电视胸腔镜联合肋骨接骨板治疗多发性肋骨骨折合并血胸36例

刘福升 徐建华 宫理达 陈 震

(北京老年医院胸外科，北京 100095)



·临床研究·

电视胸腔镜联合肋骨接骨板治疗多发性肋骨骨折合并血胸36例

刘福升*徐建华 宫理达 陈 震

(北京老年医院胸外科，北京 100095)

目的 探讨电视胸腔镜联合肋骨接骨板治疗多发性肋骨骨折合并血胸的疗效。 方法 2011年1月～2014年5月收治36例多发性肋骨骨折，合并血胸12例，血气胸24例，行电视胸腔镜探查、止血、清除胸腔内血凝块、修补肺损伤，定位肋骨骨折部位，切开复位，并采用肋骨接骨板行肋骨内固定术。 结果 胸壁畸形均矫正。随访3～12个月，平均8个月，胸部X线片显示肋骨接骨板无松动、断裂，无明显并发症发生，均临床治愈。 结论 应用胸腔镜联合肋骨接骨板治疗多发性肋骨骨折合并血胸，具有创伤小、操作简便、固定可靠、组织相容性好等优点，且有利于促进骨折愈合和呼吸功能改善，是治疗多发性肋骨骨折合并血胸有效的方法。

电视胸腔镜； 多发性肋骨骨折； 肋骨接骨板

多根多段肋骨骨折可形成胸壁软化，引起反常呼吸运动，严重影响呼吸功能[1]，传统的治疗方法包括局部加压包扎、肋骨牵引、呼吸机内固定等。随着内固定材料的发展，采用内固定手术治疗已成为发展趋势。2011年1月～2014年5月，我院收治36例多发性肋骨骨折合并血胸，应用电视胸腔镜联合肋骨接骨板内固定治疗，获得了满意的效果，现总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男31例，女5例。年龄22～58岁，平均40岁。高空坠落伤25例，车祸伤9例，滑倒2例。受伤至手术时间1～6 d，平均3 d。均有胸痛，深呼吸、咳嗽或转动体位时疼痛加剧，胸闷或伴有气短。查体：受伤局部均有肿胀及皮下淤血，有明显压痛点，可扪及骨折断端或摩擦感；胸廓挤压试验阳性(用手前后挤压胸壁，骨折处剧痛)；10例多根多段骨折局部胸壁塌陷及反常呼吸运动；均有伤侧呼吸音明显减低。36例均行胸部X线片、CT和肋骨三维重建检查，确定损伤情况及肋骨骨折部位。肋骨骨折3～10根，平均5根，10例多段骨折2～3根。合并血胸12例，血气胸24例。行闭式引流26例。合并膈肌破裂6例，颅脑损伤4例，腹腔脏器损伤2例(肝、脾破裂各1例)，骨盆骨折2例，锁骨骨折3例，四肢骨折6例，肩胛骨骨折3例。

病例选择标准[2,3]：①骨折端移位明显的多段骨折；②胸廓塌陷畸形明显，胸壁软化不稳定，发生反常呼吸、连枷胸；③胸壁有顽固性疼痛伴呼吸困难，且有血气胸的多根多段肋骨骨折；④合并胸内脏器损伤需要开胸探查止血时附带行肋骨固定；⑤肋骨多段骨折，患者年轻，对美观要求较高且强烈要求手术者。

1.2 方法

气管内插管静脉复合全身麻醉。侧卧位。患侧腋中线第7或第8肋间小切口约1.5 cm，放置胸腔镜，探查胸腔内情况，清除积血及血凝块，寻找出血的部位，检查肺损伤的程度，必要时行肺修补术或应用直线切割缝合器楔形切除损伤的肺组织，对于膈肌及胸壁出血，采用电凝及缝扎止血。在胸腔内进一步观察肋骨骨折的位置、数目，选择手术切口。采取斜行或纵行切口重点固定法，即只固定主要的支撑肋骨，而对其上下两端1～2根移位不明显的断裂肋骨不予固定。根据骨折的部位切开胸壁各层，暴露需固定肋骨的断端，将其两端骨膜分别剥离约2～3 cm，解剖复位，尽量避免破坏胸膜。根据肋骨骨折斜行长度，选择相应型号的肋骨接骨板。采用常州华森医疗器械有限公司生产纯钛肋骨接骨板YLG02型[国食药监械(准)字2011第3460344号(更)]。骨折斜行长度长者应用55 mm×19 mm，短者应用45 mm×19 mm。将肋骨接骨板弯曲成肋骨走行的方向，压入骨折断端，应用接骨板钳将4对爪钳夹，使爪脚内收而抱紧肋骨，完成骨折固定，观察骨折固定满意，无松动。将原分离的骨膜对合缝合，以促进骨折愈合。在内固定肋骨表面与肌层之间放置引流管，接负压引流袋，以防渗液积于胸壁造成感染，不利于骨折愈合。原胸腔镜入口放置闭式引流管，接负压引流瓶。

