覆膜支架腔内成形治疗平肾主髂动脉闭塞1例报告*

谷涌泉 郭建明 郭连瑞 佟 铸 高喜翔 张 建 汪忠镐

(首都医科大学宣武医院 首都医科大学血管外科学系，北京 100053)



·新技术·新方法·

覆膜支架腔内成形治疗平肾主髂动脉闭塞1例报告*

谷涌泉*郭建明 郭连瑞 佟 铸 高喜翔 张 建 汪忠镐

(首都医科大学宣武医院 首都医科大学血管外科学系，北京 100053)

平肾主髂动脉闭塞的传统治疗是开腹行主-髂/股动脉旁路移植。然而，对于年老体弱患者开腹手术的风险极高，腔内成形作为微创技术具有手术风险低，术后恢复快的特点。2014年4月我们对1例平肾主髂动脉闭塞采用腔内覆膜支架，取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

患者男，75岁。2014年4月6日入院。主诉：双下肢间歇性跛行4个月，左侧严重，跛行距离10 m，无静息痛，不伴头晕、黑矇、上肢无力。查体：双下肢动脉搏动弱，术前ABI左侧0.31，右侧0.44。腹部CTA显示平肾主髂动脉闭塞(图1)。血小板计数141×109/L，纤维蛋白原3.17 g/L，肌酐70 μmol/L，总胆固醇4.75 mmol/L，甘油三酯1.59 mmol/L。原发性高血压史15年，心肌梗死史、脑梗死史20年。吸烟20年，戒烟10年。右侧白内障手术后10年。

经过术前充分准备，于2014年4月16日在全麻下行覆膜支架腔内成形术。术中先行左肱动脉穿刺，放置5F动脉鞘备用。行双股动脉切口，各放置5F动脉鞘备用。先从右股动脉向上导丝配合单弯导管，试图穿过闭塞段到达肾上腹主动脉，多次尝试均失败。左侧也是此结果(图2)。于是将左肱动脉动脉鞘更换成90 cm长鞘，然后从左肱动脉长鞘内送入导丝，单弯导管向下缓慢推送挤入闭塞部位，导丝能够缓慢到达右股动脉，从右股动脉鞘中穿出，如此导丝呈贯通状态。向外回撤左侧肱动脉长鞘至主动脉弓部，将右侧导丝从左肱动脉长鞘中退出，然后沿肱动脉长鞘再送入一导丝和单弯导管，长鞘送至平肾动脉水平，导丝和单弯导管向下缓慢通过闭塞病变部位到达左侧股动脉处并从左股动脉鞘中穿出，形成左股动脉和左肱动脉导丝的贯通状态。后撤左肱动脉长鞘至主动脉弓部，使左股动脉贯通，导丝从长鞘中退出。从上述双侧股动脉中一起送入直径为10 mm的球囊至肾动脉平面，向下进行同时扩张。扩张前先从左肱动脉长鞘中进入左肾动脉放置一球囊，在进行腹主动脉球囊扩张时先充盈肾动脉球囊，以避免肾动脉栓塞(图4)。然后向下逐步扩张腹主动脉下段和双侧髂动脉(图5)，完成后从双侧股动脉切开的切口向上同时植入平肾动脉直径10 mm，长度6 cm的覆膜支架(美国巴德公司)，然后再从双股动脉切口向双髂动脉分别植入直径8 mm，长度8 cm的覆膜支架，最后从左右股动脉鞘中送入并放置直径8 mm，长度6 cm的裸支架各1枚(美国Medtronic公司)。上述支架植入完毕造影显示支架形态和位置良好(图6)，关闭切口，患者生命体征平稳。ABI左侧1.10，右侧1.05。术后恢复良好出院。术后3个月复查CT显示位置和形态良好(图7)，术后跛行缓解。

