急性毒死蜱中毒患者的抢救及后期护理

王麟麟 应瑶蓉 俞丽云

[摘要] 目的 探讨急性毒死蜱中毒患者的抢救及后期护理措施。 方法 选取2011年7月～2014年7月在浙江省宁波市医疗中心李惠利医院救治的42例急性毒死蜱中毒患者作为研究对象，将全部入选病例随机分为观察组（21例）和对照组（21例），对照组采用常规治疗方法，观察组在对照组的基础上进行早期血液灌流。观察对比治疗前后两组患者意识障碍改善时间、住院时间、阿托品总用量、72 h内氯磷定总用量，治愈率、反跳率和阿托品中毒率，以及治疗前后尿素氮（BUN）、尿肌酐（Cr）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）、磷酸肌酸激酶（CPK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）以及治疗7 d内的血清胆碱酯酶活性变化水平。 结果 观察组意识障碍改善时间[（5.6±1.3）h]、住院时间[（13.2±4.1）d]显著短于对照组[（7.9±2.6）h、（19.6±5.7）d]，观察组阿托品总用量[（7.4±2.3）mg]、72 h内氯磷定总用量[（22.7±7.2）mg]也明显少于对照组[（18.4±5.3）mg、（38.5±8.1）mg]，两组组间比较差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）；观察组治愈率（100.0%）显著高于对照组（90.5%），观察组反跳率（14.3%）、阿托品中毒率（4.8%）显著低于对照组（33.3%、28.6%），两组组间比较差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）。治疗后观察组BUN[（7.1±1.1）mmol/L]、Cr[（112.9±8.4）μmol/L]、AST[（45.1±3.9）U/L]、ALT[（45.1±5.3）U/L]、LDH[（164.3±14.6）U/L]、CPK[（167.4±5.6）U/L]、CK-MB[（28.5±5.4）U/L]水平均显著低于对照组的BUN[（13.2±3.3）mmol/L]、Cr[（148.3±11.2）μmol/L]、AST[（89.4±7.3）U/L]、ALT[（78.3±6.3） U/L]、LDH[（204.2±17.9） U/L]、CPK[（181.3±7.8）U/L]、CK-MB[（39.4±6.1）U/L]水平，两组组间比较差异均有统计学意义（均P < 0.05）；治疗1、3、5、7 d观察组胆碱酯酶活性变化值[（214.3±21.3）、（296.8±54.1）、（482.1±71.3）、（649.7±131.2）U/L]均显著低于对照组在这4个时间段的胆碱酯酶活性变化值[（303.1±27.5）、（631.5±48.9）、（913.7±89.2）、（1573.4±157.4）U/L]，两组组间4个时段比较，差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）。 结论 早期血液灌流能够加速急性毒死蜱中毒患者胆碱酯酶复活速度，保护机体主要器官功能，减少解毒药的用量，值得临床推广。

[关键词] 毒死蜱；胆碱酯酶；血液灌流；后期护理

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）01（c）-0155-05

目前我国已经全面禁止甲胺磷、甲基对硫磷、磷铵、久效磷、对硫磷等5种高毒有机磷农药，中等毒性的有机磷农药已成为首选的替代农药。毒死蜱又称氯吡硫磷[1]，该杀虫剂的毒性中等，杀虫谱广，且容易结合土壤中的有机物质，可以持续杀灭地下害虫，已经成为我国农药应用最为广泛的农药之一。但是随之而来的毒死蜱中毒事件也越来越多，毒死蜱对皮肤和眼睛的刺激性较强，中毒后患者会出现胆碱酯酶持续低下[2]，同时伴有中枢神经系统症状，给中毒患者带来极大威胁。临床上对有机磷农药中毒患者多采用氯解磷定或阿托品治疗[3]，但是患者胆碱酯酶恢复时间较长，不适用于急性中毒患者的抢救。本研究对浙江省宁波市医疗中心李惠利医院（以下简称“我院”）收治的急性毒死蜱患者采用血液灌流方法进行抢救，并对后期护理进行探讨，现将经验总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年7月～2014年7月在我院救治的42例急性毒死蜱中毒患者作为研究对象，男27例，女15例；年龄18～73岁，平均（39.1±9.4）岁。其中皮肤吸收31例，口服中毒11例；中毒分级：轻度14例，中度21例，重度7例。纳入标准：①符合有机磷农药中毒的诊断标准[4]；②入院后检查胆碱酯酶活性≤200 U/L；③有明确服用毒死蜱或农药喷洒史；④肌钙蛋白呈阳性，心肌酶谱均有不同程度升高；⑤伴有肝脏和肾脏损害；⑥取得患者或家属同意，并签署知情同意书。将符合标准的42例患者随机分为观察组21例和对照组21例，两组患者性别、年龄、胆碱酯酶活性、中毒分级等一般资料差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 两组的治疗 患者入院后均给予导泻、洗胃、利尿等综合治疗。对照组给予阿托品使患者尽早达到并维持阿托品化，同时肌注氯磷定：首次剂量1.0 g，每隔1小时注射1次，连续肌注3次后再改为0.5 g每4小时注射1次；第2日调整为1.0 g/次，每隔6小时给药1次，至胆碱酯酶活性升高至正常值1/2使停用。观察组在对照组的基础上进行血液灌流：采用金宝Prismaflex血液灌流机，在患者中毒后2 h内进行治疗，设定流量200～300 mL/min，总计流量5 L；冲洗结束前用500 mL生理盐水和20 mg肝素进行循环冲洗，灌流时间2 h，冲洗时间30 min。

