腕关节镜治疗腕背侧腱鞘囊肿

舒正华 李 钧 丁潮琪 王西迅 陈 波 胡继超 魏 勇 崔 岩

(武警浙江省总队医院骨三科，嘉兴 314000)



·临床研究·

腕关节镜治疗腕背侧腱鞘囊肿

舒正华 李 钧 丁潮琪 王西迅 陈 波 胡继超 魏 勇 崔 岩

(武警浙江省总队医院骨三科，嘉兴 314000)

目的 探讨关节镜治疗腕背侧腱鞘囊肿的临床价值。 方法 2009年9月～2013年5月，治疗22例腕背侧腱鞘囊肿。分别以4/5或6R入路作为关节镜视野，1/2入路为工作通路，6U作为出水通道，找到舟月韧带后并向背侧检查，直至舟月韧带与桡腕背侧关节囊的折反部位，显露腕背侧腱鞘囊肿的蒂部，确认后使用刨刀刨除囊肿蒂部以及部分关节囊，挤压并吸除囊液直至囊肿消失，可吸收线缝合皮下，加压包扎，术后支具固定腕关节3周，并辅助以囊肿部位按摩、腕关节功能锻炼。 结果 2例术中关节镜检查未发现囊肿蒂部而转为开放手术，发现其中1例囊肿起源于伸肌腱，1例起源于腕中关节。20例镜下完成，随访6～14个月，平均9.2月，腕关节无明显瘢痕，外形美观，功能无影响。3例复发，其中1例复发囊肿较为细小，腕关节中立位时外观不明显，未作进一步处理，2例行开放手术切除。 结论 关节镜治疗腕背侧腱鞘囊肿虽然有相对较高的器械以及技术要求，且适应证有一定的局限，但该手术安全，并发症少，外形美观，对于一些外形要求较高的年轻女性可作为治疗方法的选择。

腕关节镜； 腕背侧腱鞘囊肿； 舟月韧带

腱鞘囊肿以腕背部腱鞘囊肿多见。传统治疗方法包括手术切除、手法挤破、穿刺抽吸并注入激素等。各种方法都有一定的弊端，但都存在如复发率高、增加感染风险、外形欠佳等不足。2009年9月～2013年5月，我们采用关节镜治疗腕关节背侧囊肿22例，取得满意效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，男2例，女20例。年龄18～40岁，平均25.4岁。均为腕背侧囊性肿块，其中6例伴腕关节酸痛不适。病程2个月～2.5年，平均5.6月。囊肿均位于腕背桡侧，靠近Lister结节略远端(图1)，不随手指屈伸活动而活动，直径1～3.6 cm，平均2.2 cm。均行B超或穿刺确定肿物为囊性。其中4例曾行手法挤压破溃后复发。均无手术治疗史。

病例选择标准：腕关节背侧囊肿位于桡侧，不随手指屈伸活动而活动。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 美国施乐辉小关节镜系统(2.7 mm，30°)、牵引塔、刨削头等。

1.2.2 手术方法 仰卧位，臂丛麻醉，标记腕关节镜各入路，上臂上气压止血带。通过牵引架垂直牵引腕关节(5 kg)，取4/5或6R入路置入关节镜作为视野通道，1/2入路置入刨削器为工作通道，6U作为灌洗液的出口(图2)。置入关节镜，如关节内滑膜较多，可先清理。视野清晰后，先找到掌侧桡舟月韧带，其上部即为舟月韧带(图3)，检查舟月关节稳定性。沿着舟月韧带，镜头向背侧走向，到达舟月韧带与桡腕背侧关节囊的折反部位，可见到腱鞘囊肿的蒂部(图4)，挤压囊肿，可以看到蒂部突起甚至有囊液流出。刨刀刨削囊肿蒂部，直至可见淡黄色或透明囊液流入关节，此时囊肿外形已经减小甚至消除。将蒂部周围的关节囊刨除一部分，直至显露伸肌腱(图5)，一般范围为蒂部周围0.5 cm左右。手术入路部位皮下可吸收线缝合，皮肤无需缝合，用小敷贴减张。

