开展医院病案管理质量评价工作的实践效果和体会

韩　燕　江苏省海安县人民医院信息科　226600

开展医院病案管理质量评价工作的实践效果和体会

韩燕江苏省海安县人民医院信息科226600

摘要目的：分析开展医院病案管理质量评价工作的实践效果和体会。方法：回顾性分析2013-2014年度实施病案管理质量评价工作前、后医院病案的各项质量指标，对比病案质评效果，总结工作体会。 结果：将病案管理质量评价工作实施前、后的质评甲级率、归档及时率、丢失率、差错率、满意度评分等数据进行比较，P<0.05，差异具有统计学意义。 结论：在医院中开展病案管理质量评价工作，能够进一步提升病案工作效率，减少差错，缓解医患矛盾，促进医院医疗质量可持续发展。

关键词病案管理质量评价效果

医务人员在医疗活动中对患者病情发展情况、诊断以及治疗情况都将记录在病案中，因此病案属于临床医疗、科研教学等各方面的重要资料之一，它可直接反映出患者的疾病发展情况，也是处理和判决医疗纠纷的法律武器[1]。病案除了能够直观、真实地反映出患者病情之外，还能够直接反映出该医院的医疗质量水平以及管理水平[2]。随着医院的发展和医疗模式的转变，对病案质量的控制和管理也提出了更高的要求。现对我院开展的医院病案管理质量评价工作进行分析讨论，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料我院是一家三级乙等大型综合性医院，是南通大学的教学医院，全年的存档病历超过40 000份，再加上医学影像检查胶片和病理切片等，病案信息的数量相当大。为了加强病案的管理质量，提高病案利用率，促进医院医疗质量可持续发展，构建和谐的医患关系，我院于2013-2014年度开展了医院病案管理质量评价工作。并将评价工作实施前的2011-2012年度作为参照对比，每年随机抽取583份归档病历作为研究对象，重点从病案的质评甲级率、归档及时率、丢失率、差错率、满意度评分等方面进行对比分析研究。

1.2方法

1.2.1建立病案质评组织。医院在病案管理委员会的基础上，成立了病案管理质量评价工作领导小组，由分管业务的副院长担任组长，临床各科室的主任为成员。在院内完善病案质量管理体系，实行三级分级管理，保证病案质量管理职责明确、层次清楚。各行政科室和各病区分别建立病案质评小组，由科室和病区负责人担任组长，由具有高级职称和少数中级职称的技术人员担任成员。参照《江苏省病历书写规范》和《医疗机构病历管理规定》等，结合本院的实际情况，制定出一套详细的病案质量管理方案、控制标准和考核制度。对临床各科室相关的专业技术人员进行培训，重点内容为病案的规范书写、归档的及时性、日常管理要求、借阅制度执行等。

1.2.2做好病案管理日常工作。根据《病案书写规范》严把质量关，将质量控制重点放在病案内容上，主要包括病史的描述和采集，对患者进行系统、全面的体格检查，如实记录检查结果、治疗方法和治疗效果等。尤其重视诊断依据和诊断的准确性，对患者疾病、手术名称的正确命名。提升对病案的监管力度，各病区每周对相关核心制度进行检查，特别是知情同意书、术前讨论、危重症患者抢救和手术记录、死亡病例讨论等。做好病案形成中的质量控制，同时进行讲评和讨论，保证病案能够真实、客观、准确地反映出诊疗活动情况。病案归档前，质控员要根据《病历书写规范》相关内容对病案进行有目的、有重点地检查，确保病案书写格式、内容、制度以及治疗的终末性质控。一旦发现缺陷及时进行修改，减少出现修改病案时间滞后等情况。

1.2.3实现病案自动化管理。加大资金投入，改善病历档案的基础设施建设，提高病案保护设备和技术现代化的配备；将病案引进计算机信息管理系统，设计完善的应用软件和网络等现代化办公设备，实行病案管理的自动化和现代化。加强病案管理队伍的建设，提高病案管理人员的自身素质和技术水平。

1.2.4提高专业素质，实现规范管理。引进专业的病案管理专业人才，对现有的病案管理工作人员进行培训，并纳入医院的人才培养计划，不断提高其专业知识和业务素质，适应新形势下病案管理工作的需要。进一步规范病案的借阅和复印管理制度，为患者及其家属提供必要的、优质的服务，严格执行相关管理规定，简化患方复印病案的流程，有效控制病案复印的过程，努力构建和谐的医患关系。严格执行病案借阅制度，完善病案借阅手续，确保病案及时无损归还。

1.2.5做好病案点评工作。为了能够进一步提升病案管理质量，需要对病案质量进行点评，不断总结经验和持续性改进。医院质评小组每个季度末随机抽取一定数量的归档病案，按照相关要求和既定的方案，进行质量点评。将点评结果在适当范围内公开讨论，要求医护全员集体参与，重点讲评当季末病案取得的业绩以及检查环节中出现的问题，对所有的缺陷和弊端进行总结分析和归纳反馈。及时发现可能影响病案质量管理的因素，并将改进的措施落实到位，将病案质量考核结果纳入到管理考核中，奖优惩劣，同时与薪资、晋升晋级和争先评优等挂钩。每个季度进行一次讲评活动，提升全院医护人员对病案管理的重视，将病案管理质量评价工作贯穿于医院医疗活动中，从而保证病案质量得到控制。

2结果

将病案管理质量评价工作实施前、后的病案质评甲级率、归档及时率、丢失率、差错率、满意度评分等数据进行比较，P<0.05，差异具有统计学意义。见表1。

表1　实施前、后各项指标比较〔n(%)〕

3讨论

病案是患者治疗、护理、诊断过程中，通过文字的方式表达并记录，属现代医学中的法定文件，有极高的医用价值，同时病案也是医疗纠纷处理、取证的一个原始证明[3]。病案信息的作用以及社会价值建立在质量的高低上，在对患者病案进行书写的过程中，其科学性、真实性以及标准化都将对病案质量的好坏产生直接影响。随着病案管理质量评价工作的不断开展，所有的医务人员和病案管理人员都对病案质量管理有了更深的认识，从日常工作中做起，养成了良好的书写习惯，重视病案管理，不断提升病案的质量管理，进而产生良好的社会效益。如今早已步入信息社会，病案管理者们必须不断更新自己的相关业务知识，提升服务水平，保证质量评价工作能够向高层次发展，从而使得病案能被更加广泛的使用[4]。

总而言之，经过病案管理质量评价工作实施后，医院病案的归档及时率进一步提高，甲级率显著提升，同时病案的丢失率和差错率明显下降，医院工作人员和患者对病案管理的满意度逐渐提高，使医院的医疗质量得到持续性改进，构建了医患和谐，减少了医患矛盾，是一种可行的病案管理方法。

参考文献

[1]张永文,努尔古.病案质量管理在医疗纠纷中的影响〔J〕.中国病案,2012,13(3)：145-148.

[2]李宝珍.病案质量管理在医疗质量持续改进中的作用〔J〕.中国医院管理,2007,27(6)：132-133.

[3]林福兰.PDCA循环法在病案质量管理中的应用〔J〕.中国病案,2010,11(8)：123-125.

[4]杨杰,杨社.浅议我院病案质量管理〔J〕.中国现代医学杂志,2005,15(11)：121-123.

(编辑杨子)

收稿日期2015-06-29

中图分类号：R197.323

文献标识码：C

文章编号：1001-7585(2015)23-3307-02