1.2.2两组的护理 后期均对患者临床症状实施针对护理：①精神障碍护理：毒死蜱患者可能会出现幻觉、躁动、易怒等精神症状，对于此类症状患者首先考虑是否为阿托品中毒。若患者出现抽搐、瞳孔扩大、尿潴留、昏迷等阿托品中度症状时，提示患者可能是阿托品用量过多导致的阿托品中毒。当患者出现阿托品化指征时神经症状依然无改善，这提示可能是毒死蜱中毒导致的神经系统症状。患者出现精神异常，应在床边准备护栏，并要求至少2名家属一同看护，必要时可考虑用约束带，避免患者坠床。同时为患者提供单独病房，加强巡视，患者下床行动必须有家属陪同。②病情监测：随时观察患者心率、呼吸、血压和瞳孔变化，采用胆碱酯酶复活剂时密切监测患者瞳孔和精神变化；床边准备各种急救工具，以防患者发生重症肌无力。此外还要注意区分阿托品中毒和有机磷农药中毒的“反跳”。③用药监护：胆碱酯酶复活剂和抗胆碱药是救治毒死蜱必需药品，医护人员需要根据患者的病情变化及时调整用药剂量，另外患者输液量较大，因此需要有针对性的补液。④膳食护理：患者从入院时忌油腻食物，至治疗2周开始适量低脂饮食，避免残留在胃肠道的农药再次吸收导致病情复发。另外中毒患者多伴有肝功能损害，应向患者提供优质蛋白、高能量、易消化食物，注意应少食多餐；多补充水果、维生素和水分，保持肠道蠕动，维持大便通畅。⑤生活护理：由于中毒患者出汗较多，家属和护士应给患者多擦洗，及时更换衣物和床铺，保持病房内干燥、清洁，避免患者皮肤发生破损。⑥康复护理：建议患者早期进行功能性锻炼，鼓励患者下床、户外运动；护士向患者进行教育，介绍早期康复训练的作用，充分发挥患者的能动性，并参与制订康复计划。康复场所以空气新鲜、环境优雅安静为宜。

1.3 观察指标

①记录两组患者意识障碍改善时间、住院时间、阿托品总用量、72 h内氯磷定总用量。②比较两组患者治愈率、反跳率和阿托品中毒率。③记录两组患者治疗前与治疗7 d后各实验室检查指标变化，包括：尿素氮（BUN）、尿肌酐（Cr）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）、磷酸肌酸激酶（CPK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）。④比较两组患者治疗7 d内血清胆碱酯酶活性变化水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行检验，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗情况比较

观察组意识障碍改善时间、住院时间显著短于对照组，阿托品总用量、72 h内氯磷定总用量也明显少于对照组，两组组间比较差异均有高度统计学意义（均P < 0.01），见表2。

2.2 两组患者治疗效果比较

观察组治愈率显著高于对照组，反跳率、阿托品中毒率显著低于对照组，两组组间比较差异均有高度统计学意义（均P < 0.01），见表3。

2.3 两组患者治疗前后实验室检查指标变化

治疗后两组患者BUN、Cr、AST、ALT、LDH、CPK、CK-MB水平均显著降低，与治疗前比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；其中观察组各指标水平显著低于对照组（均P < 0.05），见表4。

