应用肌间沟臂丛置管镇痛辅助肌腱粘连松解术后功能锻炼的临床研究

周喆刚　于龙彪　肖颖锋　万圣祥

[摘要] 目的 探讨应用肌间沟臂丛置管镇痛辅助肌腱粘连松解术后功能锻炼的效果。 方法 选取我院于2012年1月～2013年12月间因屈指肌腱外伤修复术后发生肌腱粘连、需行肌腱粘连松解术的住院患者40例68指，随机分成A、B两组。A组为斜角肌间沟臂丛置管镇痛组，B组为常规治疗组。比较两组指关节总主动活动度、疼痛程度。 结果 术后1 d～1周A组给药前、给药后与B组的患指关节TAM有明显差异，且A组给药后TAM优良率明显增大。给药前、给药后、B组的NRS评分有明显差异，并且A组给药后患者疼痛明显改善（P<0.05）。 结论 应用肌间沟臂丛置管镇痛后可明显减轻功能锻炼效果时的疼痛感，促进患者手部功能的恢复，减少肌腱再粘连的发生率。

[关键词] 肌腱粘连；肌间沟；臂丛置管；肌腱粘连松解术；功能锻炼

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）35-0032-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of interscalene brachial catheter plus functional exercise after tendon adhesion lysis. Methods A total of 40 patients with 68 fingers who hospitalized due to postoperative tendon adhesions of flexor tendon injury repair and the need of tendon adhesion lysis from January 2012 to December 2013 were chosen， and were randomly divided into group A and group B. Group A received scalene brachial plexus catheter analgesia， and group B received the conventional therapy. Knuckle total active activity and pain degree of the two groups were compared. Results There were significant differences in comparing knuckles TAM of group A before administration， group A after administration and group B after operation for 1 d to 1 week， and TAM good rate of group A after administration increased significantly. There were significant differences in comparing NRS scores of group A before administration， group A after administration and group B， and pain of patients in group A after administration significantly improved（P<0.05）. Conclusion Application of brachial plexus catheter analgesia can significantly reduce the pain of functional exercise， promote recovery of hand function in patients and reduce the incidence of tendon re-adhesions.

[Key words] Tendon adhesions； Interscalene； Brachial plexus catheter； Tendon adhesion lysis； Functional exercise

肌腱粘连是肌腱损伤修复术后常见的并发症，肌腱粘连一旦发生会影响肌腱的滑动、导致肌腱修复手术的失败及影响肢体运动功能的恢复[1，2]。迄今为止，防止肌腱粘连最有效的措施还是肌腱损伤修复术后早期积极有效的功能锻炼。由于肌腱粘连松解术后功能锻炼时的剧烈疼痛会影响锻炼效果，因此，我们对在肌腱粘连松解术后应用斜角肌间沟臂丛置管[3]，在功能锻炼时经置管给予罗哌卡因镇痛[4]，实现感觉运动分离，使患者在明显减轻疼痛甚至无痛下进行早期功能锻炼的效果研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取北京大学深圳医院于2012年1月～2013年12月间因屈指肌腱外伤修复术后发生肌腱粘连，需行肌腱粘连松解术的住院患者40例68指，其中男27例，女13例，年龄27～54岁，平均（36.2±2.4）岁。将患者随机分成A、B两组。A组：20例37指，其中男16例，女4例，年龄29～54岁。B组：20例31指，其中男11例，女9例，年龄27～49岁。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

A、B两组患者均行肌腱松解手术，记录患指主动活动时的总体活动度（TAM）。A组为斜角肌间沟臂丛置管镇痛组，B组为常规治疗组。A组患者在手术24 h后先不给药的状态下，指导患者进行伤指的主动与被动功能锻炼，然后经臂丛置管内注射0.3%罗哌卡因20 mL，30 min后指导患者进行功能锻炼。每天给药1次，时间为7 d（图1、2）。B组患者在术后常规功能锻炼，于手术24 h后指导患者进行主动与被动功能锻炼。

1.3评价指标

术前分别对两组患者进行数字疼痛分级法（NRS）评分及患指关节总主动活动度（TAM）的测定。分别记录两组患者术前、术中、术后1～7 d、术后1个月的掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）、远侧指间关节（DIP）主动屈曲角度。总主动活动度（TAM）分为优，患指功能正常；良，TAM大于健侧的75%；中，TAM为健侧的50%～75%；TAM为健侧的50%以下为差[3]。数字疼痛分级法（numerical rating scale， NRS）是将疼痛程度用0～10这11个数字表示。0表示无痛，10表示最痛。被测者根据个人疼痛感受在其中一个数字记号。0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛[4]。