2 结果

手术均顺利完成，术中见肺裂伤出血24例，膈肌破裂出血6例，肋骨断端及肋间出血6例。在胸腔镜辅助下应用直线切割缝合器行肺楔形切除11例，其余均应用丝线缝扎。肋骨固定2～6根，平均4根，其中9根用2个接骨板。引流管术后3～7天拔出，平均4天。术后胸痛缓解，原有胸壁畸形矫正，无肺部感染和肺不张。随访3～12个月，平均8个月，胸部X线片示肋骨接骨板无松动、移位、断裂(图1)，无明显并发症发生，均临床治愈。

图1 患者男，36岁，右侧多根多段肋骨骨折。术前胸部CT肋骨重建(A)提示右侧6、7、8、9肋骨骨折，第8肋骨两处骨折(箭头所指)。第7肋骨一处内固定，第8肋骨两处内固定，1周后胸片(B)提示均固定良好，肋膈角稍钝。3个月后体位轻度右旋前胸片(C)，提示肋骨接骨板内固定良好，无移位，肋膈角锐利Figure 1 A 36-year-old male patient with multiple fractures in his right ribs. Preoperative CT rib reconstruction (A) indicated that there were fractures on his right 6th, 7th, 8th, and 9th ribs, and the 8th rib had 2 fractures (as the arrow pointed to). The 7th rib was given an internal fixation, and the 8th rib was given 2 internal fixations. The chest radiography (B) revealed that all the ribs were well fixed after a week, and the costophrenic angle was slightly obtuse. The front chest radiography under position slightly turned right after 3 months (C) suggested that the internal rib plate was well fixed without shift, and the costophrenic angle was sharp.

3 讨论

肋骨骨折常见的致伤原因有直接暴力伤、高处坠落伤、道路交通伤等。如救治不及时或处理措施不当，极易造成严重后果[4]。本组高空坠落伤25例，车祸伤9例，滑倒摔伤2例。多根多段肋骨骨折常造成连枷胸、反常呼吸，发生低氧血症，甚至呼吸衰竭。以往多采用叠瓦状宽胶布固定、胸带固定，加压包扎，牵引及口服止痛药物等治疗，治疗时间长，吸气痛明显，卧床时间长，肺部感染、肺不张发生率较高，严重者需纤维支气管镜吸痰或气管切开术，有的可合并失血性休克、张力性气胸等严重并发症。骨折愈合后也容易造成胸廓塌陷、畸形，影响美观，肺功能不同程度下降，影响生活及工作。近年来，很多学者提出对肋骨骨折早期行内固定手术[5]，使骨折断端复位固定，术后呼吸痛很快好转，咳嗽有力，排痰有效，肺部感染、肺不张的发生率明显下降。内固定的断端也不会再有刺破肋间血管及肺组织的危险。本组术后第2天创伤引起的疼痛及深呼吸、咳嗽痛均明显好转，可以早期下床活动，以利排痰，防止肺部感染及肺不张的发生。骆峰等[4]报道胸腔镜下纯钛肋骨爪形接骨板治疗多发性肋骨骨折19例，均临床愈合，与我院应用纯钛肋骨接骨板治疗的结果相同，说明这种内固定方法可靠有效。

目前认为肋骨骨折行内固定的适应证是[5]：①合并胸内损伤有剖胸探查指征者，在处理胸内损伤同时固定肋骨；②多根多段肋骨骨折，骨折端移位特别明显或造成浮动胸壁，反常呼吸明显；③肋骨骨折致胸廓畸形，虽然无反常呼吸，但骨折端直接刺激或骨折压迫肋间神经造成严重而顽固性胸痛；④机械通气治疗效果差或脱机困难；⑤多根肋骨骨折的年轻患者，对美观要求较高，且强烈要求手术者。