2.4 两组患者治疗7 d内血清胆碱酯酶活性变化水平

治疗前两组患者血清胆碱酯酶活性比较，差异无统计学意义（P > 0.05），治疗1、3、5、7 d观察组胆碱酯酶活性均显著高于对照组，差异均有高度统计学意义（均P < 0.01），见表5。

3 讨论

毒死蜱是一种高效、广谱杀虫剂，也是目前世界上销量和产量最大的杀虫剂之一。虽然毒死蜱属于中低性有机磷农药，但是发生中毒后会与乙酰胆碱发生特异性结合[5]，使其磷酰化为磷酰胆碱酯酶，这类物质稳定性较强，难以水解且丧失分解乙酰胆碱的能力。因此中毒患者会出现体内乙酰胆碱聚集，导致胆碱能神经逐渐兴奋，最终转为抑制，患者表现出一系列中毒症状。研究显示[6]，在中毒后48 h内毒死蜱与胆碱酯酶的结合状态是不可逆的，因而对人体重要器官如脑、心脏、肝、肾等造成损害。陈同排[7]研究表明，毒死蜱中毒后患者的临床症状与传统有机磷农药中毒症状相同，均是乙酰胆碱在神经突触内蓄积而发生的毒蕈碱样症状。因此临床医务人员常采用阿托品、氯磷定等综合治疗方案，但是在治疗中人们发现虽然足量、早期采用解毒剂治疗，但是患者胆碱酯酶活性恢复较慢。金怀彦[8]称治疗1周后患者胆碱酯酶活性依然低于正常组的40%。另外大量使用阿托品还会造成患者对阿托品的依赖，使得停药变得困难，增加了临床救治的难度。毒死蜱中毒解救中胆碱酯酶活性恢复慢的主要原因有[9-10]：①毒死蜱除抑制胆碱酯酶外，还能引起细胞发生脂质过氧化，导致机体重要器官如肝脏细胞损害；而肝脏损害又会使胆碱酯酶合成减少，进一步加重胆碱酯酶低下的症状。②胆碱酯酶脂溶性高，容易在脂肪和组织中蓄积，而入血的水平较低，导致胆碱酯酶活性恢复较慢。

血液净化被认为是清除体内有毒物质有效的方法，其中血液灌流是常用的血液净化方法，这种治疗方法在抢救药物中毒、农药中毒等方面有着重要作用。Nakamura等[11]研究称血液灌流能够与血浆蛋白竞争性吸附有毒物质，有效清除脂溶性高的毒物。本研究对急性毒死蜱中毒患者在中毒后2 h内采用血液灌流治疗，这是因为此时农药还未完全在脂肪中蓄积，早期进行救治能够降低患者肝脏损害程度，有利于肝脏合成胆碱酯酶[12]。救治结果显示，观察组意识障碍改善时间、住院时间显著短于对照组，说明血液灌流能够改善患者病情，降低患者住院成本。另外阿托品总用量、72 h内氯磷定总用量也明显少于对照组，而阿托品用量减少能够降低阿托品中毒的发生率，这对提高综合救治的安全性有着重要意义。治疗后观察组BUN、Cr、AST、ALT、LDH、CPK、CK-MB水平显著低于对照组，这说明血液灌流能够改善肝肾功能，对保护机体重要器官有着显著作用。治疗1、3、5、7 d后观察组胆碱酯酶活性均显著高于对照组，表明血液灌流能够促进胆碱酯酶的复活速度。但是要特别提出的是，虽然血液灌流能够降低血液中农药的浓度，加速胆碱酯酶复活，但是血液灌流只能清除血中的农药浓度，对已经发生磷酰化的胆碱酯酶难以彻底纠正，因此这需要在采用血液灌流治疗基础上配合常规的解毒治疗，尽快控制患者病情，达到及时抢救的目的[13-14]。

虽然急性毒死蜱中毒患者紧急、有效抢救非常重要，但是后期护理依然需要受到足够重视。在本研究中，笔者通过加强与患者沟通，培养患者自信的态度，缓解患者心理压力，指导正确后期康复措施。由于患者会伴有一定阶段胆碱酯酶持续降低，因此要规范患者用药和饮食，提倡适量运动，一旦有所不适，应立即就诊，有效避免反跳的发生，促进患者病情早日康复[15]。

综上所述，早期血液灌流能够加速急性毒死蜱中毒患者胆碱酯酶复活速度，保护机体主要器官功能，减少解毒药的用量，值得临床推广。

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（收稿日期：2014-10-29 本文编辑：卫 轲）