急腹症手术的腹腔引流(附170例临床分析)

杨小旭

急腹症手术的腹腔引流(附170例临床分析)

杨小旭

本文就作者所在医院急腹症手术、腹腔引流的应用情况及出现的并发症情况做一汇总, 重点对腹腔引流并发症的原因、诊断、防治措施做了分析并从以下几个方面做了讨论。具体有以下几方面：①腹腔引流的临床意义和重要性；②腹腔引流的局限性和危害性；③不滥用腹腔引流尽量减少预防性引流, 不做“保险性”引流；④以彻底清理腹腔为主要措施；⑤正确运用腹腔引流, 以期为临床合理应用腹腔引流提供实践资料。

急腹症手术；腹腔引流；临床分析

本文就本院2009年1月～2014年12月急腹症手术、腹腔引流的应用情况及出现的并发症作一简要讨论。现报告如下。

1 临床资料

1.1 急腹症的腹腔引流情况 本组急腹症手术, 包括肝、胆、胰、脾、胃肠、阑尾等共230例, 行腹腔引流者170例, 引流率为73.91%。本组引流物大部分是烟卷引流条, 少数为闭式双套管引流条或三腔闭式引流条。

1.2 术后引流效果 失效8例, 其中引流条制作错误2例,为香烟引流条的纱布卷两端, 是纱布的折迭缘, 而不是每根纱丝的游离缘, 管芯中的纱布卷起不到毛细管作用, 致引流不充分。引流条固定错误1例, 为缝合的固定线打结时把引流条横截捆闭, 影响了引流效果。放置错误1例, 不是放在引流区的最低位。引流条腹腔内屈折、引流口太小、引流口缝合过紧以及引流通道弯曲各1例, 引流失效率为4.70%。

1.3 腹腔引流并发症 引流条缩入腹腔、引流口肠管脱出各1例；肠粘连2例；引流条拔出困难、引流口窦道、引流口疝各1例。发生率为4.12%。

1.4 腹腔引流并发症的原因、诊断、防治措施。见表1。

表1 腹腔引流并发症的原因、诊断、防治措施

2 讨论

2.1 腹腔引流的临床意义和重要性 腹腔引流是腹部外科手术中较为常用的一项重要措施。通过腹腔引流, 将腹腔内的积血、脓液、渗出物和分泌物等有害液体引出体外[1]。引流条还可刺激周围组织(主要是腹膜)发生局部淋巴逆流,引起淋巴液、组织液大量渗出, 以稀释毒素。渗出液内含有大量蛋白纤维原, 可以使周围组织发生粘连、局限病灶。因此通过腹腔引流, 可以去除术中无法清除的某些病灶, 使腹腔感染得到控制, 减少并发症的发生[2]。对某些空腔脏器的引流, 还可以起到减压, 促进创口愈合的作用。从引出液的性状和引流量, 还可以间接了解腹腔内损伤脏器的止血效果以及缝合脏器的创口愈合情况。腹腔引流有时还可阻断休克恶性循环, 是治疗休克的有效措施。作者曾收治1例胃溃疡穿孔并发中毒性休克的患者。因患者年迈体弱, 穿孔时间超过24 h, 伴有大量腹液, 中毒症状明显。入院后经过各种抗休克的抢救措施, 积极治疗2 h, 休克不见改善。当即在病床上行腹腔引流术。置入闭式双套管负压吸引, 引流大量腹液后, 休克明显好转, 及时进行穿孔修补术, 使患者脱离危险,平安出院。

2.2 腹腔引流的局限性和危害性 引流条为腹腔内异物,可刺激周围组织、器官, 使渗出液增多, 渗出液中含有大量的纤维蛋白原, 可使周围器官组织发生粘连, 如烟卷引流条在腹腔内只需6 h就会被周围的腹膜、网膜和肠管包裹。整个腹腔根本起不到引流的作用[3]。而且引流物接触组织, 可产生一定程度的坏死, 减弱组织对细菌的抵抗力, 促使继发感染和瘢痕组织增生, 发生粘连性肠梗阻, 也增加了第2次手术的困难。腹腔引流术使用不当还可出现一些不必要的并发症, 如引流条缩入腹腔、引流条拔出困难、引流口肠管脱出、肠粘连、引流口窦道、引流口疝等。所以在运用腹腔引流时, 不仅要认识其必要性, 而且还要考虑局限性和危害性。应慎重衡量其利弊关系, 根据病情和术中处理情况,选择性运用。

