机器人辅助腹腔镜盆腔廓清术的初步经验——附1例报告

李立安 张唯一 马 鑫 贾宝庆 刘洪一 付晓宇 高珍珍 潘东兰 孟元光

(解放军总医院妇产科，北京 100853)



·新技术·新方法·

机器人辅助腹腔镜盆腔廓清术的初步经验
——附1例报告

李立安 张唯一 马 鑫①贾宝庆②刘洪一 付晓宇 高珍珍 潘东兰 孟元光*

(解放军总医院妇产科，北京 100853)

本文报道1例54岁宫颈癌复发患者使用达芬奇机器人手术系统(da Vinci S)施行盆腔廓清术的初步经验。初次治疗行放疗外照射，随后行腹腔镜广泛全子宫切除+双侧附件切除联合盆腔淋巴结清扫术。术后6个月经阴道超声检查和盆腔CT检查均提示宫颈残端上方可见直径约2.8 cm包块，与膀胱后壁及直肠右前壁分界不清。使用达芬奇机器人手术系统共4臂进行手术，切除宫颈残端病灶及部分致密粘连的膀胱壁和病变肠管，并行耻骨联合上膀胱造瘘和结肠腹壁造瘘。手术时间480 min(自建立气腹至手术结束)，出血量1200 ml。术后一般状况良好，术后第29天出院。术后病理：中分化鳞状细胞癌。术后3、6个月随访恢复好，未诉不适。我们认为达芬奇机器人系统辅助腹腔镜盆腔廓清术治疗难治性、复发性妇科肿瘤较传统手术具有操作精细灵活、创伤小、切除彻底的优势。

机器人手术； 盆腔廓清术； 宫颈癌

自2006年Sert等[1]报道第1例机器人辅助腹腔镜广泛子宫切除术治疗宫颈癌后，机器人技术迅速在妇科恶性肿瘤手术中推广。与传统腹腔镜相比，机器人辅助腹腔镜技术具有三维操作视野、灵活的器械腕关节，术者舒适度亦提升，更适用于复杂手术和长时间手术。盆腔廓清术常用于妇科恶性肿瘤复发，具有涉及范围广、难度高、手术时间长的特点。传统的盆腔廓清术经腹完成，将机器人技术应用于盆腔廓清术中，是对拓展二者适应证范围的有益尝试。现将我院2014年9月使用达芬奇机器人手术系统行盆腔廓清术治疗宫颈癌采用综合治疗后未控1例，报道如下。

1 临床资料

患者女，54岁，2013年7月因宫颈鳞癌接受放疗外照射11次。2014年2月12日在全麻下行腹腔镜下广泛全子宫双附件切除术联合盆腔淋巴结清扫术，术后病理示：宫颈中分化鳞状细胞癌，部分癌细胞退变，癌组织侵及宫颈深肌层，未侵及子宫内膜，阴道壁断端及左右宫旁均未见癌，淋巴结均未见转移癌。免疫组化染色提示：HER-1(3+)，HER-2(2+)，p53(+40%)，Ki-67(+>75%)，VEGF(+)，p16(+)。2014年3月20日～5月3日于外院行放疗外照射治疗17次。2014年8月29日复查，超声检查提示阴道残端上方可见一低回声结节，大小约2.4 cm×2.8 cm×2.6 cm，与膀胱后壁分界不清，彩色Doppler超声血流显像(color Doppler flow imaging, CDFI)示其内可见血流信号；TCT检查提示高度上皮内病变，考虑宫颈癌复发可能。2014年9月15日住院治疗。妇科检查：阴道残端愈合好，残端右侧后方结节状增厚，触痛，有出血；三合诊：直肠黏膜软，右侧增厚。复查盆腔CT：子宫切除术后改变，阴道软组织密度影，不除外肿瘤复发。膀胱镜检查：膀胱颈及三角区多发滤泡样新生物。

术前准备及麻醉：按盆腔廓清术行术前准备，气管插管全麻，膀胱截石位，头低脚高30°。气腹压力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

达芬奇机器人手术系统安装：采用由手术车、设备影像车以及医生控制台三部分组成的da Vinci S 4臂机器人手术系统，器械护士以无菌保护套保护位于手术车的4机器臂及显示器后备至床旁。置入举宫杯后，结合术前CT检查，脐上5 cm处置入trocar建立气腹后，置入镜头并固定于镜头臂，在腹腔镜监视下置入3个trocar后，分别将相应器械置入trocar位置，固定于操作臂1、2、3，手术医师通过医生控制台操作各机械臂。

