经鼻同步间歇指令通气联合枸橼酸咖啡因治疗早产儿呼吸暂停的临床研究

文　波　王淑莲　廖　奇　邓永红

湖南省娄底市中心医院新生儿科　417100

论著

经鼻同步间歇指令通气联合枸橼酸咖啡因治疗早产儿呼吸暂停的临床研究

文波王淑莲廖奇邓永红

湖南省娄底市中心医院新生儿科417100

摘要目的：分析经鼻同步间歇指令通气(nSIMV)联合枸橼酸咖啡因治疗早产儿原发性呼吸暂停(AOP)的临床疗效。方法：将本院NICU住院的呼吸暂停早产儿52例随机分为nSIMV组和经鼻持续气道正压通气(nCPAP)组，每组26例。比较两组治疗后血气分析结果、呼吸暂停次数、呼吸机通气时间、住院天数、需上有创呼吸机例数等。结果：nSIMV组治疗后呼吸暂停次数及呼吸机通气时间均小于nCPAP组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗4h后nSIMV组pH值、PaO2高于nCPAP组，差异有统计学意义(P<0.05)；PaCO2低于nCPAP组，差异有统计学意义(P<0.05)；住院天数两组无统计学差异(P>0.05)。两组疗效比较，nSIMV组显效人数高于nCPAP组，需有创通气人数低于nCPAP组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：经鼻同步间歇指令通气联合枸橼酸咖啡因能更有效缓解早产儿呼吸暂停，改善通气功能。

关键词呼吸暂停经鼻同步间歇指令通气经鼻持续气道正压通气枸橼酸咖啡因早产儿

Clinical Observation of Nasal Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation Combined with Caffeine Citrate Therapy for Apnea of Prematurity

WEN Bo,WANG Shulian,LIAO Qi,etal.DepartmentofNeonatal,CentralHospitalofLoudiCity,Hu’nanProvince417100

ABSTRACT Objective:To evaluate the efficacy of nasal synchronized intermittent positive pressure ventilation(nSIMV)combined with caffeine citrate in preterm infants with primary apnea of premature (AOP).Methods:The premature infants with AOP were randomly divided into nSIMV group and nCPAP group in NICU (n=26 each).The blood gas analysis, the number of apnea,the duration of ventilation,the number of days of hospitalization, the number of cases of invasive ventilator were compared between the two groups.Results:After treatment, the number of AOP and the time of using ventilator in the nSIMV group were less than that in the nCPAP group, the difference was statistically significant (P<0.05).The blood gas results (pH，PO2，PCO2) in the nSIMV group were better than those in the nCPAP group 4 hours after ventilation.There were no significant differences in the total length of stay between two groups (P>0.05)．The efficacy of the two groups were compared, the number of nSIMV group was significantly higher than that in group nCPAP, the proportion of invasive ventilator in the nCPAP group was higher than that in the nSIMV group(P<0.05)．Conclusion:The nasal synchronized intermittent positive pressure ventilation combined with Caffeine Citrate is more effective in respiratory support in preterm infants with AOP and improve ventilation function.

KEY WORDS Apnea，Nasal intermittent positive pressure ventilation，Nasal continuous positive airway pressure ventilation，Caffeine citrate，Preterm infant

呼吸暂停是早产儿最常见的临床症状，其中以原发性呼吸暂停(Primary apnea of prematurity，AOP)最常见，与早产儿脑干呼吸中枢发育不成熟相关，胎龄越小，出生体重越低，发生率越高。有报道称，7%的早产儿呼吸暂停发生在胎龄34~36周，50%早产儿呼吸暂停发生在胎龄30~32周，而胎龄26~30周的早产儿，呼吸暂停发病率为92%，出生体重<1.0kg的早产儿 AOP发病率为86%[1]。AOP可以导致呼吸衰竭、肺出血、颅内出血、脑出血、缺血缺氧性脑损伤、多器官功能衰竭，甚至猝死。因此积极防治早产儿呼吸暂停有重要的临床意义。AOP患儿有很大一部分需要药物或者机械通气支持治疗，胎龄越小，需机械通气的比例越高，其中经鼻持续气道正压通气(nCPAP)在治疗AOP方面已广泛应用于临床，并获得了一定的治疗效果[2]。而经鼻同步间歇指令通气(nSIMV)近年来开始广泛应用于临床，如新生儿呼吸窘迫综合征，但在早产儿呼吸暂停中应用尚不多见，基于此，本文探讨了nSIMV联合枸橼酸咖啡因在胎龄<34周AOP中的应用，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料2013年3月-2015年5月在本院NICU住院的患儿52例为研究对象。用查随机数字表的方法将其随机分成两组，每组26例，其中nSIMV组男15例，女11例；胎龄(30.42±2.14)周；体重(1.57±0.32)kg；起病日龄(2.65±1.38)d。nCPAP组男17例，女9例；胎龄(30.07±2.23)周；体重(1.63±0.37)kg；起病日龄(2.38±1.02)d。两组患儿性别、胎龄、起病日龄均无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2纳入标准(1)胎龄<34周，出生体重<2 500g。(2)所有的新生儿都符合AOP的诊断标准: 呼吸停止时间>20s，伴心率减慢<100次/min或出现青紫、血氧饱和度降低和肌张力降低[3]。(3)达到应用无创通气的指征[4]:①早产儿出现频繁、间歇性呼吸暂停，经常规给氧及应用氨茶碱治疗后仍无缓解；②呼吸暂停的同时伴有呼吸困难，如气促、呻吟、三凹征等，或呼吸浅慢；③二氧化碳分压>8.65kPa，伴持续性酸中毒；④近期拔除气管插管者出现反复呼吸暂停发作。存在以上情况呼吸暂停的患儿均予无创呼吸支持。(4)家长或其监护人签署知情同意书。

