人工全膝关节置换术后的护理研究

史雷花 孙志岭

[摘要] 随着社会经济的发展，老年人群对生活质量的要求逐年提高，近年来行TKA的患者数量日益增多。人工膝关节置换术可有助于缓解膝部的疼痛并改善其功能，提高患者生活质量，而优质的术后护理、有效的功能锻炼是获得良好疗效的基础。笔者翻阅了近几年来相关文献资料，对这项手术的术后护理作一综述。

[关键词] 人工膝关节置换术；术后护理；功能锻炼

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）03-0155-03

人工膝关节置换术是一种成熟的治疗方法，而术后的护理是保证手术疗效的重要措施。本文意在讨论精心的术后护理、有效的康复训练方式使患者最大限度地恢复其关节各项功能。

1 人工膝关节置换术国内外研究现状

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是近几年来国内开展的最有效的关节重建手术之一，是治疗各种严重膝关节疾病的一种有效方法[1]，其目的是矫正原有的关节畸形，重建关节的稳定性，恢复和提高关节的各项运动功能[2]。在八十年代，美国大约有50 000例患者进行膝关节置换手术，到了九十年代，增长高达约144 000例。我们国家从八十年代以来，就开始了对关节置换术的开展和探索。手术量的增长主要原因归结于人口老龄化、各类关节疾病和骨质疏松症的发病率增高。TKA临床证明手术后明显提高患者膝关节的各项活动功能、减轻关节僵硬疼痛的症状，在中期和短期随访时发现总优良率接近90%。国外研究者使用关节镜治疗骨关节炎，发现3.8年时症状改善率为39%，51%的患者还需行全膝关节置换术。1989年国外研究者报道全膝关节置换术治疗骨性关节炎（OA），7年症状改善率为98.8%，10年症状改善率为97.3%，15年症状改善率为90.6%。由此可见，对于40～60岁之间的患者，甚至比40岁更为年轻的患者，特别是已经有过多次关节切开术或关节镜下清理而症状未改善者，不能机械地受到年龄的限制，而应选用全膝关节置换术。国外研究者报道958例单膝置换术，心脏、肺部、中枢神经系统、泌尿系及消化系的并发症发生率分别是2.0%、2.6%、2.1%、6.3%和4.4%。所以，对于年龄较高的患者，医生在作出手术决定时应当谨慎；而且必须具备成熟技术的医生才能够担当此类手术。有研究者认为骨关节炎患者，术前和术后的关节活动度成反比，即术前活动度好的术后容易丧失一些活动度，而相反，术前活动度较差的患者，术后早期关节活动度明显提高，其实这个观点并不矛盾，有研究者通过研究14例TKA术后膝关节早期功能恢复情况，发现术前膝关节屈曲度<75°时，术后的屈曲度平均增加16°，如果屈曲度在术前>95°时，术后的屈曲度平均失去6°左右，这些国内外的争议有待于学者们进一步去研究。国内学者通过“三阶段康复训练程序”研究，对60例TKA术后患者运用此程序进行早期康复治疗，发现对生活自理、来回转移、下地行走三方面能力都有很大程度的改善，但目前没有一项特定的康复措施作为术前、术后常规的干预手段。同样，也没有资料可以说明术后康复场所的区别。因此，目前国内并无基于循证医学的TKA术后康复指南。

2 人工膝关节置换术的术后护理

2.1 体位与监测

术后当天予患膝抬高、中立位，凹陷枕与平枕交替使用[3]。膝后用软枕将患肢垫高15°～30°，腘窝悬空，膝关节屈曲5°左右。术后密切观察患者生命体征和患肢的足背动脉搏动、末梢血液循环、颜色等情况，以血红蛋白<80 g/L为术后输血指征，待生命体征平稳后停心电监护。

2.2 切口引流管护理

术后用左手在近伤口引流10～20 cm处将管子折起来，右手反复挤压打折处以上的引流管，保持引流管通畅[3]。有研究认为手术当天应该用非负压式引流，以减少出血量，术后一天再改为负压引流[4]。也有研究证实采用间歇负压引流的方式[5]，在术后立即夹管2 h，随后开放引流管10 min，重复进行，不但可以减少出血量和引流量，而且不会增加伤口感染率，也不会影响伤口的愈合和关节功能的恢复[6]。

2.3 疼痛的护理

TKA术后镇痛方法常用的有静脉患者自控镇痛（PCIA），这个方法起效快、方便实用、适用范围广，但在使用阿片类药物镇痛过程中，其副作用如呼吸抑制、嗜睡、便秘等也不容忽视[7]。硬膜外自控镇痛（PCEA）对全身影响小，方便安全，蔡伟华等[8]认为，TKA患者术后采用硬膜外镇痛对运动痛镇痛效果更好，具有易于调节控制、疗效确切等优势，但硬膜外镇痛时硬膜外血肿和硬膜外感染是其最大风险[9]。局部神经阻滞在TKA术后镇痛中越来越得到重视，在国内，股神经阻滞主要用于TKA术后镇痛，单纯阻滞股神经对膝前方镇痛效果好，而对膝内部和侧后方效果不理想，尤其对膝关节功能锻炼时，镇痛效果不足[10]。关节局部注射药物镇痛，关节内及切口周围注射点镇痛效果好，对技术操作要求低，容易保存肌力，有利于术后锻炼，全身性不良反应小，但该方法镇痛时间短，单一使用并不能满足长时间功能锻炼的需要。Leach D等[11]认为，股神经阻滞镇痛在全膝关节置换后镇痛效果比硬膜外镇痛效果好，使患者能较快地恢复关节的各项功能。术后疼痛不但使患者痛苦而且术后并发症发生率增加，延长患者康复和住院时间[12]。李为等[13]认为应采用超前镇痛的原则，于手术前1天开始服用非甾体抗炎镇痛药物，提高患者痛阈，达到良好的镇痛效果，保证功能锻炼的持续性和有效性。张晓红[14]认为无痛锻炼是康复的前提和条件，术后2天内可用止痛泵或口服止痛药进行止痛。