1.2.3 术后处理 术后无菌敷料加压包扎，腕关节支具固定3周，伤口愈合后即可行腕关节功能锻炼，嘱患者多行囊肿以及周围部位按摩，并佩带护腕持续加压。

2 结果

2例关节镜检查未发现囊肿蒂部而转为开放手术，其中1例囊肿起源于伸肌腱，1例起源于腕中关节。其余20例手术均顺利完成，手术时间52～84 min，术后无感染。1例牵引时间78 min，手指出现一过性指端感觉减退；5例腕关节背侧有约3 cm×4 cm肿胀，考虑为囊壁内残留囊液以及灌洗液扩散所致，予以佩带护腕加压，并嘱患者加强囊肿周围按摩，肿胀均在术后3周消退。术前6例伴有腕关节酸痛者中，2例术中关节镜发现舟月韧带松弛，1例有外伤史者有软骨损伤，其余3例关节内滑膜较多，均予以相应的处理(舟月韧带松弛者予以射频皱缩舟月韧带，软骨损伤以及滑膜较多者予以清理)，术后3例疼痛好转，3例疼痛消失。20例术后随访6～14个月，平均9.2月。3例复发，其中1例复发囊肿较为细小，腕关节中立位时外观不明显，未作进一步处理，另2例行开放手术切除。所有镜下手术患者腕关节手术瘢痕细小(图6)，功能无影响。根据腕关节疼痛程度、功能状况、握力以及腕关节活动幅度，按照Cooney腕功能评定[1]，20例镜下手术患者评分为(94±5)，均为优。

3 讨论

3.1 腕部腱鞘囊肿的病理过程以及本术式的解剖基础

目前认为腕部腱鞘囊肿的病理与关节囊、腱鞘、韧带的结缔组织因局部营养不良，发生退行性黏液变性有关。腕背侧腱鞘囊肿90%起源于腕背关节囊上的舟月韧带[2]。进一步的组织学研究表明，囊肿蒂部的基底存在一个通向背侧关节囊的单向瓣膜装置，此单向瓣膜装置形成一个由关节囊内而外的单向阀门，使其内容物无法引流，从而逐渐形成囊肿。本术式的解剖基础即是确认囊肿的蒂部并予以破坏，消除单向阀门装置；清除部分蒂周关节囊，彻底引流囊液，使囊壁塌陷，最终纤维化。囊肿实际上并没有切除，是自行萎缩后纤维化。

3.2 与传统治疗方法相比本术式的优缺点

腱鞘囊肿传统的治疗方法众多，包括手术切除、手法挤破、穿刺抽吸并注入激素等，各有优缺点。挤破消除腕背突出囊肿虽然简单快速，但是复发率较高。究其原因就是此种方式只是单纯的囊壁破损后囊液流出，其蒂部的单向阀门仍然存在，一旦破裂的囊壁修复，囊肿即会复发。而且据笔者开放手术的经验，单纯挤破后复发的囊肿往往累及范围要大，且与周围组织粘连明显，手术创伤相对较大。此外，曾宪利等[3]报道，自行挤破腕背腱鞘囊肿可引发拇长伸肌腱断裂。穿刺抽吸后注药是一种简便易行的治疗手段，易被患者接受，不需要特殊器械，但有同样问题，囊肿的蒂部没有破坏，复发率高。且因注入药物属激素，可降低局部抵抗力，增加感染机率。手术切除的效果肯定，Dias等[4]对手术切除患者随访6年，复发率为10%～28%。开放手术的并发症也较多，包括瘢痕增生影响美观，局部以及手背感觉减退，关节活动幅度下降等。