1.3排除标准(1)其他因素引起的继发性呼吸暂停，这些因素包括: 各种原因引起的缺氧，各种肺部疾病，各种感染，代谢紊乱(如低血糖、电解质紊乱、酸中毒等)，中枢神经系统疾病，反射性呼吸暂停(插胃管、吸痰等)，环境温度过高或过低，母亲分娩时应用麻醉或镇静剂；(2)通过药物治疗，呼吸暂停缓解，不需要呼吸机辅助治疗；(3)因各种原因未能完成治疗者。

1.4治疗方法nSIMV组采用nSIMV 模式联合枸橼酸咖啡因治疗AOP，nCPAP组采用nCPAP 模式联合枸橼酸咖啡因治疗AOP。参照实用新生儿科治疗方案，两组患儿均根据情况给予置暖箱保温、心电监护、经皮血氧饱和度检测，适时予以肠内及肠道外营养、抗生素防治感染、维持内环境稳定等治疗。两组患儿均予以枸橼酸咖啡因治疗，用法为首剂20mg/kg，24h后给予维持量5mg/(kg·d)，每天静脉注射1次，持续应用至临床症状缓解。nSIMV组呼吸机为德国Stephan Sophie呼吸机，采用双鼻塞方式，选择SIMV模式。呼吸机初始调节参数：PIP为0.59~1.37kPa，PEEP为0.39~0.59kPa，根据经皮血氧饱和度调节吸入氧浓度(维持在90%～95%)，范围为0.21～0.45，呼吸机频率(RR)15～55次/min。nCPAP 组同样采用双鼻塞方式，使用nCPAP装置为嘉美科仪(北京)医疗设备有限公司所生产小儿CPAP 呼吸机，CPAP初始调节参数为PEEP 0.39~0.59kPa，氧浓度根据经皮血氧饱和度进行调节，范围为0.21～0.45。

1.5观察指标观察两组患儿呼吸暂停次数、心率下降次数；记录治疗前及治疗后4h血气分析结果以及无创呼吸机通气时间；统计住院天数及治疗失败后需行有创通气患儿例数，同时观察相关不良反应。

1.6疗效判断标准显效：治疗7d内呼吸暂停基本消失，肺部症状缓解，可以撤离nSIMV或nCPAP，改为空氧混合器给氧或停氧；好转:治疗持续7d以上，无明显呼吸暂停发作，肺部症状缓解，并且可以撤离呼吸机，改空氧混合器给氧或停氧；失败:任何时候需要改为气管插管行有创机械通气。

2结果

2.1两组患儿呼吸暂停次数、呼吸机通气时间及住院天数比较nSIMV组治疗后呼吸暂停次数及呼吸机通气时间均小于nCPAP组，差异有统计学意义(P<0.05)。住院天数较nCPAP组缩短，差异无统计学意义。见表1。

表1　两组患儿呼吸暂停次数、无创呼吸机通气时间及

注：与nCPAP组比较，aZ=-0.550,bt=-2.066,P<0.05；cZ=-0.586,P>0.05。

2.2两组治疗前、后血气分析比较两组治疗前pH值、PaO2及PaCO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后nSIMV组血气分析pH值、PaO2高于nCPAP组，差异有统计学意义(P<0.05)；PaCO2低于nCPAP组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两组患儿治疗前、后血气分析pH值、PaO2及PaCO2比较

注：1mmHg=0.133kPa。

2.3两组临床疗效比较nSIMV组显效人数高于nCPAP组，失败(需改有创通气)人数低于nCPAP组，差异有统计学意义(P<0.05)，nSIMV组疗效优于nCPAP组。见表3。

