显微输精管交叉吻合术治疗复杂性梗阻性无精子症

洪 锴 赵连明 唐文豪 毛加明 刘德风 叶剑飞 刘余庆 姜 辉 乔 杰②③ 马潞林

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100191)



·临床论著·

显微输精管交叉吻合术治疗复杂性梗阻性无精子症

洪 锴 赵连明 唐文豪 毛加明①刘德风①叶剑飞 刘余庆 姜 辉**乔 杰①②③马潞林

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100191)

目的 探讨显微输精管交叉吻合术治疗复杂性梗阻性无精子症的临床疗效和安全性。 方法 2012年11月～2014年12月通过显微输精管交叉吻合术治疗9例复杂性梗阻性无精子症。 6例一侧由于疝手术损伤造成输精管缺损无法吻合，另一侧输精管近端通畅但附睾梗阻;3例一侧输精管进腹腔段梗阻，无法吻合，另一侧附睾梗阻，均进行显微输精管交叉吻合术：将一侧近端输精管通过阴囊中隔穿至另一侧阴囊，与另一侧远端输精管进行双层显微吻合。 结果 9例均复通成功，复通率100%。1例在术后5个月再次梗阻。9例术后随访3～26个月，平均13个月，5例配偶自然受孕，术后均无不适和其他并发症发生。 结论 显微输精管交叉吻合术治疗复杂性输精管梗阻安全、有效，使既往只能通过睾丸穿刺进行辅助生殖的患者有自然生育的机会。

输精管吻合； 梗阻性无精子症； 显微外科； 交叉吻合术

梗阻性无精子症(obstructive azoospermia, OA)绝大多数可以通过手术得到有效治疗，梗阻最常见的部位在输精管、附睾和射精管开口处[1]。随着显微外科技术的发展，通过男性生殖显微外科手术(显微输精管吻合术和显微输精管附睾吻合术)可以解决多数输精管和附睾梗阻的问题[2～4]。但是有些病例，我们称之为复杂性OA，如：双侧不同部位梗阻(一侧输精管梗阻而另一侧为附睾梗阻)、一侧输精管梗阻另一侧睾丸萎缩、输精管多节段梗阻等，无法通过常规的双侧输精管或附睾吻合进行治疗，而且往往在术前无法明确诊断，需要术中探查根据情况考虑选择显微输精管交叉吻合术[5]。由于这部分病例临床诊断的复杂性以及手术本身难度较大，在临床中往往被告知无法手术治疗而转到生殖中心通过睾丸或附睾穿刺提取精子，应用辅助生殖技术获得子代。实际上，这部分患者往往可以通过显微手术而获得自然受孕的机会。2012年11月～2014年12月我科行显微输精管交叉吻合术治疗9例复杂性OA，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，年龄22～64岁，平均31岁。均有2次或以上在我院生殖医学中心精液常规检查并离心后未检测到精子(精液检查采用WHO第4版标准[6])，精液量均在正常范围，果糖检测阳性。患者配偶年龄均<39岁。体格检查：双侧睾丸体积10～20 ml，质地基本正常，附睾基本正常，输精管正常或稍增粗。清晨采血检查血清睾酮(T)、卵泡刺激素(FSH)和催乳素(PRL)均在正常值范围。B超检查：3例左侧精索静脉曲张，其余6例基本正常。直肠超声检查提示前列腺、精囊和射精管走行区基本正常。4例就诊前于其他医院行睾丸/附睾穿刺活检证实有精子，其中2例行睾丸活检，2例行附睾穿刺活检；余5例术前未行睾丸/附睾穿刺活检(通过病史、体格检查、化验和辅助检查诊断的OA患者，在我院生殖医学中心并不常规进行术前睾丸活检)。2例有幼年双侧腹股沟疝手术史，1例(外籍)有成年后在本国医院行双侧疝修补术病史，3例有单侧附睾炎病史及幼年双侧疝手术史，1例有单侧附睾炎及可疑尿道淋球菌感染病史，2例既往无疾病史。