2.4 预防术后并发症

TKA术后最严重的并发症是发生伤口感染和深静脉血栓。

2.4.1 预防感染 有报告认为30%的术后深部感染与伤口处理不当有关，做好切口护理至关重要[15]。感染是术后灾难性的并发症，是造成手术失败的主要原因。定时协助患者翻身、拍背，指导深呼吸、咳嗽方法，湿化气道，保持引流管通畅，及早拔管并严格执行无菌操作等都是预防和控制感染的主要措施。

2.4.2 预防血栓栓塞 深静脉血栓（DVT）是并发症中较为严重的一种，可继发成肺栓塞。术前需要对DVT危险因素进行全面评估，许多研究者指出，术前如果合并糖尿病、心血管疾病以及术前有深静脉血栓既往史的患者，术后DVT风险将明显增加[16]，入院时应针对以上情况进行详细评估并制定相应的护理措施。陈翠萍[17]应用失效模式和效应分析（FMEA）对45例TKA患者进行分组研究，发现应用FMEA理论能有效防范风险，降低术后DVT的发生。李群峰[18]对行TKA的64例患者进行临床研究发现术前8～12 h低分子肝素皮下注射，术后继续预防应用低分子肝素可明显降低深静脉血栓的发生比例。王昌耀等[19]经过195例TKA手术患者对比研究，发现与传统的低分子肝素相比，利伐沙班作为新型的抗凝药物，是行TKA的患者中65岁以上人群抗凝药物的较好选择。术后注意患肢保暖，防止寒冷刺激，予患肢抬高，指导患者做下肢的早期功能锻炼，防止深静脉血栓形成[20]。

3 术后功能锻炼

康复计划必须遵循个体化、渐进性、全面性三大原则[21]。在美国和欧洲，患者接受人工膝关节置换手术之前，要用1～2 d时间到康复门诊参加培训，进行术后康复活动训练，而我国在此方面仍有差距[22]。

3.1锻炼时机

大部分研究人员认为术后早期实施CPM同时配合主动功能锻炼，能促进患肢的功能恢复，但并没有达到完全共识，存在一定的争议。国外研究者临床研究发现，在术后3 d内，当关节屈曲在40度以内，CPM速度的快慢不影响血液氧含量，当关节屈曲大于40度时，CPM速度、关节屈曲度和血液氧含量呈反比。所以，他们主张术后3 d内膝关节屈曲度应该在40度以内，第四天以后逐渐增加关节屈曲的度数，而部分学者认为CPM的早期锻炼应在术后立即进行，不但能减少并发症，还可缓解瘢痕对关节活动度的限制。据国外有关文献报道24 h内开始全膝关节置换术后康复锻炼，术后功能恢复较好，并可以减少平均住院时间[23]，过去主张拔除引流管后进行，现在认为术后6 h麻醉作用消失后即可行股四头肌舒缩及踝泵运动[24]。但是术后当天患者创口有负压引流管和有明显的创口疼痛，对锻炼耐受能力较差。

3.2锻炼方法

自Salter提出肢体持续被动运动概念以来，目前国内已经较多采用了术后CPM来改善患者术后膝关节功能，国内学者对膝关节置换术患者进行临床研究数据统计，认为CPM机锻炼可使膝关节功能早期恢复，改善患膝的活动度和功能。但王思群等[25]认为膝关节置换术后不推荐常规应用CPM，因为采用CPM后，对部分心理素质较差患者会明显增加患者的心理负担，也有可能因为机器故障等意外原因导致患者膝关节疼痛突然明显加重的现象。国内学者认为人工膝关节置换术后患者运用分阶段功能锻炼方法，根据HSS评分标准，优良率达92.3%，但此方法要充分考虑到患者在不同阶段的心理和身体状态而进行方法调整，干扰因素较多。还有研究者设计了一套9节的康复体操，以患者主动运动为主，需要护理人员的耐心指导和监督完成，但由于现在医疗资源缺乏、护士严重短缺，故广泛应用于临床仍存在困难。对于术后康复锻炼的方法目前无一种统一、公认的使用方法，在临床上对其作用方式及效果尚有不同评价。

4出院指导

术后6周内需用护膝保护膝关节，并准备双拐，其高度和患者相匹配，拐底装橡胶，拐顶包软垫[26]。嘱患者按站-行-坐-蹲的顺序在三个月内坚持锻炼。出院后定期门诊复查，建立长期随访机制。

5 总结

TKA目的在于缓解疼痛、改善膝关节功能、提高患者的生活质量。合理有效的术后护理、恰当的功能锻炼方式是手术成功、关节功能恢复的重要保证，从而让患者更快更好地恢复，提高治疗效果和生活能力。

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（收稿日期：2014-11-10）