表3　两组临床疗效比较

注:两组临床疗效比较，经Wilcoxon检验，与nCPAP组比较，Z=-2.109，P<0.05。

3讨论

近年来，早产儿的发病率在我国逐年增加，呼吸暂停是新生儿重症监护病房(NICU)最常见的症状，可分为原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停，发病率与胎龄、出生体重、日龄等有关。AOP是脑干呼吸中枢不成熟所致，与早产儿脑干发育不成熟相关的除了呼吸中枢还有听觉中枢，如听觉诱发反应的脑干传导时间与AOP的发作有密切关系，另外还需考虑引起AOP的遗传和环境因素。反复呼吸暂停可对早产儿日后神经系统发育造成一定的影响[6]。因此，对早产儿呼吸暂停进行积极的防治具有重要的临床意义。甲基黄嘌呤类药物是目前治疗AOP的主要药物，属于非选择性腺苷受体拮抗剂，能封闭腺苷受体，而腺苷对呼吸中枢存在抑制作用，故这类药物可以刺激呼吸中枢相关的神经元，从而提高每分钟通气量，增加化学感受器对CO2的敏感性，提高心输出量，最终起到改善氧合的作用。甲基黄嘌呤类药物主要包括咖啡因及茶碱，与茶碱相比，咖啡因的不良反应更少，安全范围更广。国外曾有文献报道，咖啡因能改善患儿远期预后，如降低支气管肺发育不良(BPD)的发生，能减少患儿认知发育障碍及脑瘫的发生[7]。最近，徐景武等报道发现枸橼酸咖啡因组喂养不耐受、腹胀、BPD及加快心率的发生率均低于氨茶碱组[8]。故本文选择在需要无创通气的患儿中联合咖啡因治疗早产儿呼吸暂停。在过去数十年中,nCPAP一直是针对早产儿呼吸暂停最常用的呼吸支持模式，能够提供稳定的气道压,减少气道阻力，使气道保持一定程度的扩张状态，提高血氧饱和度，最终改善肺功能。但在临床中，仍有一部分患儿的呼吸暂停未能得到缓解，甚至需要气管插管及机械通气，从而增加了各种并发症的机会。这使得临床医师转而寻求其他更加有效的无创通气模式,如经鼻间歇正压通气，这是一种通过鼻罩或者鼻塞的方式给予的间歇正压通气模式,其名称包括nSIMV、sNIPPV，国外曾有文献报道sNIPPV可能在一定程度上能改善AOP[9]，但国内相关文献报道不多。nSIMV 模式具有nCPAP模式和SIMV模式两者的优点，当患儿自主呼吸活跃时，可触发呼吸机给予同步间歇正压呼吸支持，在重度呼吸暂停仍然可以通过设置呼吸频率提供正压通气，从而提供相对稳定的PEEP及PIP，防止肺泡萎陷，扩张小气道，减少呼吸作功[10]，因此nSIMV是相对更理想的非侵入性的呼吸支持模式。故本课题选择经鼻同步间歇指令通气联合咖啡因治疗AOP，并与nCPAP进行对比。本研究结果表明nSIMV是一种更有效的呼吸支持模式，与咖啡因联用，能在一定程度上减少早产儿呼吸暂停发作，其疗效优于nCPAP组；同时降低AOP患儿行机械通气的比例；本文将血气分析中动脉氧分压和二氧化碳分压的变化作为另一个重要观察指标,是因为这两个指标与呼吸衰竭的判断相关,有着重要的临床意义，一方面,动脉血氧分压不仅反映氧气在血液中的含量,也反映人体氧合情况,可用于判断机体是否缺氧及缺氧程度。另一方面,二氧化碳分压能在一定程度上反映肺的通气功能,同时是评估呼吸性酸碱紊乱的重要指标。本文两组患儿治疗后血气分析比较，nSIMV组能更好地提高氧分压，同时降低二氧化碳分压，从而改善患儿的通气功能。两组患儿在住院时间方面无统计学差异，考虑两组患儿均以早产儿为主，除了呼吸支持，同时需要较长时间营养支持，故最终未能缩短住院时间。

综合以上，nSIMV联合枸橼酸咖啡因治疗早产儿呼吸暂停在临床中是有效的，nSIMV的应用减少了患儿呼吸暂停发作，改善患儿的通气功能，降低了行有创通气的比例，也最大限度避免频繁呼吸暂停所致的神经系统损伤，最终改善了预后结局。

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(编辑羽飞)

收稿日期2015-08-04

中图分类号：R722.6

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)23-3186-03