原发性痛经与继发性痛经非手术识别方法探讨

金 莹 郭红燕 贺豪杰 韩劲松 朱馥丽 梁华茂 孔东丽

(北京大学第三医院妇产科，北京 100191)



·临床论著·

原发性痛经与继发性痛经非手术识别方法探讨

金 莹 郭红燕*贺豪杰 韩劲松 朱馥丽 梁华茂 孔东丽

(北京大学第三医院妇产科，北京 100191)

目的 探讨痛经患者的临床特征，为原发性痛经与继发性痛经的非手术识别方式提供参考。 方法 对336例痛经的临床特征进行分析，比较原发性痛经与继发性痛经患者的疼痛特点。 结果 原发性痛经80例，继发性痛经256例，初潮出现痛经的比例分别为25.0%(20/80)、30.1%(77/256)，无统计学差异(χ2=0.765，P=0.382)。继发性痛经组患者疼痛VAS(7.9±1.8)分，显著高于原发性痛经组(7.4±1.8)分(t=-2.169，P=0.031)，痛经加重的比例56.6%(145/256)显著高于原发性痛经组患者38.8%(31/80)(χ2=7.821，P=0.004)。继发性痛经组患者合并消化、泌尿系统伴随症状的比例为69.5%(178/256)，显著高于原发性痛经组43.8%(35/80)(χ2=17.458，P=0.000)，非甾体类抗炎药的疼痛缓解率为65.5%(78/119)，显著低于原发性痛经组89.6%(26/29)(χ2=6.488，P=0.011)。 结论 原发性痛经与继发性痛经均可于初潮出现，痛经严重、疼痛持续加重、有伴随症状、非甾体类抗炎药治疗无效的患者，应注意继发性痛经的识别。

痛经； 子宫内膜异位症； 子宫腺肌症

痛经患病率为16.8%～81%[1]，患者的疼痛可长期存在，严重影响生活，危害健康。青春期人群中痛经患者占70%～80%[2]，随着年龄增长，部分患者痛经缓解，甚至消失，部分患者痛经加重，诊断为子宫内膜异位症(内异症)或子宫腺肌症。原发性痛经为无器质性疾病的痛经，继发性痛经则是由器质性疾病所致[3，4]。研究[5,6]证实继发性痛经有进展加重的特点，早期干预有可能避免或延缓其进展。本文我们分析痛经患者的临床特征，旨在探讨原发性痛经与继发性痛经的非手术识别方式，为继发性痛经的早期诊断及干预提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

将2012年1月～2014年2月336例就诊于我科门诊的痛经患者纳入研究。入组标准：疼痛评分≥4分，疼痛时间≥1年。

1.2 方法

参考“Pelvic pain assessment form”[7]制订《痛经及慢性盆腔痛调查表》。该表经临床流行病专家、妇科医师多次探讨、修改而成，包括患者的一般情况，痛经起病情况、严重程度、发展变化情况，伴随症状，诊断及既往治疗情况等。痛经程度的量化标准采用视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)。

患者均填写调查表，接受盆腔检查、妇科超声及血清CA125检查。105例经手术证实为内异症或子宫腺肌症，151例经非手术方式诊断为内异症或子宫腺肌症，诊断依据为郎景和等[8]提出的内异症非手术诊断方式：疼痛(痛经、慢性盆腔痛、性交痛)、不育、盆腔体征(附件区包块、骶韧带结节、后穹隆结节)、超声(卵巢囊肿)、血清CA125值，此256例均考虑为继发性痛经(继发性痛经组)，余80例因临床检查暂未发现异常而考虑为原发性痛经(原发性痛经组)。比较2组患者的临床特点，采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般情况

336例中位年龄32岁(17～56岁)，痛经中位时间10年(1～41年)，VAS(7.7±1.5)分，见表1。

2.2 原发性痛经与继发性痛经患者的比较

继发性痛经组开始痛经的年龄显著大于原发性痛经组，痛经加重的比例高于原发性痛经组[56.6%(145/256)vs. 38.8%(31/80)]，痛经加重距离发病的间隔时间显著短于原发性痛经组，痛经评分显著高于原发性痛经组，伴随泌尿或消化系统症状的比例显著高于原发性痛经组[69.5%(178/256) vs. 43.8%(35/80)]。继发性痛经患者止痛药疼痛缓解率显著低于原发性痛经患者[65.5%(78/119) vs. 89.6%(26/29)]。见表2。

