VAP发生率情况比较[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 VAP的诊断标准 参考Wip等[2]诊断标准，机械通气时间大于或等于48h或撤机后48h内出现：（1）体温大于38.5℃；（2）血白细胞（WBC）计数大于10×109／L；（3）X线胸片显示肺部出现新的浸润性病变；（4）呼吸道出现脓性分泌物；（5）支气管深部痰培养至少有1种致病菌生长。满足以上5个条件中的4个即诊断为VAP。

1.2.2 干预方法 3组患者管理均由经过培训的ICU专科人员执行。通气期间均予肠外营养并留置鼻胃管经营养科会诊进行肠内高营养，呼吸机通过密闭式吸痰管连接，按照操作规程进行按需吸痰，对患者执行每日镇静唤醒并评估撤机情况，机械泵挤压预防深静脉血栓，并执行口腔冲洗3步法：先用银尔通漱口液湿润口腔冲洗式吸痰管行口腔擦拭，再用生理盐水通过吸痰管进行口腔冲洗，再次用银尔通漱口液行口腔擦拭，每天4次。气囊上滞留物引流组并使用可冲洗式气管导管，每2小时进行气囊上滞留物吸引和冲洗，直至冲洗液清亮为止。集束化组同时严格执行半坐位通气即抬高床头30°～45°，摇起膝下支架10°～20°，并将执行表单挂于床头，科室质控人员不定期抽查，通气期间大于24h不能执行半坐卧位者不纳入本研究。3组患者在机械通气当天摄床旁胸片，查血常规，采用带标本收集瓶的一次性无菌吸痰管，经人工气道收集深部分泌物，并送实验室进行微生物测定及药敏试验；每天监测患者体温，观察并记录气道痰液性状。机械通气后，每2天复查胸片、血常规及痰液培养和药敏试验；拔管48h内再次复查胸片、血常规及痰培养。

1.2.3 观察指标 使用机械通气48h后及拔管48h内3组患者VAP发生率、VAP病死率、机械通气时间和入住ICU时间。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本次集束化组共有3例在机械通气期间因血流动力学不稳定，大于24h不能执行半坐卧位而退出本研究。

2.1 各组患者在机械通气第3、5、7天及大于9d时VAP发生率、病死率比较 机械通气中执行气囊上滞留物引流组和集束化组在机械通气第3、7天VAP的发生率较对照组低（P＜0.05）。集束化组在机械通气第5天、大于9d的患者VAP发生率也低于对照组（P＜0.05），集束化组在大于9d的VAP发生率较气囊上滞留物引流组明显减少。但各组患者随着机械通气时间的延长，VAP的发生均呈上升趋势；患者一旦发生VAP，其病死率无明显差异（P＞0.05），见表2。

2.2 各组患者机械通气时间和入住ICU时间比较 集束化组患者的平均通气时间低于对照组和气囊上滞留物引流组（P＜0.05）。入住ICU时间方面，气囊上滞留物引流组低于对照组；集束化组在低于气囊上滞留物引流组的同时也显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 各组患者机械通气时间、入住ICU时间比较（±s，d）

表3 各组患者机械通气时间、入住ICU时间比较（±s，d）

△：P＜0.05，与对照组比较。

组别 n 机械通气时间 入住ICU 时间对照组36 12.25±4.75 16.35±6.64气囊上滞留物引流组 37 10.52±4.56 11.81±5.03△集束化组 36 6.48±4.73△ 9.23±3.72△

3 讨论

VAP是ICU最主要的院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），占ICU所有HAP的85%左右[3]。其临床治疗效果差，不仅使患者机械通气和住ICU时间延长，而且增加患者的痛苦及医疗费用，病死率也高。其重要发病机制是反流的胃内容物和口咽分泌物的误吸[4-6]。人工气道的建立可直接损伤患者咽喉部，使气道自然防御功能破坏，吞咽功能减弱。留置胃管抑制了食管下段括约肌功能，导致胃液反流，胃内细菌逆向定植进入下呼吸道容易引起VAP。气管插管后声门与气囊上方形成一间隙，极易滞留口咽部分泌物而使细菌生长，经X线检查，其量大多在3～15mL左右[7]。且声门下分泌物与胃内容物有同源性，胃内定植的细菌通过气管插管壁进入下呼吸道，造成感染[8-9]。

研究证明气管套管气囊上方的分泌物与VAP发生有密切关系[10]，清除其分泌物可减少早发性与迟发性VAP发生[11-12]。本研究中运用可冲洗式气管导管，通过其气管导管的侧管直接吸出气囊上方潴留物，每2小时进行气囊上分泌物引流和冲洗，使积聚在声门下与气囊上的分泌物及定植菌随冲洗液被吸出，直接减少了口鼻咽部分泌物的下漏和定植菌移行，阻断了胃-口咽下呼吸道逆行感染途径。结果显示气囊上滞留物引流组在机械通气第3、7天VAP的发生率（0、10.8%）较对照组的VAP发生率（2.8%、19.4%）低，并使VAP发生的时间明显延迟。