病例选择标准：术前诊断为OA，探查术显示双侧显微输精管吻合术可能。

1.2 方法

取仰卧位，气管内插管全身麻醉。消毒、铺巾后留置F14气囊尿管，便于术中观察亚甲蓝稀释液的蓝色而判断近端输精管的通畅性。取双侧阴囊纵切口，逐层切开皮肤、肉膜等各层，打开睾丸鞘膜层，暴露睾丸、附睾，观察睾丸和附睾形态。钝性和锐性相结合分离输精管，分离过程注意保护输精管伴行的血管。显微手术使用手术显微镜(德国Carl Zeiss, S88, 最大放大20倍)。5例疝术后患者：游离输精管后24#套管针穿刺输精管，向近端推注亚甲蓝稀释液，阻力大，无法推注。切开输精管，向近端探入导丝至疝手术切口附近位置处受阻，考虑疝手术损伤输精管。于该侧疝手术原切口切开，探查输精管，于腹股沟处找到远端输精管的断端，近端段输精管整段缺如。于断端处垂直输精管切开，输精管切开处液体涂片于显微镜(×400)下镜检，可见大量活动/不活动精子。探查对侧，游离对侧输精管后同法用24#套管针穿刺输精管，向近端推注亚甲蓝稀释液，无阻力，尿液蓝染，可明确该侧为附睾梗阻。探查术至此可明确诊断为OA，根据双侧不同部位的梗阻(一侧梗阻位于输精管，另一侧梗阻位于附睾)，可以明确诊断为复杂性OA。游离本侧输精管，注意保护血运，近附睾部切断输精管，准备进行显微输精管交叉吻合。于中隔打一孔将本侧输精管引入对侧阴囊，注意方向勿扭曲。将引入对侧输精管近端与对侧输精管远端进行双层显微吻合，黏膜-肌层共6针，用10-0血管缝合线(W2790, length 3.8 mm, diameter 3mil, 3/8C, Ethicon)；肌层-外膜共14针，用8-0血管缝合线(W2777, length 6.5 mm, diameter 6mil, 3/8C, Ethicon)。吻合完毕缝合各个切口。吻合过程见图1～3。1例外籍患者曾行双侧疝手术，术中过程与上述5例类似，但在输精管梗阻侧原疝切口切开进入后，沿输精管探查于外环向上输精管与疝补片粘连并离断，无法游离出另外的腹侧段，放弃探查。探查对侧明确为附睾梗阻，同法进行显微输精管交叉吻合。另3例非疝术后患者手术过程类似，但输精管梗阻位置于内环更近端的腹腔内，无法常规完成探查和吻合，另一侧探查后明确为附睾梗阻。手术吻合操作同上述疝术后患者。术后平卧1 d穿紧身内裤承托阴囊。术后1个月禁欲，避免剧烈活动。术后1～3个月检查精液常规。术后1个月开始进行性生活。

1.3 观察指标

术后3个月内至少检查一次精液常规。精液检查采用WHO第4版标准，患者手淫射精的精液中可检测到精子为复通成功的标准。

2 结果

图1 将一侧输精管交叉引入对侧阴囊，准备吻合，共标记6点，准备第1层(黏膜-肌层)吻合图2 第1层(黏膜-肌层)的一侧共3针打结后的效果，可见良好对合的标记点 图3 将输精管固定器翻转吻合另一侧，共3针

9例术后3～5 d出院。9例术后随访3～26个月，平均13个月。术后3个月精液常规检查精子数从偶见到29×109/L，平均18×109/L，9例均输精管复通成功。1例术后1、3个月均有精子(精子数分别为3×109/L、21×109/L)，但术后5、6个月复查再次梗阻，离心后精液查不到精子，此后复查未出现精子。术后5例配偶自然受孕，受孕时间为术后2～10个月，平均5个月，术后自然受孕率为55.6%(5/9)。1例(64岁外籍成年时双侧疝术后患者)术后复查多次精液中精子均为偶见，配偶未自然受孕，已建议患者进行人工辅助生殖。术后均无疼痛或其他不适主诉，未发生其他并发症。

3 讨论

复杂性OA患者往往在术前无法明确诊断，需要术中探查根据情况考虑选择显微输精管交叉吻合术[5]。探查时需要逐层切开各层组织直至暴露睾丸、附睾、输精管。使用24#套管针穿刺已经暴露好的输精管，向近端推注亚甲蓝稀释液，这样可以判断是否存在输精管近端梗阻。如果无法推注，则提示有近端梗阻，同时抽吸液体检查有无精子，如果有精子则明确该侧仅有输精管近端梗阻而无附睾梗阻，如果推注顺利则可以明确该侧存在附睾梗阻。