表1 患者的一般情况

表2 2组痛经相关情况的比较

*数据用“中位数(最小值～最大值)”表示

2.3 原发性痛经与经手术确诊的继发性痛经患者的比较

80例诊断原发性痛经(原发性痛经组)，105例经手术确诊为子宫内膜异位症或子宫腺肌症(经手术确诊组)，经手术确诊组开始痛经的年龄显著大于原发性痛经组，痛经加重的比例显著高于原发性痛经组[61.0%(64/105)vs. 38.8%(31/80)]，痛经评分高于原发性痛经患者，合并性交痛，慢性盆腔痛，泌尿、消化系统症状的比例显著高于原发性痛经组，见表3。

表3 原发性痛经与手术诊断继发性痛经患者的比较

*数据用“中位数(最小值～最大值)”表示

3 讨论

痛经分为原发性痛经与继发性痛经，后者由器质性疾病所导致，常见病因为内异位症及子宫腺肌症，诊断金标准为腹腔镜手术。对未经手术确诊的继发性痛经患者进行经验性治疗，部分患者可达到缓解疼痛甚至延缓进展的目的[9]。因此，对于无手术指征、不愿意手术以及手术前的患者而言，经验性诊断十分重要。症状、查体、辅助检查及实验室检查的结果有助于经验性的诊断。近年来，非手术诊断指标在内异症诊断中的价值也受到越来越多的关注。郎景和教授提出内异症的非手术诊断方式，包括疼痛(痛经、慢性盆腔痛、性交痛)、不育、盆腔体征(附件区包块、骶韧带结节、后穹隆结节)、超声(卵巢囊肿)、血清CA125值，任何3项临床指标联合，内异症预测率可基本达到100%[8]。基于他的研究，我们采用手术及非手术方式进行继发性痛经的诊断，256例继发性痛经中，105例经手术确诊，151例经非手术诊断。同时，我们将原发性痛经患者的痛经特征分别与继发性痛经患者和经手术诊断组进行比较，得到的结果相似，均显示继发性痛经患者疼痛程度更重，疼痛加重的比例更高，合并伴随症状的比例更高，间接证实非手术诊断方式的意义。

此外，如何从痛经症状上对原发及继发性痛经进行识别，也有重要的临床意义。我们的研究结果可能对原发及继发性痛经的及早鉴别及经验性治疗提供一些参考。

Treloar等[10]认为内异症患者痛经开始的年龄小。我们的研究方法及入组标准不同，未发现相似结果，本研究结果显示继发性痛经患者开始痛经的年龄晚于原发性痛经患者[19岁(9～50岁) vs. 17岁(11～40岁)，Z=-6.235，P=0.000]。原发及继发性痛经患者均可在初潮出现痛经[25.0%(20/80) vs. 30.1%(77/256)]，无统计学差异(χ2=0.765,P=0.382)，考虑是否为初潮出现痛经与原发性痛经及继发性痛经的鉴别无明显关联，文献中也未提到可将此作为鉴别依据[10，11]。

痛经的严重程度也是识别原发及继发性痛经的一个重要因素。本研究结果显示继发性痛经患者的疼痛评分更高[(7.9±1.8)分 vs.(7.4±1.8)分，t=-2.169,P=0.031]，经期必须休息的比例更高[60.2%(154/256) vs. 36.2%(29/80)，χ2=14.046,P=0.000]。Fauconnier等[12]报道内异症患者的痛经评分高于原发性痛经患者，并提出把严重的痛经作为子宫内膜异位症的筛查指标。Templeman等[13]提出青春期严重影响日常生活的痛经是今后发展为内异症的危险因素。可见，痛经的严重程度可以作为原发性痛经与继发性痛经的辨别依据之一。但是疼痛程度的判断存在一定的主观性，无明确的界定及分界值，依据此来进行辨别也有一定的难度。

痛经的发展变化在原发及继发性痛经的识别方面也有一定的价值。Solnik等[14]认为继发性痛经患者更易出现进展加重及持久的痛经，这可能与病灶波及神经，造成疼痛泛化以及中枢致敏现象相关。本研究结果显示继发性痛经患者中痛经加重的比例明显高于原发性痛经患者[56.6%(145/256) vs. 38.8%(31/80)，χ2=7.821,P=0.004]，这提示我们痛经加重也可以作为继发性痛经的提示。同时，继发性痛经患者疼痛加重距离发病的间隔时间明显短于原发性痛经患者(5年 vs. 10年，Z=-6.488,P=0.000)。因此，痛经在短期内加重的患者也应警惕继发性痛经的可能。

