经胸膈肌折叠术治疗成人膈膨升的远期疗效分析

王顺华　韩洪利　徐医军　张　逊

1　天津医科大学研究生院，天津市　300070；　2　天津市第三中心医院胸外科；

3　天津市胸科医院胸外科;　4　天津中医药大学第二附属医院外科

论著

经胸膈肌折叠术治疗成人膈膨升的远期疗效分析

王顺华1，4韩洪利2徐医军3张逊3

1天津医科大学研究生院，天津市300070；2天津市第三中心医院胸外科；

3天津市胸科医院胸外科;4天津中医药大学第二附属医院外科

摘要目的：本研究旨在明确经胸膈肌折叠术对成年人膈膨升的远期疗效和价值。方法：选取2003-2011年天津市胸科医院行经胸膈肌折叠术治疗的15例成年膈膨升患者，对比分析手术前及术后3年患者肺功能检查结果，测定患者潮气量(VC)及第1秒用力呼吸容积(FEV1)，同时对比胸片明确术后3年变化。结果：术后3年全组患者各项检查指标明显改善(P<0.05)。结论：经胸膈肌折叠术治疗膈膨升疗效确切，手术可以明显改善患者的远期生活质量。

关键词膈肌折叠术膈膨升肺功能

Long-term Results of Diaphragmatic Plication in Adults Diaphragm Eventration

WANG Shunhua*,HAN Hongli,XU Yijun,etal.*GraduateSchoolofTianjinMedicalUniversity,TianjinCity300070

ABSTRACT Objective:In this study we aimed to evaluate the long-term efficacy and value of diaphragmatic plication for adult diaphragmatic eventration.Methods:Files of 15 patients who had undergone diaphragm plication between 2003 and 2011 in Tianjin Chest Hospital were reevaluated with chest radiography, pulmonary function tests at three years after diaphragmatic plication，and comparative analysis the result of preoperative and postoperative.Results:All files’result were significantly improved at three years after surgery.Conclusion:Diaphragmatic plication for unilateral diaphragm eventration is an effective treatment and improves quality of life in long-term period.

KEY WORDS Diaphragmatic Plication,Phragmatic Eventration, Pulmonary Function Tests

膈肌膨出症(简称膈膨升)是指在膈肌完整没有缺损的情况下出现的位置异常升高的病理改变。膈膨升的定义有狭义及广义两个范畴，狭义指由于胚胎期横膈内肌肉组织发育异常引起膈肌先天性缺陷导致膈肌膨出，也称为先天性膈膨升，多见于少儿。广义的概念常指膈肌纤维发育不良、萎缩而异常的抬高，包括不明原因不明部位的膈神经损伤造成的膈肌抬高，也称为后天性(获得性)膈膨升，成人的膈膨升多为后天性膈膨升。对于成人膈膨升的治疗，常规治疗方法是经胸膈肌折叠术。本文回顾性分析2003-2011年天津市胸科医院手术治疗的15例成年人膈肌膨升症患者资料，对比分析手术前及术后3年患者肺功能情况，同时对比胸片变化，研究膈肌折叠术对于成年人单侧膈肌膨升症的长期治疗效果，尤其是评测肺功能的改善情况。

1资料与方法

1.1一般资料选取2003-2011年天津市胸科医院行经胸膈肌折叠术治疗的15例成年膈膨升患者，均为单侧膈膨升，其中术后2年因肺感染呼吸衰竭患者死亡1例。该组患者中男9例，女6例；年龄34～69岁，平均年龄52.3岁；左侧13例，右侧2例；既往慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者1例；病史6～72个月，均伴有临床症状，病因考虑为特发性(2例)、胸部外伤(6例)、肺癌(1例)、病毒感染(1例)、胸腔手术(5例)。该组患者伴不同程度胸闷、气短、憋气等呼吸困难症状者11例，胃肠道症状者2例(腹胀伴恶心干呕1例、伴反酸嗳气1例)，胸痛者1例，伴有心悸、心律失常表现者1例。

1.2X-ray检查胸片显示患侧膈肌位置明显抬高，达主动脉弓水平，纵隔健侧移位，肺容积减少。见图1。全组患者术前胸部透视可见患侧膈肌位置升高，膈肌矛盾运动,以吸气为主。

图1　术前左侧膈肌明显抬高，纵隔右侧移位

1.3肺功能检查手术前和术后3年对全组患者进行肺功能检查，测定患者潮气量(VC)及第1秒用力呼吸容积(FEV1)。

1.4手术方法全麻后单肺通气，经第7肋间后外侧切口开胸手术行膈肌折叠术。术中可见膈肌松弛、菲薄，如蝉翼状。不切开膈肌，使用不可吸收缝线间断褥式缝合膈肌，根据膈肌松弛情况决定缝合针数直到膈肌张力适度为止。再在膈肌上覆盖涤纶补片间断缝合加固。常规加固食管裂孔，置胸管引流。