图1 术前腕背侧囊肿直径3 cm 图2 关节镜入路示意图(常用的有5个入路，见“+”位置，分别命名为1/2、3/4、4/5、6R和6U入路，分别表示1、2鞘管之间，3、4鞘管之间，4、5伸肌鞘管之间，6桡侧，6尺侧) 图3 桡舟月韧带(白箭头)以及舟月韧带(黑箭头) 图4 囊肿蒂部 图5 去除蒂部及部分关节囊后可见伸肌腱 图6 术后6.5月，囊肿消除，未复发

本术式有如下优点：①切口小，术后瘢痕细小，通常为腕部2个3 mm左右点状瘢痕，外形美观。②通过关节镜刨削去除囊肿蒂部的单向阀门以及部分关节囊，使得复发率较低。本组复发率为15%(3/20)。③可同时行腕关节镜检，对于伴有腕关节痛的患者尤其有意义，可以发现腕关节其他伴随病变，如舟月不稳定、关节滑膜炎、软骨损伤等，并可以进行相应的处理，更好地缓解腕痛的症状。本组6例伴腕关节痛患者，术中2例发现舟月韧带松弛，1例有外伤史的患者有软骨损伤，其余3例关节内滑膜较多，均予以相应处理，术后3例疼痛好转，3例疼痛消失。

缺点：①对仪器以及手术技巧有较高的要求，短时间难以掌握，且手术时间相对较长。本组第1例手术时间长达78 min，但随着手术技巧的提高以及助手配合的熟练，逐渐可以将手术时间控制在60 min左右。②部分患者会有腕关节肿胀以及手指麻木等症状，予以加压包扎固定等处理后一般能自行缓解。考虑与腕关节灌注以及手部持续牵引有关。对于腕关节韧带较为松弛的患者，可适当减小牵引力量。③术后需要辅助腕部按摩以及支具固定3周。④手术的适应证有一定局限，仅适用于起源于舟月关节的腕背侧腱鞘囊肿，而囊肿是否起源于舟月关节只有术中通过关节镜才能最终确定，术前无法完全判定，所以能否通过关节镜完成手术，有一定不确定性。术前应该与患者和家属详细沟通。

3.3 我们的经验

①适应证的选择：术前对囊肿的性质以及位置进行详细检查。蒂部起源于舟月关节以外者无法用关节镜完成手术。一般选择位置在Lister结节远端的桡腕关节上，最好是以舟月关节为中心。可用手指扪及囊肿向不同方向推动，选择位置比较固定以及活动幅度小的病例，此类囊肿蒂部起源于舟月韧带的可能性最高(图1)。囊肿随手指屈伸活动而活动的病例不能选择，因其蒂部源于伸肌腱。囊肿的性质可以通过针穿刺以及B超确定[5]，排除实性肿瘤以及血管瘤等。原则上选择较大的囊肿(>1 cm)。因为术中腕关节持续灌注后，<1 cm的囊肿在刨削蒂部至破溃消散时的手感不明显。此外，本手术的瘢痕与囊肿大小无关，囊肿越大，术后美观优势越突出。除以上几点，伴腕关节疼痛者，可倾向选择本手术，因可在腕关节镜下检查并作相应的治疗，疼痛缓解的效果好。②囊肿蒂部的找寻：关节镜置入后，镜头不要直接找寻腕关节背侧的囊肿蒂部，此时蒂部比较难以辨认。我们习惯于先找到标志性的解剖结构桡舟月韧带(图2)，镜头沿其上方的舟月韧带向背侧走行，直达与腕关节囊背侧的折返部位，囊肿的蒂部大多在此处，此时自皮肤外挤压囊肿，使囊肿蒂部充盈，比较容易辨认囊肿蒂部并处理。③由于本术式的原理是去除囊肿蒂部的单向阀门以及部分关节囊，并没有像常规手术切除囊壁本身[6]，术后囊壁仍然存在，所以在囊壁彻底纤维化之前，腕关节肿胀时间较长，术后需要通过辅助腕部按摩并佩戴护腕加压进一步巩固手术效果。本组5例腕关节背侧出现弥漫性肿胀，通过处理均于3周左右消退。④手术入路皮肤无需缝合，仅在皮下用可吸收线由内而外缝合一针减张即可。⑤由于手术去除部分关节囊，术后腕关节需要支具固定3周，能够可靠地固定关节[7]，有利于创口愈合、囊壁纤维化，减少复发。