本研究结果显示继发性痛经伴随症状的发生比例高于原发性痛经，表现为慢性盆腔痛[28.5%(73/256) vs. 26.2%(21/80)]、性交痛[33.6%(86/256) vs. 25.0%(20/80)]、泌尿及消化系统症状[69.5%(178/256) vs. 43.8%(35/80)]。继发性痛经患者中，病灶可累及腹膜、神经、消化系统、泌尿系统等器官，造成弥散性的慢性盆腔痛、性交痛及相应系统受累症状，比例为24%～70%[15]。原发性痛经的发病原因主要为前列腺素合成及释放异常、子宫收缩异常及神经、精神因素，病因不同，发生伴随症状的比例不同。内异症病灶侵及肠管，可引起经期排便痛、肛门坠痛等症状，这是大家所熟悉的。部分患者的病灶还可累及膀胱和神经，造成疼痛泛化，波及至膀胱，出现间质性膀胱炎的症状，即内异症患者可伴有慢性盆腔痛及泌尿系统症状，这是易被大家忽视的。Chung等[16，17]的研究证实，内异症和间质性膀胱炎可同时存在，并称为“邪恶双胞胎(Evil Twins)”，患者除表现出痛经及慢性盆腔痛以外，还伴有泌尿系统症状，去除内异症病灶后可能疼痛仍不缓解，需要对间质性膀胱炎进行治疗。因此，有泌尿系统症状的痛经患者，应考虑到间质性膀胱炎的可能。

痛经的治疗效果也可作为原发与继发性痛经辨别的参考依据。本研究结果显示继发性痛经患者止痛药的疗效显著低于原发性痛经患者(65.5% vs. 89.7%)，既往不少研究也提出内异症在青春期的表现之一为非甾体类抗炎药(NSAIDs)治疗无效的痛经[11，14，18]。Laufer等[19]报道NSAIDs和短效口服避孕药(OCPs)疗效不佳的青春期痛经患者，约70%经腹腔镜证实患有内异症，Dietrich等[20]得出的结论为67%。Harel[21]提出对于未婚的青春期痛经患者，首选药物为NSAIDs，尝试治疗3个月后疼痛无缓解，应更换为激素治疗(如OCPs)，若NSAIDs和OCPs治疗满6个月仍无效，应行腹腔镜探查术。常规治疗疗效不佳的痛经患者，临床医生应警惕内异症的可能。

对年轻的痛经患者而言，不应将痛经看作正常现象，尤其开始痛经年龄小、痛经程度重并逐渐加重、有伴随症状、常规药物治疗无效的患者更应及时就医，医生应考虑到内异症的可能，进行进一步检查以助明确诊断[22]。

综上所述，原发性痛经与继发性痛经均可于初潮出现，痛经严重、持续加重、有伴随症状、常规药物治疗无效的痛经患者，应注意继发性痛经的识别，早期识别和诊断将有助于疾病的早期干预。

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(修回日期：2015-01-12)

(责任编辑：李贺琼)

Non-operative Identification of Primary and Secondary Dysmenorrhea

JinYing,GuoHongyan,HeHaojie,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

GuoHongyan,E-mail:bysyghy@163.com

Objective To observe the clinical characteristics of patients with dysmenorrhea and to provide basis for non-operative identification of primary and secondary dysmenorrhea. Methods The clinical features and pain characteristics of 336 patients with dysmenorrhea were analyzed. Results Eighty patients were diagnosed as having primary dysmenorrhea and 256 patients were diagnosed as having secondary dysmenorrhea. The dysmenorrhea at menarche occurred in 25.0% (20/80) of primary and 30.1% (77/256) of secondary dysmenorrhea patients, with no significant differences (χ2=0.765,P=0.382). As compared with primary dysmenorrhea group, the secondary dysmenorrhea group showed more severe pain (7.9±1.8 vs. 7.4±1.8,t=-2.169,P=0.031), higher percentages of aggravated dysmenorrhea [56.6% (145/256) vs. 38.8% (31/80),χ2=7.821,P=0.004], higher percentages of accompany symptoms [69.5% (178/256) vs. 43.8% (35/80),χ2=17.458,P=0.000], and lower relief rate to regular treatment [65.5% (78/119) vs. 89.6% (26/29),χ2=6.488,P=0.011], respectively. Conclusions Both primary and secondary dysmenorrhea could occur at menarche. Patients with severe and aggravated dysmenorrhea, accompany symptoms, and low routine medical treatment efficiency should be paid more attention of secondary dysmenorrhea.

Dysmenorrhea; Endometriosis; Adenomyosis

R711.71

A

1009-6604(2015)03-0201-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.003

2014-09-18)

*通讯作者，E-mail：bysyghy@163.com