随着电视胸腔镜技术及内固定材料的发展，应用内固定器械行内固定治疗多发性肋骨骨折已成为临床发展的趋势，并且越来越倾向于简单及微创化[6]。通过对肋骨骨折的固定，有效恢复胸廓的完整性，改善肺通气，同时起到美观、整形作用。行内固定手术时可以去除骨折端软组织，有利于骨折愈合[7]，从而缩短住院时间。纯钛肋骨爪形接骨板的优点[4]：采用纯钛制作，质地有韧性，可塑性良好，强度大，不易断裂，胸部CT、MRI检查无影响，组织兼容性好，如无不适无须再次手术取出。关胸前应用胸腔镜检查骨折处胸膜有无活动性出血，膨肺观察肺复张情况，减少术后出血等并发症的发生。手术过程中并非所有骨折断端均需手术固定，高位肋骨骨折因位置较高、肩胛骨内侧肋骨骨折端因肩胛骨遮挡可不予以固定。太靠近脊柱旁的肋骨骨折，因近脊柱端距离短，无法游离足够长度，故不能用肋骨接骨板固定。选择合理的手术时机，本组均在1周内手术，一般不建议受伤超过2周[8]，因骨折处纤维瘢痕形成，增加手术难度，且术后肺部感染、肺不张等并发症发生率也会明显升高。

我们认为应用电视胸腔镜联合纯钛肋骨接骨板治疗多发性肋骨骨折合并血胸，具有创伤小、操作简便、固定可靠、组织相容性好等优点，有利于促进骨折愈合和呼吸功能改善，内固定后肋骨接近正常，而且愈合后胸廓不留畸形，是治疗多发性肋骨骨折合并血胸较有效的方法，值得推广应用。

1 李 简，侯生才，龚 民，等.胸外科诊疗常规(2012年版).北京：中国医药科技出版社，2012.2-3.

2 韦春晖，谭勇明，邓 滨，等.应用可吸收肋骨固定钉治疗多根多段肋骨骨折20例报告.中国微创外科杂志，2010，10(6):551-553.

3 徐 靖，许国安，方向明，等.微创肋骨内固定术治疗多发肋骨骨折.中国微创外科杂志，2012，12(1):64-66.

4 骆 峰，季 惠.胸腔镜下纯钛肋骨爪形接骨板治疗多发性肋骨骨折19例临床分析.吉林医学，2011，32(16):3283-3284.

5 陈 文，杨正府.早期内固定治疗多发性肋骨骨折40例.创伤外科杂志，2011，13(4):356.

6 吴伟敏，张剑平，姜敏炎，等．肋骨爪形钢板内固定治疗外伤性浮动胸壁．中华胸心血管外科杂志，2005，21(1)：23.

7 郑晓宇，叶 宁，邬少君，等.形状记忆环抱接骨板治疗多发性肋骨骨折.实用骨科杂志，2013，19(5)：456-457.

8 张晓飞，黄 健，任守阳.单操作孔胸腔镜辅助下行肋骨环抱器内固定术治疗多发性肋骨骨折.四川医学，2013，34(9)：1291-1292.

(修回日期：2015-01-13)

(责任编辑：王惠群)

VATS Combined with Rib Plates for Multiple Rib Fractures and Hemothorax: a Report of 36 Cases

LiuFusheng,XuJianhua,GongLida,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,BeijingGeriatricHospital,Beijing100095,China

LiuFusheng,E-mail:liufusheng6178@sohu.com

Objective To investigate the curative effect of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) combined with rib plates in the treatment of multiple rib fractures and hemothorax. Methods A total of 36 patients with multiple rib fractures was treated from January 2011 to May 2014. Among them, 12 patients had hemothorax, and 24 had pneumohemothorax. Under the VATS exploration, hemostasis was performed, intrathoracic blood clots were removed, lung damage was repaired, and the fracture site was positioned and was given open reduction. Internal fixation of ribs with rib plates was carried out. Results The original chest wall deformities were corrected after internal fixation. All the 36 cases were followed up for 3-12 months (mean, 8 months). Chest X-ray examinations showed no loosening or breaking. No significant complications occurred. All patients were clinically cured.Conclusions VATS combined with rib plates in the treatment of multiple rib fractures and hemothorax has advantages of less trauma, simple performance, reliable fixation, and good tissue compatibility. This method promotes the healing of fractures and the improvement of respiratory functions, being an effective therapy for multiple rib fractures and hemothorax.

VATS; Multiple rib fractures; Rib plate

R683.1

A

1009-6604(2015)04-0336-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.014

2014-09-04)

*通讯作者，E-mail：liufusheng6178@sohu.com