半坐卧位使患者膈肌下降，胸腔容积相对增大，有利于改善氧合，增加机械通气效果，及早纠正呼吸衰竭，减轻各脏器由此而引起的功能紊乱，便于及早拔管。同时，半坐卧位能减少患者胃肠、口咽、鼻咽分泌物的反流和误吸，有利于降低VAP的发生[13]。美国医疗卫生质量改进委员会（the institute for healthcare improvement，IHI）在2004年提出床头抬高是预防VAP的基本措施之一[14]。蔡芬[15]也对比了相同患者不同卧位时胃、咽及气管内的分泌物和微生物检测情况，发现仰卧位时胃、咽及气管内的平均放射活性记数显著高于半坐卧位，提示平卧位比半坐卧位更加容易出现吸入性肺炎。本研究中，对照组在执行每日镇静唤醒，口腔冲洗、机械泵挤压措施后，VAP的发生率仍较高。集束化组在通气期间除进行对照组的管理外，还严格执行床头抬高30°～45°，摇起膝下支架10°～20°；每天4次的3步法口腔冲洗和气囊上滞留物的引流和冲洗，从多个环节切断肺-胃途径的反流和误吸，锻炼自主呼吸功能，结果在机械通气第3、5、7天及大于9d的VAP发生率分别为0、3.9%、8.8%、14.7%，均明显低于对照组的2.8%、8.3%、19.4%、30.6%；大于9d的VAP发生率也低于气囊上滞留物引流组。集束化组的平均机械通气时间较对照组降低，平均入住ICU时间降低；气囊上滞留物引流组的入住ICU时间较对照组降低，差异有统计学意义（P＜0.05），达到可显著超过单一因素所取得的干预效果。但一旦发生VAP，其病死率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。半坐卧位可使患者视野扩大，有利于沟通交流，使机械通气期间患者舒适度提高，孤独、恐惧感减轻，提高了患者遵医的依从性和治疗的信心。

VAP的发生常常是多种因素共同作用引起，其肺胃途径的反流和误吸是发生VAP的主要途径。运用气囊上滞留物引流、加强口咽部护理、认真执行半坐卧位等一系列的集束化干预，较单独执行口腔冲洗、气囊上滞留物引流对预防VAP产生有更好的效果，为进一步发展危重症医学有重要意义。与此同时，应当加强对患者双上肢体位的摆放和管理，做好非语言沟通，取得患者的配合、理解，有利于防止意外拔管等不良事件的发生。

[1] Safdar N，Dezfulian C，Collard HR，et al.Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia：a systematic review[J].Crit Care Med，2005，33（10）：2184-2193.

[2] Wip C，Napolitano L.Bundles to prevent ventilator-associated pneumonia：how valuable are they？[J].Curr Opin Infect Dis，2009，22（2）：159-166.

[3] Rotstein C，Evans G，Born A，et al.Clinical practice guidelines for hospital-acquked pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults[J].Can J Infect Dis Med Microbiol，2008，19（1）：19-53.

[4] 费敏，王选锭.铜绿假单胞菌肺炎的最新进展[J].国际呼吸杂志，2006，26（4）：250-252.

[5] Zilberberg MD，Shorr AF，Kollef MH.Implementing quality improvements in the intensive care unit：ventilator bundle as an example[J].Crit Care Med，2009，37（1）：305-309.

[6] Al-Tawfiq JA，Abed MS.Decreasing ventilator associated pneumonia in adult intensive care units using the institute for healthcare improvement bundle[J].Am J Infect Control，2010，38（7）：552-556.

[7] 柏宏坚.呼吸机相关肺炎的预防[J].国外医学呼吸系统分册，2000，20（2）：83-85.

[8] 刘淑红，阎锡新，曹双清，等.气囊上滞留物引流对呼吸机相关下呼吸道感染的影响[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（1）：19-22.

[9] Kollef MH.The prevention of ventilator-associated pneumonia[J].N Engl J Med，1999，340（8）：627-634.

[10] 杨秀芬，阎锡新.气囊上滞留物引流对呼吸机相关肺炎的相关性研究[J].中国呼吸与危重监护杂志，2005，4（4）：271-274.

[11] Dezfulian C，Shojania K，Collard HR，et al.Subglottic secretion drainage for preventing ventilator associated pneumonia：a meta-analysis[J].Am J Med，2005，118（11）：11-18.

[12] Lorente L，Lecuona M，Jiménez A，et al.Influence of all endotracheal tube with polyurethane cuff and subglottic drainage on pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，176（11）：1079-1083.

[13] 王文秋，张晓娟，王耀丽，等.床头角度对插管机械通气患者呼吸机相关性肺炎发病率的影响[J].重庆医学，2009，38（12）：2089-2091.

[14] Richards MJ，Edwards JR，Culver DH，et al.Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care units in the United States[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2000，21（8）：510-515.

[15] 蔡芬.不同体位对呼吸机相关性肺炎的影响[J].齐鲁护理杂志，2006，12（4）：606-607.