2结果

该组患者(包括伴有慢性阻塞性肺疾病患者)术后呼吸困难症状均有不同程度的改善，排除死亡患者其余14例术后3年复查胸片可见膈肌位置恢复正常。见图2。2例有消化道症状及1例胸痛患者症状消失。1例有心悸表现患者明显减轻。术后至出院时间为9~20d，平均时间16.4d。术后1例患者并发纵隔气肿，无腹部脏器损伤、肺部感染等手术并发症，无手术死亡病例。手术后3年排除COPD患者14例复查肺功能测定VC、FEV1分别为(3.42±0.76)L和(2.41±0.71)L，与手术前的(2.81±0.68)L和(1.96±0.63)L比较，明显改善(t=2.89,P<0.05和t=2.93，P<0.05)。

图2　术后膈肌位置恢复正常

3讨论

膈膨升是胸外科的罕见疾病，1774年Petit首次描述，1829年Beclard定名。国外报道发病率<0.05%[1]，男女发病率相当，成人胸部X线片检查其发病率约1/10 000，左侧发生率明显高于右侧，左∶右约为9∶1。

膈膨升根据病因分类可分为先天性膈膨升和获得性膈膨升。成年人多以获得性膈膨升居多，常见原因包括特发性因素、肿瘤侵犯膈神经、胸部创伤及心外科手术等引起膈神经麻痹或瘫痪[2，3]，其中非膈神经麻痹或瘫痪导致的成人膈膨升约占37%，导致膈神经麻痹或瘫痪的原因主要为胸腺瘤、肺癌、心外科手术、纵隔生殖细胞肿瘤[4]。近年国外也有COPD合并左下叶肺大泡引起左侧膈膨升的报道[5]。

膈膨升患者主要症状为呼吸困难。成人正常呼吸状态下，依靠膈肌的运动使胸廓扩张保证肺的通气功能及灌注。膈膨升患者膈肌的正常运动减弱或消失，甚至出现反常运动会导致通气功能障碍、肺容积降低、肺灌注不足，患者出现气促、憋气、活动后胸闷等以呼吸困难为主的呼吸系统症状。严重者因低氧血症过度换气导致呼吸性碱中毒，并出现端坐呼吸。有些患者(尤其是左侧膈膨升者)由于膈肌的抬升，导致一些非特异性消化道症状出现，如腹胀、上腹痛、恶心、呕吐、呃逆、便秘、食欲减退、消化不良等[3]。

由于患者多数缺乏明显临床症状，膈膨升除了呼吸消化系统症状外主要依靠影像学手段明确诊断。胸部透视检查可以直观、准确的动态观察膈肌的运动度，患侧膈肌可出现矛盾运动。常规立位X线胸片是诊断膈膨升的常规检查，X线胸片上可见到患侧膈肌抬高。胸腹部CT检查用于怀疑胸腔内存在潜在的占位性病变或考虑膈下占位性病变的膈膨升患者。肺功能检查能够提供患者通气及换气功能的客观依据，可用以评估膈膨升对患者呼吸功能的影响程度[6，7]。膈膨升患者膈肌及胸壁顺应性明显下降多伴有通气功能受限，因此肺功能检查也可用于膈膨升者有效评估患者肺通气功能。

手术治疗膈膨升最早始于1923年,手术方式包括经胸和经腹膈肌折叠术、电视胸腔镜下膈肌折叠术。本组患者采用的经胸膈肌折叠术是治疗膈膨升的经典术式，手术可以明显改善膈肌功能纠正呼吸困难等症状。因此，对于有症状的膈膨升患者建议早期手术治疗。对于心外科手术后膈神经麻痹或瘫痪引起的成年膈膨升患者，由于膈神经麻痹多可在术后1年自愈，故应观察1~2年后再决定是否手术治疗[8，9]。

经胸膈肌折叠术术后能够明显改善患者症状提高患者膈肌功能[10],但手术的远期效果尤其是术后肺功能及症状的改善仍有争议。有研究显示术后远期肺功能无明显改善[11]，也有不同的研究表明手术效果明显[12，13]。本研究显示，经胸膈肌折叠术治疗成人膈膨升效果确切，术后3年胸片膈肌位置恢复正常，患者症状改善，术后3年肺功能较术前改善明显，随访至今未见复发病例。该组患者无术后死亡病例，无严重手术并发症。

综上所述，笔者认为经胸膈肌折叠术是根治性治疗成人膈膨升有效的方法，对于膈肌膨升明显并伴有呼吸困难或者其他症状的患者均建议积极外科手术，经胸膈肌折叠术是治疗膈肌膨升症疗效确切的治疗方式，远期观察表明术后可以明显改善患者的生活质量。

参考文献

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[12]Celik S,Celik M,Aydemir B,etal.Long-term results of diaphragmatic plication in adults with unilateral diaphragm paralysis〔J〕.Cardiothorac Surg,2010,5:111.

[13]Versteegh MI,Braun J,Voigt PG,etal.Diaphragm Plication in adult patients with diaphragm paralysis lead to long-term improvement of pulmonary function and level of dyspnea〔J〕. Eur J Cardiothorac Surg, 2007,32(3):449-456.

(本文通讯作者：张逊)

(编辑羽飞)

收稿日期2015-07-16

中图分类号：R655.6

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)23-3176-03