手术操作：术中见部分回肠与右侧盆壁形成致密粘连，分离粘连后可见盆腔空虚，阴道残端可见一大小约4 cm×3 cm质硬肿物，边界不清，侵及直肠前壁，同时其与膀胱后壁及输尿管致密粘连，但肿瘤未侵及膀胱及输尿管肌层。分离膀胱后壁与直肠前壁间粘连，游离直肠前壁。提起乙状结肠，拉向右侧，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠的腹膜反折处打开后腹膜，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹(图1)，游离左侧输尿管。同法处理乙状结肠右侧。暴露肠系膜下动脉，分离出直肠上动脉，自其根部结扎夹闭合后凝断。提起直肠上段和乙状结肠，在距离直肠前壁肿瘤边缘2 cm以下部位，闭合器闭合直肠远端，近端游离备行腹壁造瘘。分离膀胱后壁与阴道残端粘连(图2)，游离膀胱后壁，于输尿管入膀胱处分离其与周围组织粘连(图3)，完整游离双侧输尿管。自膀胱顶端打开膀胱腹膜，并向下游离，暴露膀胱颈，自耻骨后壁将其凝断游离，膀胱颈留置导尿管待耻骨联合上造瘘引出(图4)。阴道残端肿物侵及部分阴道壁及尿道，距阴道残端肿物边缘1 cm处完整切除，转阴式手术。暴露阴道残端，取出切除肿瘤组织后，探查阴道长约2 cm，触及部分保留尿道质软，检查无渗血后1-0可吸收线连续缝合腹膜及阴道壁。盐水冲洗盆腔创面，检查无渗血后1-0可吸收线连续缝合腹膜及阴道壁。耻骨联合上横行切口长约1 cm切口，将膀胱颈留置导尿管自此造瘘口引出，并接尿袋。左侧腹壁纵行切开长约4 cm造瘘口，将游离直肠断端自此造瘘口引出，切除直肠及长约5 cm结肠后造瘘。盆腔放置引流管1根，自右侧腹壁引出并接引流袋。缝合腹部切口，护创贴外敷各切口。

手术时间480 min(自建立气腹至手术结束)，出血量1200 ml，血压140/70 mm Hg。术中及术后患者血压及血糖未见明显波动。切除标本：部分结肠及直肠一段，长约25 cm，直肠末端可及质硬肿瘤组织，大小约3 cm×2 cm，阴道残端肿瘤组织一堆，大小约4 cm×3 cm。病理结果：阴道残端鳞状上皮黏膜下中分化鳞状细胞癌浸润，见脉管内癌栓；部分结肠+直肠肠壁浆膜面至肌层内见中分化鳞状细胞癌浸润，侵至黏膜下层，见脉管内癌栓；肠周淋巴结未见转移癌(0/4)。术后第3天排气，第29天出院，一般情况好，体温正常，膀胱造瘘及肠管造瘘口引流通畅，未诉其他不适。术后3、6个月随访恢复好，未诉不适。

图1 游离直肠旁间隙 图2 分离直肠膀胱间肿瘤组织 图3 切除膀胱后壁受侵部分图4 部分膀胱切除术后

2 讨论

29%～38%的宫颈癌患者在治疗后复发或未控，复发或未控宫颈癌的5年生存率为3.2%～13%，75%以上的宫颈癌复发出现在初次治疗后2年内[2～4]，早期发现对预后非常重要。宫颈癌的预后与临床分期、病理类型等密切相关，有淋巴结转移者预后差。本例在第1次手术后6个月时复发，初次手术术后病理提示：中分化鳞状细胞癌，癌组织侵及宫颈深肌层，未见宫旁组织浸润及淋巴结转移。术前放疗外照射11次，术后放疗外照射17次，可见，放疗不敏感。因患者有原发性高血压、糖尿病等基础疾病，前次盆腔手术史及外放射治疗史，且手术涉及脏器较多难度较大需要多学科协作，因此，手术方式的选择及术中操作及配合成为手术成功的关键。达芬奇机器人系统利用几个穿刺孔即可完成手术，避免传统手术切口不愈合的问题，14倍以上的放大倍数使解剖更精细，操作较传统腹腔镜更加灵活，出血更少。

复发及难治性宫颈癌患者的处理和预后取决于病变程度、初次治疗的方式以及复发病灶的形式和特点。放疗后的宫颈局部复发和孤立的主动脉旁淋巴结转移一般预后较好。对于放疗或手术联合放疗后盆腔局部复发而无远处转移的中心型复发患者，通常进行盆腔廓清术[5]。盆腔廓清术是根治性手术，包块盆腔脏器的整块切除以及术后脏器功能的外科重建。妇科盆腔廓清术包括3个层次的切除：前盆切除、中盆切除和后盆切除，也可以视术中情况行全盆脏器切除，常用于妇科恶性肿瘤盆腔局部复发的手术治疗，手术范围大，涉及多个脏器，术后并发症多[6]。虽然腹腔镜技术已经广泛应用于宫颈癌根治术和子宫内膜癌分期手术，但盆腔廓清术仍是腹腔镜手术的禁区。

机器人辅助腹腔镜手术是基于传统腹腔镜技术的发展，拥有3D视野、内腕系统以及震颤过滤系统，可以在更加立体精细的视野中连续完成灵活程度超过人手的复杂精密操作，同时减少粗糙操作造成的损伤；通过其系统软件预设及记忆功能，可以实现准确返回上次操作区域及预防误伤；机器人辅助腹腔镜手术系统能够完整地继承腹腔镜手术的优点，减少手术对于肿瘤的刺激，可以尽早结扎切断肿瘤的滋养血管，降低手术中并发症的发生[7]，同时操作更加安全、稳定。机器人辅助腹腔镜下盆腔廓清术国外已有尝试[8～10]，但国内尚无报道。本例经根治性子宫切除后因存在病理高危因素追加根治性放疗，放疗后半年内盆腔内复发，术前讨论认为行开放手术存在切口不愈合的可能性大，综合我院使用机器人辅助腹腔镜系统的应用经验，经多学科讨论，决定应用机器人辅助腹腔镜技术完成该手术。

