两孔腹腔镜下经皮褥式缝合膈肌缺损治疗儿童先天性胸骨后疝1例

张友波 朱洪凯 唐艳红 郑志刚 徐晓明 潘东山

(黑龙江省牡丹江市妇女儿童医院小儿外科，牡丹江 157000)



·技术改进·

两孔腹腔镜下经皮褥式缝合膈肌缺损治疗儿童先天性胸骨后疝1例

张友波*朱洪凯 唐艳红 郑志刚 徐晓明 潘东山

(黑龙江省牡丹江市妇女儿童医院小儿外科，牡丹江 157000)

先天性胸骨后疝(Morgagni hernia)是膈肌胸骨部和肋骨部融合障碍形成缺损所引发的一种特殊类型的膈疝，发生率低。既往报道腹腔镜治疗胸骨后疝的技术多为三孔法腹腔内缝合修复膈肌缺损，操作较为复杂。2012年10月，我们采用两孔腹腔镜经皮褥式缝合膈肌缺损治疗先天性胸骨后疝1例，操作简单，效果良好，报道如下。

1 临床资料

患儿女，4岁。因咳嗽1周就诊，胸片检查发现右侧膈肌抬高，经胸部CT及上消化道钡餐造影检查证实为胸骨后疝，大小近胸廓横径1/2，大量肠管疝入胸腔(图1)。查体：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。腹部平坦柔软，无压痛，肠鸣音正常。择期行腹腔镜胸骨后疝修补术。术前留置胃管、尿管，并灌肠排空远端结肠。取平卧位，气管插管全身麻醉，于脐部开放式置入第一个5 mm trocar，建立气腹，压力10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脐右侧腹直肌外缘处放置另一5 mm trocar。腹腔镜探查见部分小肠、回盲部、升结肠及大网膜自胸骨后膈肌缺损处疝入胸腔。复位疝入胸骨后的腹腔脏器，见胸骨后两侧膈肌均有缺损，右侧横径约5 cm，前后径约3 cm；左侧横径约3 cm，前后径约2 cm，两缺损于剑突后相延续(图2)。以前端带有针孔的缝针带2-0不可吸收性缝合线，于肋缘下经皮穿刺腹壁进入腹腔，用弯钳钳夹疝囊底部牵向腹腔，缝合疝囊底部及膈肌缺损后缘，退回缝针，将缝线中段留置腹腔内，两线尾留于腹腔外。再以此针带另一2-0丝线，经同一穿刺点刺入腹腔，腹腔内距前一穿刺点横行约5 mm，同样缝合疝囊底及膈肌缺损后缘，利用前一丝线，将后一丝线套出腹腔外，完成一次水平褥式缝合。沿肋弓及剑突下，共缝合5针。缝合完毕，收紧缝线，分别体外打结于皮下，完成膈肌缺损修复(图3～5)。手术时间30 min。术后12小时进食，术后3日复查胸部X线片，见膈肌形态影像正常(图6)。随诊1年，患儿恢复良好，无不适。胸廓、腹壁外观无异常，胸片检查无复发，无遗留疝囊引发的并发症。

2 讨论

先天性胸骨后疝是由于横膈胸骨后部与第7肋软骨融合缺损，也是腹壁上动静脉通过横膈Larrey间隙的发育缺陷[1]，是一种罕见膈疝，发生率不足膈肌缺损疾病的2%[2]，可以发生在左右任何一侧，因左侧心脏和心包遮挡，故右侧多发，偶尔双侧Morgagni疝在中线汇合，构成一个巨大的前膈缺损。典型的Morgagni疝有疝囊。虽然这种缺损发生于胚胎期，但通常在年长儿或成年人始出现症状而被发现。患儿常以呼吸道或消化道症状就诊，胸部X线及消化道造影可明确诊断，可合并肠旋转不良等畸形。Morgagni疝存在嵌顿或绞窄的危险，故发现后应予及时治疗。手术修复膈肌缺损是唯一的治疗方法，既往多采用经胸或开腹修补，近来采用腹腔镜手术的报道增多，多采用三孔法，回纳疝内容物并切除疝囊，将膈肌缝合到肋缘水平的腹直肌后鞘和前腹壁。腹腔内缝合打结修复膈肌缺损，操作繁杂，且因膈肌缺损部位接近前腹壁，腹腔内显露及操作也较困难。膈肌缺损处往往发育不良，特别是前缘缺乏坚韧的筋膜组织，缝合后存在局部撕裂，引起复发的风险[3]。有报道采用补片修复，补片属于异物，存在引发感染的风险。对于是否切除疝囊目前存在争议，切除与否均有报道。切除疝囊增加了操作，且存在损伤心包、胸膜及膈神经的风险，同时切除疝囊

图1 上消化道造影显示肠管疝入胸腔 图2 探查见大量肠管疝入胸腔图3、4、5 缝合关闭疝口 图6 术后3日胸片显示膈肌形态正常

使腹腔内CO2气体能够进入胸腔，造成人为气胸，加重了对呼吸循环的影响。Morgagni疝的膈肌缺损前缘紧贴前腹壁，根据这一解剖特点，可采用经皮缝合修复的方法。两孔腹腔镜经皮褥式缝合，减少一个穿刺孔，减少了创伤。此手术腹腔内操作钳的作用只是复位疝入脏器及辅助缝合，一把操作钳完全可以顺利完成，不影响手术操作。本术式采用体外缝合，操作简单，手术时间短，对胸腹腔干扰小。不切除疝囊，简化了操作，减轻了损伤，降低了因切除疝囊引发副损伤的风险。Taha等[4]报道不切除疝囊手术是安全的。不切除疝囊可避免气体进入胸腔，减轻了气腹压力对心肺的影响。折叠缝合疝囊，消除了疝囊死腔，避免因遗留疝囊引起并发症。

1 江泽熙，胡廷泽.小儿胸部外科学.武汉：湖北科技出版社，2007.252-253.

2 吴晔明，译.小儿外科学.北京：北京大学医学出版社，2008.946.

3 朱琳琳，吕志葆，陈 功，等.腹腔镜下U型缝合膈肌缺损治疗儿童先天性胸骨后疝.临床小儿外科杂志，2010，9(3)：189-191.

4 Taha A，Radi E，Djamal O.Laparoscopic repair of Morgagni diaphragmatic hernia in infants and children: do we need to resect the hernia sac? Ann Pediatr Surg,2012,8(1):1-4.

(修回日期：2014-11-07)

(责任编辑：王惠群)

R726.1

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1009-6604(2015)04-0358-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.022

2014-07-16)

*通讯作者，E-mail：zybmdj@163.com