2.3 不滥用腹腔引流 尽量减少预防性引流, 不做“保险性”引流。本组有17例患者术后引流口只有少量无色或淡黄色液体渗出, 24 h后松动引流条和72 h后拔除引流条, 引流口均无异常液体流出, 无术前引流失效的原因可查, 术后恢复良好, 将其称之为不必要的引流, 占引流人数7.34%, 其中有的是预防性引流。如十二指肠残端或吻合口因严重水肿,术中缝合不牢固, 恐术后泄漏；有的是腹腔内有渗血或污染,病情危重, 麻醉效果不佳, 清理腹腔困难, 认为旋转腹腔引流较为“保险”。对恐残端瘘的保险性引流是不恰当的, 因残端瘘发生的时间, 多在术后7 d左右。而一般情况下腹腔引流条很少长时间保留。常常是在拔除引流条后, 甚至创口已经愈口时才发现有残端瘘。实际上无法起到有效的引流作用, 如有必要应行残端造瘘较为合理。腹腔手术时如能仔细辨认脏器粘连的边界线, 分离时操作轻巧, 减少术野剥离面渗血, 彻底止血, 严格密切配合, 慎重处理原发病灶, 彻底清理腹腔, 残留少量的渗液是可通过腹膜吸收的。因腹膜面积大, 又有较强的吸收能力, 能吸收大量渗液、积血, 还能渗出大量的吞噬细胞, 并吞噬、包围腹腔内的异物、颗粒和细菌,对感染具有较强的防御能力。因而从引流效果和恢复情况看是不需要引流的。要尽量减少预防性和保险性引流, 纠正滥用引流。

2.4 以彻底清理腹腔为主要措施 不要过分依赖腹腔引流。急性腹膜炎患者的手术治疗, 在处理好原发病变后, 腹腔遗留炎症、污染的修复, 是依据腹腔完全清理、有效的腹腔引流和腹膜的生理功能等三方面的作用完成的, 而在这三方面不同的作用中, 应以腹腔清理为主, 因为腹膜的吸收能力是有一定限度的[4]。如大量的脓液、食物残渣、蛔虫、粪块等,要完全依靠腹膜的吸收是不可能完成的。腹腔的解剖结构特点如韧带、网膜、系膜、皱襞、隐窝和陷凹等, 使腹腔内必需清除的物质无法全部经引流管排除, 只有通过手术时彻底清理腹腔, 才能达到控制感染的目的。清理腹腔需将腹腔内的积血、脓液、粪块、组织碎块及异物等清除干净, 特别要注意膈下、结肠旁沟、肠间隙及盆腔等处的清理。然后用含有抗生素的生理盐水和0.5%甲硝唑溶液边洗边吸。若已形成脓肿, 周围已经局限, 为避免炎症扩散, 只将脓液吸净, 不做强力冲洗[5,6]。必要时可在腹腔内放入低分子右旋糖酐溶液, 以防术后粘连。

2.5 正确运用腹腔引流, 防止引流失效和并发症的发生引流条制作应准确, 大小、长短适当, 引流口的位置宜低位,切忌与吻合口、大血管直接接触, 以免遭致渗漏和出血。固定要牢固。此外还要注意引流条的护理, 防止并发症的发生。根据手术种类和术中处理情况, 尽量选用封闭式双套管引流或三腔管封闭式引流条, 负压吸引引流, 效果较好。

[1] 施晨晔, 徐彬, 靳大勇, 等.术后腹腔引流液监测在胰漏诊断中的地位. 外科理论与实践, 2007(5):123-125.

[2] Allemann P, Probst H, Demartines N, et al. Prevention of infectious complications after laparoscopic appendectomy for complicated acute appendicitis-the role of routine abdominal drainage. Langenbecks Archive of Surgery, 2011, 396(1):63-68.

[3] 杜晨. 79例小儿急腹症的腹腔引流液和血尿淀粉酶水平分析.山西医科大学, 2012.

[4] Gurusamy KS, Samraj K, Davidson BR. Routine abdominal drainage for uncomplicated liver resection. Cochrane Database Syst Rev, 2007.

[5] Conlon KC, Labow D, Leung D, et al. Prospective randomized clinical trial of the value of intraperitoneal drainage after pancreatic resection. Annals of Surgery, 2001, 234(4):487-494.

[6] Kawai M, Tani M, Terasawa H, et al. Early removal of prophylactic drains reduces the risk of intra-abdominal infections in patients with pancreatic head resection: prospective study for 104 consecutive patients. Ann Surg, 2006 , 244(1):1-7.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.207

2015-07-07]

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