1.4 统计学方法

所有统计数据均采用SPSS12.0统计学软件分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组指关节总主动活动度（TAM）比较

见表1。（1）A、B两组患者术前及术中患指关节TAM无明显统计学差异；（2）术后1 d～1周A组给药前、给药后与B组的患指关节TAM有明显差异，并且A组给药后TAM优良率明显增大（P<0.05）。（3）术后1 d、2 d、3 d、1周、1个月A、B两组患指关节TAM差异性越来越小。

2.2 两组患者疼痛程度比较

术前、术后1～3 d、术后1周、术后1个月A、B两组屈肌腱粘连患者数字疼痛分级法（NRS）评分的比较见表2。（1）术前A、B两组患者NRS评分无明显统计学差异（P>0.05）。（2）术后1 d～1周A组给药前、A组给药后与B组的NRS评分有明显差异，并且A组给药后患者疼痛明显改善。（3）术后1 d、2 d、3 d、1周、1个月A、B两组NRS评分差异性越来越小。

3 讨论

目前应用于肌腱粘连防治的方法较多，肌腱粘连松解手术是解决肌腱粘连问题有效的措施之一。由于肌腱粘连松解术后需行功能锻炼并观察手指活动情况。但功能锻炼时的剧烈疼痛严重影响了功能锻炼的效果，因此术后镇痛对于患者功能锻炼及伤肢功能恢复具有重要的影响。连续臂丛阻滞应用于术后镇痛国内已有较多报道。

应用连续臂丛阻滞术后镇痛对于肌腱粘连松解术后的患者功能锻炼有无帮助，目前还未见相关报道。连续臂丛神经阻滞的路径有肌间沟阻滞、腋路正中、桡、尺神经阻滞、肌间沟联合腋路阻滞等。余海等[5]比较了肌间沟联合腋路阻滞与单纯肌间沟阻滞的麻醉效果，发现在联合阻滞后15 min感觉+运动合计总分明显低于单纯肌间沟阻滞，阻滞时间提前，麻醉效果提高。但是腋路置管时活动较多留置导管易移位，而肌间沟臂丛阻滞效果好，副作用小，置管后患者舒适度高，固定方便，多作为首选。目前臂丛神经阻滞中注射方式可分为单靶点、双靶点、多靶点注射。虽然学者们对其进行广泛研究，但是仍存在争议。Tran等[6]研究比较超声定位锁骨下臂丛阻滞采用单点注射和多点注射，认为单点注射的方法与两点或三点注射方法具相似的阻滞效果。其中双靶点注射起效较快，进针通道较少，易于操作。据蒋克泉[7]报道，经肌间沟连续臂丛阻滞用于术中麻醉及术后镇痛观察与效果评定，95%病例数达优良镇痛效果，而不良反应发生率为零。宋琼[8]和蔡萍等[9]对比连续肌间沟臂丛神经阻滞镇痛与静脉自控镇痛，发现连续肌间沟臂丛神经阻滞镇痛具有效果良好，不良反应少等优点。有研究发现肌间沟臂丛持续置管阻滞麻醉可以实现感觉运动分离，既取得镇痛效果又不影响肢体肌力，因此患者既可以参与到手术过程中帮助术者判断肌腱松解情况[10-15]，又可以用于术后功能锻炼时镇痛。因此本课题设计选择肌间沟双靶点阻滞。对于在肌腱粘连等手外科疾患的术后镇痛应用中局麻药物的选择尤为重要。罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药物，其化学结构与布比卡因、甲哌卡因相似，仅不同于氮己环的侧链被丙基所取代[11]。罗哌卡因与多数酰胺类局部麻醉药不同，它不是左消旋混合物而是单一对应结构体，为纯S型，其药理学特点可产生高度的感觉运动阻滞分离并有血管收缩作用[12]。罗哌卡因对于运动神经的阻滞取决于剂量及浓度，而高浓度时其对于心脏及中枢神经系统毒性也较大，因此罗哌卡因浓度的选择非常重要。姚长智[4]发现0.128%～0.138%罗哌卡因20 mL的镇痛效果好，运动阻滞发生率低（11%）。惠勇等[13]研究120例手外伤患者应用臂丛置管镇痛，分别用 0.25%（A组）、0.3%（B组）、0.375%（C组）罗哌卡因麻醉，发现0.3%（B组）麻醉效果较佳。因此，本课题应用0.3%罗哌卡因作为肌间沟臂丛置管的麻醉药物。本研究中还存在一些不足：（1）患者不配合医师的指导进行正确的功能锻炼，可能会影响研究结果。（2）本研究中选取40例屈肌腱损伤的患者的损伤程度、粘连程度、行松解手术时手术切口及松解程度都有差异，因此变异度较大。（3）本研究中发现部分患者肌间沟留置导管难以固定，偏移原位置，留置导管脱出2 cm左右，导致给药后镇痛效果不明显，无法达到理想功能锻炼。（4）研究者进行测量可能存在误差的因素，可能会影响研究结果。