由于复杂性OA临床诊断过程困难以及手术本身难度较大，国内外临床报告少，国内大样本输精管复通的研究中都鲜有报告[7]。部分患者通过睾丸或附睾穿刺提取精子，应用辅助生殖技术获得子代。实际上，这些患者往往可以通过显微输精管交叉吻合术而获得自然受孕的机会，既可以减少睾丸穿刺带来的损伤，也可以降低辅助生殖给女性带来的风险，从经济学的角度考虑也是最佳的选择。

本手术主要适应证是对于一侧睾丸生精功能正常、附睾管通畅但近端输精管大段缺失或大段梗阻或输精管壶腹部梗阻等无法进行吻合；另一侧输精管通畅但睾丸生精功能障碍(如睾丸萎缩等)或附睾梗阻的患者。本组术后短期复通率88.9%(8/9)，已经接近常规的显微输精管吻合术95%左右的复通率。可见，尽管交叉后造成解剖结构的变化，但只要注意术中输精管不要扭曲引起缺血，显微吻合技术可靠的前提下，成功率是很高的。这种解剖上的交叉也并不会引起任何并发症，手术安全。因此，对于复杂的输精管梗阻患者，在术前和术中并不要急于下结论而放弃手术，应该考虑到交叉吻合的可行性。

最常见适合进行显微输精管交叉吻合术是一部分双侧疝术后患者。因为多数这样的患者都是在婴儿期或幼儿期进行的疝手术，由于年幼时输精管很纤细，经常见到疝手术损伤、切断甚至误切除大段输精管的情况。如果一侧疝手术使腹股沟处输精管大段缺损，就无法进行输精管吻合，而另一侧由于梗阻时间长，使附睾尾部甚至附睾头部出现梗阻，这时进行单侧输精管附睾管吻合不如进行显微输精管交叉吻合术能得到更高的成功率。一侧输精管吻合与输精管附睾管吻合比较，前者的术后复通率要远高于后者[8]，这也是在制定输精管交叉吻合方式时重要的判断依据。

一般术后1～3个月检查精液，随着随访时间的延长，精液质量可能进一步改善，即使无法达到使女方自然受孕的指标，也可以考虑在进行人工辅助生殖技术时从精液中提取精子而不是通过睾丸穿刺提取精子。本组8例术后1个月精液中检查到精子，9例术后3个月时精液中检查到精子。因此，我们认为如果超过3个月还没有出现精子，可能提示手术失败，由于本组例数少，尚不能下结论以3个月作为判断的时点，可能还需要增加例数再观察。

手术注意以下几点。①保证吻合的最小张力。如果输精管游离过短，在交叉吻合过程中会产生很大张力，不仅容易吻合失败，而且会造成术后患者疼痛不适。因此，游离足够长度的输精管是成功的前提。②最大限度保护输精管的血运。由于输精管在交叉过程要穿过阴囊中隔，要注意游离输精管时保护伴行的血管并且在交叉处通道不要太狭小而影响输精管血运。③吻合要黏膜对黏膜确切缝合，建议常规2层缝合，既牢固而且不易渗漏而继发精子肉芽肿。尽管目前有研究认为全层(一层)缝合成功率与分层缝合接近，但是由于输精管交叉吻合张力比同侧吻合要大，因此，2层缝合会更稳妥。

显微输精管交叉吻合的报道很少，比较权威的文献[9]报道为50%的复通率，明显低于双侧显微输精管吻合的复通率(95%左右)[1]，但要高于双侧显微输精管附睾管吻合的73%，也明显高于单侧显微输精管附睾管吻合[8，10]。因此，应尽可能进行显微输精管交叉吻合术而不是选择单侧输精管附睾管吻合。

另外，我们也应注意到，尽管显微手术可以治疗绝大多数输精管和附睾梗阻，但随着女方年龄的增长，吻合术后自然受孕率也随之降低[11]。对于配偶年龄>35岁的患者应该慎重，尤其是超过40岁的患者应尽可能先选择辅助生殖技术而不是先进行手术。因此，进行本手术之前应该与生殖妇科的医生共同制定方案，以免因为忽视女方生育因素而耽误辅助生殖的机会。尽管男性年龄因素对吻合术的影响较小，但本组外籍患者年龄偏大(64岁)，考虑配偶38岁但各项生殖检查结果均正常，所以我们进行了手术，但术中睾丸侧输精管切开后液体涂片镜检精子极少，而且没有活动，虽然成功完成吻合，术后复查多次精液中都有精子，但数量极少，均为离心后可见。因此，我们认为对于男性年龄过大的患者，要和患者及家属充分交待病情，权衡手术的利弊再决定是否手术。