由于复发肿瘤位置较低，位于盆腔底部阴道残端上方，操作空间狭小；盆腔手术及放疗史，解剖结构的暴露与组织分离较为困难；组织脏器物理特性改变，术中操作容易造成脏器损[11]。本例手术联合妇产科、普通外科、泌尿外科、麻醉科等多学科协作完成。术中充分发挥了达芬奇机器人系统3D高清视野和灵活的内腕系统的功能，顺利完成结直肠、膀胱、尿道及阴道壁的游离，肿瘤及肠管、阴道壁、尿道整块切除，以及膀胱耻骨上造瘘、乙状结肠腹壁造瘘的操作。手术是放化疗后中心型复发宫颈癌的主要治疗手段，放化疗后的复发性宫颈癌再进行放化疗效果差，手术的意义在于彻底切除病灶。传统开放手术进行盆腔廓清术切口大，盆腔深处操作困难，易发生损伤。机器人辅助腹腔镜手术系统克服传统手术的局限性，以高清视野和灵活内腕系统为盆腔廓清术提供了新的入路。本例亦是目前国内首例成功施行的机器人辅助腹腔镜盆腔廓清术。我们体会达芬奇机器人系统辅助腹腔镜盆腔廓清术对难治性、复发性妇科肿瘤较传统的腹腔镜手术和开腹手术具有操作精细灵活、创伤小、切除彻底的优势，越复杂的手术，机器人辅助系统越能体现出优势。

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5 彭 萍,向 阳.复发及难治性宫颈癌的诊断和治疗.国外医学·妇产科学分册,2006,33(4):250-252.

6 Petruzziello A, Kondo W, Hatschback SB, et al. Surgical results of pelvic exenteration in the treatment of gynecologic cancer. World J Surg Oncol,2014,8(12):279.

7 刘 钦,邓侠兴,沈柏用等. 机器人辅助腹腔镜腹膜后肿瘤切除术的初步经验——附1例报告.中国微创外科杂志,2013,13(10):929-931.

8 Lavazzo C, Gkegkes ID. Robotic technology for pelvic exenteration in cases of cervical cancer. Int J Gynaecol Obstet, 2014,125(1):15-17.

9 Jauffret C, Lambaudie E, Bannier M, et al. Robot-assisted laparoscopy in the management of recurrent pelvic cancer. Gynecol Obstet Fertil,2011,39(12):674-680.

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11 Ang C, Bryant A, Barton DP, et al. Exenterative surgery for recurrent gynaecological malignancies. Cochrane Database Syst Rev,2014,4(2):CD010449.

(修回日期：2015-03-10)

(责任编辑：李贺琼)

Initial Experience of Robot-assisted Laparoscopic Pelvic Exenteration: a Case Report

LiLi’an*,ZhangWeiyi*,MaXin,etal.

*DepartmentofObstetricsandGynecology,GeneralHospitalofPLA,Beijing100853,China

MengYuanguang,E-mail:meng6512@vip.sina.com

Robotic surgery; Pelvic exenteration; Cervical cancer

R737.33

B

1009-6604(2015)04-0347-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.018

2015-02-03)

*通讯作者，E-mail：meng6512@vip.sina.com

① 泌尿外科

② 肿瘤外科

【Summary】 The aim of the study was to report the initial clinical experience on application of the da Vinci Surgical System to perform a pelvic exenteration. The patient was a 54-year-old female presented with recurrent cervical cancer, who was previously treated with external-beam radiotherapy followed by laparoscopic radical hysterectomy, bilateral adnexectomy, and pelvic lymphadenectomy. Pelvic transvaginal ultrasonography and computed tomography revealed a mass measuring 2.8 cm in diameter which was located at the top of the vaginal stump. There was no clear limit among the mass, bladder, and the front and right side of the rectum. The tumor was excised via a four-port, robot-assisted laparoscopic approach. Dissection of the tumor, adherent bladder wall, and rectum lesion away from the unaffected pelvic organs was accomplished. Pubic symphysis cystostomy and abdominal colostomy were then conducted. The operation time (from the establishment of pneumoperitoneum to end of surgery) was 480 min, and the blood loss was 1200 ml. There were no complications and the patient was discharged in a good condition on the 29th postoperative day. Pathological analysis of the tumor specimen demonstrated a moderately differentiated squamous cell carcinoma. Postoperative follow-up at 3 and 6 months found uneventful recovery. Thus, the da Vinci robot-assisted laparoscopic pelvic exenteration in the treatment of recurrent gynecological oncology has advantages of subtle performance, less invasion, and radical resection, superior to traditional laparoscopic surgical excision.