本课题研究了应用肌间沟臂丛置管镇痛辅助肌腱粘连松解术后功能锻炼的临床效果。发现患者应用肌间沟臂丛置管镇痛后可明显减轻功能锻炼效果时的疼痛感，促进患者手部功能的恢复，减少肌腱再粘连的发生率。表明应用肌间沟臂丛置管镇痛辅助肌腱粘连松解术后功能锻炼是一种安全有效的方法，为其在临床的推广应用提供了理论依据。

[参考文献]

[1] Koob TJ，Summers AP. Tendon-bridging the gap[J]. Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol，2002，133（4）：905-909.

[2] Jaibaji M. Advances in the biology of zone Ⅱ flexor tendon healin-gand adhesion fotmation[J]. Ann Plast Surg，2000，45（1）：83-92.

[3] 金勉，徐旭仲，王建光. 神经刺激器引导下的肌间沟臂丛神经阻滞[J]. 温州医学院学报，2005，6（3）：21.

[4] 姚长智. 屈肌腱松解术后功能锻炼患者罗哌卡因或布比卡因臂丛阻滞的最低镇痛浓度[J]. 中华麻醉学杂志，2005，25（6）：422.

[5] 余海，鲍磊，胡锦涛，等. 超声引导下肌间沟联合腋路正中、桡、尺神经阻滞与单纯肌间沟阻滞的效果比较[J]. 华中科技大学学报，2012，42（1）：111-113.

[6] De Tran QH，Bertini P，Zaouter C，et al. A prospective，randomized comparison between single-and double-injection ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block[J]. Reg Anesth Pain Med，2010，35（1）：16-21.

[7] 蒋克泉. 经肌间沟连续臂丛阻滞用于术中麻醉及术后镇痛[J]. 中国疼痛医学杂志，2000，4（4）：245.

[8] 宋琼，杨凤兵. 连续臂丛神经阻滞用于上肢手术后镇痛的临床观察[J]. 中外医疗杂志，2010，23（13）：61.

[9] 蔡萍，叶振海，马惠珍. 连续臂丛神经阻滞在上肢术后镇痛中的应用[J]. 临床麻醉学杂志，2010，26（3）：262.

[10] 姜柳东. 罗哌卡因持续臂丛阻滞在上肢术后镇痛的应用[J]. 黑龙江医学，2008，7（5）：519.

[11] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2003：632.

[12] Lacassie HJ，Columb MO，Laeassie HP，et al. The relative motor blocking potencies of epidural bupivacaine and ropivacaine in labor[J]. Anesth Analg，2002，95（1）：204-208.

[13] 惠勇，郭增林，任彩琴. 不同浓度罗哌卡因用于臂丛阻滞的临床研究[J]. 临床和实验医学杂志，2009，8（10）：55-56.

[14] Willson JL，Brown DL，Wong GY，et al. Infraclavicular brachial plexus block：Parasagittal anatomy important to the coracoid technique[J]. Anesth Analg，1998，87（4）：870-873.

[15] Brain M，Timothy E，Morey F，et al. Continuous infraclavicular perineural infusion with clonidine and ropivacaine compared with ropivacaine alone：A randomized，double-b1inded，controlled study[J]. Anesth Analg，2003， 11（97）：706-712.

（收稿日期：2015-11-04）