综上，显微输精管交叉吻合术可以使部分复杂性输精管梗阻的患者得到有效治疗并获得自然生育的机会，手术安全，男性生殖专业的临床医生应该熟悉和掌握这种手术方式，使更多的患者获益。

1 Tanrikut C, Goldstein M. Obstructive azoospermia: a microsurgical success story. Semin Reprod Med,2009,27(2): 159-164.

2 姜 辉,洪 锴,赵连明.男性不育的手术治疗.见：乔 杰，马彩虹，主编.生殖医学微创手术.北京：北京大学医学出版社，2012.277-287.

3 洪 锴，姜辉.梗阻性无精子症的外科治疗.见：乔 杰，主编. 生殖医学临床诊疗常规.北京：人民军医电子出版社，2013.99-113.

4 洪 锴，姜 辉.输精管-输精管吻合术；显微输精管附睾管吻合术.见：马潞林，主编. 泌尿外科微创手术学. 第2版.北京：人民卫生出版社，2013.402-412.

5 Hopps CV, Goldstein M. Microsurgical reconstruction of iatrogenic injuries to the epididymis from hydrocelectomy. J Urol,2006,176(5):2077-2079.

6 WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. 4thedition. WHO 1999, Cambridge University Press.

7 刘 晃,唐立新,唐运革,等.输精管吻合术后男性生育力的临床观察.中国男科学杂志,2011,25(10):35-38.

8 Schwarzer JU. Vasectomy reversal using a microsurgical three-layer technique: one surgeon’s experience over 18 years with 1300 patients. Int J Androl,2012,35(5):706-713.

9 Lizza EF, Marmar JL, Schmidt SS, et al. Transseptal crossed vasovasostomy. J Urol,1985,134(6):1131-1132.

10 彭 靖,袁亦铭,张志超,等.影响显微镜下输精管附睾吻合术后结果的因素分析,北京大学学报(医学版),2011,43(4):562-564.

11 Ostrowski KA, Polackwich AS, Conlin MJ，et al. Impact of gross and microscopic vasal fluid during vasectomy reversal on pregnancy. J Urol,2015,Jan 13. doi: 10.1016/j.juro.2015.01.009. [Epub ahead of print]

(修回日期：2015-02-16)

(责任编辑：李贺琼)

Microsurgical Crossed Vasovasostomy for Complicated Obstructive Azoospermia

HongKai,ZhaoLianming,TangWenhao,etal.

DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

JiangHui,E-mail:jianghui55@163.com

Objective To evaluate the efficacy and safety of microsurgical crossed vasovasostomy for complicated obstructive azoospermia(OA). Methods A total of 9 patients with complicated OA underwent microsurgical crossed vasovasostomy from November 2012 to December 2014. Six patients had previous bilateral hernia repairs. We found that a large section of seminiferous duct was cut off due to hernia surgery and there was an epididymal obstruction on the other side. For other 3 patients, we found obstruction of intracorporeal seminiferous duct on one side and epididymal obstruction on the other side. We put the proximal seminiferous duct crossing the scrotal septum to the other side, and then performed microsurgical vasovasostomy. Two layers anastomosis was utilized. Results The crossed vasovasostomy was successfully performed in all the 9 cases, achieving a patency rate of 100%. Recurrent obstruction occurred at five postoperative month in 1 case. Follow-up examinations were carried out for a mean of 13 months(range,3-26 months). The pregnancy rate was 62.5%(5/8). Nobody complained uncomfortable. ConclusionsMicrosurgical crossed vasovasostomy is effective and safe for patients with complicated OA. It helps patients with complicated OA to have their children naturally.

Vasovasostomy; Obstructive azoospermia; Microsurgery; Crossed vasovasostomy

*北京大学第三医院院内重点项目资助 **

R697+.25

A

1009-6604(2015)03-0228-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.009

2015-02-01)

**通讯作者，E-mail：jianghui55@163.com

① 生殖医学中心

② (教育部辅助生殖重点实验室，北京 100191)

③ (北京市生殖内分泌与辅助生殖重点实验室，北京 100191)