腕关节镜下治疗腕关节背侧腱鞘囊肿虽然有较高的器械及技术要求，且适应证有一定局限，但创伤小，复发率低，外形美观，可作为腕部腱鞘囊肿治疗方法的一个选择，尤其对年轻女性患者更有价值。

1 蒋协远，王大伟. Cooney腕关节功能评分.见：蒋协远，王大伟，主编.骨科临床疗效评价标准.北京：人民卫生出版社，2007.34-35.

2 Ho PC,Law LK,Hung LK.Arthroscopic volar wrist ganglionectomy.Chir Main,2006,25 (Suppl 1):S221-S230.

3 曾宪利,辛畅泰,莫忆南,等.自行挤破腕背腱鞘囊肿引发拇长伸肌腱断裂四例.中华手外科杂志,2008,24(2):114.

4 Dias JJ,Dhukaram V,Kumar P.The natural history of untreated dorsal wrist ganglia and patient reported outcome 6 years after intervention.J Hand Surg Eur Vol,2007,32(5):502-508.

5 熊 革，陈 涛，高 岩，等．隐性腕背腱鞘囊肿的超声诊断与治疗．中华手外科杂志，2005，21(3)：136-137.

6 段圆慧，田孟强，刘 军,等. 关节镜下手术治疗四肢关节滑囊炎.中国微创外科杂志，2013，13(8):738-739,742.

7 王予彬，朱文辉.关节镜微创手术的康复策略.中国微创外科杂志，2014，14(1):4-6.

(修回日期：2014-10-15)

(责任编辑：王惠群)

Wrist Arthroscopy in the Treatment of Carpal Dorsal Ganglion

ShuZhenghua,LiJun,DingChaoqi,etal.

DepartmentofThirdOrthopaedics,HospitalofArmedPoliceZhejiangCorps,Jiaxing314000,China

ShuZhenghua,E-mail: 1183856729@qq.com

Objective To investigate the clinical value of arthroscopy in the treatment of dorsal carpal ganglion. MethodsA total of 22 cases of dorsal carpal ganglion was treated from September 2009 to May 2013. With 4/5 or 6R portal access as arthroscopy vision, 1/2 portal access as working pathway, and 6U for outflow, the scapholunate interosseous ligament (SLIL) was found and then the examination was carried out toward dorsal part till the reentry point of SLIL and dorsal carpal articular capsule. Pedicles of dorsal carpal ganglion were exposed, and the pedicles and part of articular capsules were removed by planer tools. The joint fluid was cleaned till the ganglion disappeared. Then absorbable sutures were used to close subcutaneous tissues. Pressure bandaging was given. After the operation, a supporter was used to fix the wrist for 3 weeks, during which massage and restorative exercise were conducted. Results Conversion to open surgery was required in 2 cases because the pedicles of dorsal carpal ganglion were not found in intraoperative arthroscopic examinations, including the cyst originated in the extensor tendon in 1 case and originated in the mediocarpal joint in 1 case. The remaining 20 cases underwent treatment under arthroscopy successfully. The patients were followed up for 6-14 months, with an average of 9.2 months. The wrists were normal in appearance and fully functional without obvious scars. Three cases developed recurrence, 1 of which was not given further intervention because the cyst was too tiny to be found at neutral position, and 2 of which were given open resections. Conclusions Although arthroscopic treatment of dorsal carpal ganglion has a relatively high equipment and technical requirements and has certain limitations on indications, the surgery is safe with few complications and good appearance. It can be used as a treatment option for some young women with strong cosmetic requirements.

Wrist arthroscopy; Dorsal carpal ganglion; Scapholunate interosseous ligament

R730.269

A

1009-6604(2015)03-0248-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.015

2014-06-06)

*通讯作者，E-mail：1183856729@qq.com