2 讨论

按照泛大西洋学会联盟(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus, TASC) Ⅱ的治疗原则，对于主髂动脉D级病变，开腹旁路移植是首选方案[1]，国内外一些学者过去常采用主髂动脉旁路移植治疗此类病变[2～4]。随着腔内技术的发展和腔内治疗器材的不断完善，平肾主髂动脉闭塞腔内形成也是可以接受的措施之一，而且国内外已经有一些学者采用此项技术治疗平肾主髂动脉闭塞病变[5，7]。但是这些学者大多采用的是金属裸支架成形，少有覆膜支架成形[8]，而且更少使用双覆膜支架。由于此类患者大多是在动脉硬化狭窄基础上的血栓形成，使用金属裸支架经常会出现血栓被裸支架切割进入支架内，导致支架远端的栓塞，形成垃圾脚等严重后果。使用覆膜支架的作用之一在于隔绝血栓，使血栓无法介入支架内，同时将血栓和斑块一起挤压在覆膜支架与血管壁之间，既保证了血管的通畅，又预防了远端的栓塞或者垃圾脚的形成。由于没有合适的大口径覆膜支架，本例我们选择了左右双侧覆膜支架同时植入，这样既可以保证血栓不进入支架内，阻止远端栓塞，又可以避免一侧闭塞导致双下肢均缺血的目的。本例实践证明这是一种非常有用的方法。

图1 术前患者CTA(箭头示闭塞段) 图2 左右股动脉切口，从双侧动脉鞘中上行的导丝和导管均无法进入主动脉真腔中 图3 从左上肢穿入导丝分别贯通双侧股动脉真腔 图4 在平肾动脉以下进行球囊成形时，左肾动脉球囊充盈以保护肾动脉 图5 双球囊同时扩张髂动脉 图6 从肾动脉平面开始向下释放带膜支架 图7 支架完全释放后造影显示位置和形态良好，远端血流通畅 图8 术后3个月随访CTA显示支架的位置和形态良好

本例腔内成形的成功还有一个经验可以探讨，即在平肾位置进行球囊扩张时，要注意保护肾动脉以免出现肾动脉的栓塞。过去我们曾经遇到此类情况，在肾动脉内放置1枚支架才得以保持肾动脉的通畅。本例采用此项措施保护最低的左肾动脉，最后造影显示双肾动脉均显影良好。

1 Eugster T, Marti R, Gurke L. Ten years after arterial bypass surgery for claudication: venous bypass is the primary procedure for TASC C and D lesions. World J Surg,2011,35(10):2328-2331.

2 Sultan S, Hynes N. Five-year Irish trial of CLI patients with TASC Ⅱ type C/D lesions undergoing subintimal angioplasty or bypass surgery based on plaque echolucency.J Endovasc Ther,2009,16(3):270-283.

3 Indes JE, Pfaff MJ, Farrokhyar F, et al. Clinical outcomes of 5358 patients undergoing direct open bypass or endovascular treatment foraortoiliac occlusive disease: a systematic review and meta-analysis. J Endovasc Ther,2013,20(4):443-455.

4 Ballotta E, Lorenzetti R, Piatto G, et al. Reconstructive surgery for complex aortoiliac occlusive disease in young adults. J Vasc Surg, 2012,56(6):1606-1614.

5 Otahbachi M, Kumar A, Cevik C, et al. Successful endovascular stenting of total juxtarenal aortic occlusion performed through brachial and femoralaccess. J Card Surg,2009,24(3):315-316.

6 Bin Jabr A, Sonesson B, Lindblad B, et al. Chimney grafts preserve visceral flow and allow safe stenting of juxtarenal aortic occlusion. J Vasc Surg, 2013,57(2):399-405.

7 舒 畅，汪忠镐，李全明，等.复杂主动脉病变的腔内血管外科治疗.中国微创外科杂志,2007,7(7):598-600.

8 Ruggiero NJ 2nd, Jaff MR. The current management of aortic, common iliac, and external iliac artery disease: basic data underlying clinical decision making. Ann Vasc Surg,2011,25(7):990-1003.

(修回日期：2014-08-28)

(责任编辑：李贺琼)

北京市科技计划项目(斑块切除治疗糖尿病下肢动脉硬化闭塞症疗效的研究)；北京市科技计划项目(早期抗凝联合抗血小板预防股腘动脉TASCⅡC、D型病变支架术后再狭窄/闭塞的随机对照研究)

R654.3

B

1009-6604(2015)04-0350-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.019

2014-06-15)

*通讯作者，E-mail：15901598209@163.com