经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术与微创经椎间孔腰椎融合术治疗腰椎间盘突出症的前瞻性随机对照研究*

张之栋 杜怡斌 储建军

(合肥市第一人民医院脊柱外科，合肥 230061)



·临床论著·

经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术与微创经椎间孔腰椎融合术治疗腰椎间盘突出症的前瞻性随机对照研究*

张之栋*杜怡斌 储建军

(合肥市第一人民医院脊柱外科，合肥 230061)

目的 比较经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)与Quadrant通道辅助微创经椎间孔腰椎融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，Mis-TLIF)治疗腰椎间盘突出症的临床效果。 方法 2010年1月～2013年12月，选择经保守治疗无效的腰椎间盘突出症60例，按随机数字表中随机数的奇数和偶数分为2组，每组30例。2组年龄、性别、病变节段、临床诊断、影像学检查差异无统计学意义(P>0.05)，由同一组脊柱外科医师手术，分别行PELD(TESSYS椎间孔镜系统)和Quadrant通道辅助Mis-TLIF。随访12～24个月，平均16.2月，比较2组手术时间、术中出血量、住院时间、疼痛视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)、JOA评分、改良MacNab标准评定，以及并发症的种类和发生率。 结果 与Mis-TLIF组相比，PELD组的手术时间短[(72.0±18.7)min vs. (137.0±48.3)min，t=-6.857,P=0.000]，术中出血少[(28.0±14.7)ml vs. (314.0±13.6)ml,t=-11.831,P=0.000]，住院时间短[(4.0±1.0)d vs. (10.0±3.0)d,t=-9.298,P=0.000]。术后2周和术后3个月PELD组腰腿痛的VAS评分优于Mis-TLIF组(P<0.05)。术后3、12个月PELD组ODI、JOA评分明显优于Mis-TLIF组(P<0.05)。2组术后12个月MacNab评级无统计学差异(P>0.05)。2组并发症发生率差异无显著性。 结论 PELD和Quadrant通道辅助Mis-TLIF治疗腰椎间盘突出症均可取得满意的临床疗效，前者切口小，手术时间短，出血少。

经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术； 腰椎融合术； 腰椎间盘突出症

采用髓核摘除联合椎弓根螺钉椎间融合内固定术治疗腰椎间盘突出症可以避免复发，同时减少脊柱不稳引起的腰背痛，因此受到临床医师的推崇[1,2]，但后路腰椎融合术不可避免造成邻近椎间盘的退变。近年来，经皮椎间孔镜技术由于创伤小，恢复快受到较多学者的关注[3]。我们通过前瞻性随机对照研究比较经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)与Quadrant通道辅助微创经椎间孔腰椎融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，Mis-TLIF)在临床应用的效果，为腰椎间盘突出症的治疗选择提供依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经合肥市第一人民医院医学伦理委员会审核通过[伦研批第2011(5)号]。

纳入标准：①腰痛伴一侧下肢放射痛明显，腿痛重于腰痛；②出现相应下肢肌力减退，感觉麻木，腱反射减弱，患肢直腿抬高试验阳性；③影像学检查提示与症状体征相一致的单节段腰椎间盘突出，且不伴同侧侧隐窝狭窄；④经正规保守治疗3个月后症状无缓解，或改善不明显；⑤无其他手术禁忌证。

排除标准：①椎间盘炎症改变，如椎间盘炎、结核；②再次手术的复发型腰椎间盘突出症或伴有椎间盘钙化；③多节段腰椎间盘突出；④伴有广泛腰椎管狭窄；⑤有腰椎不稳，如腰椎滑脱超过Ⅰ度；⑥有神经、内分泌、代谢性疾病以及心、肺、肝、肾脏等疾病；⑦患者不同意入组。

2010年1月～2013年12月共60例入组，按照入院顺序编号，根据随机数字表中随机数的奇数和偶数分为PELD组和Mis-TLIF组，每组30例。均由同一组脊柱外科医师检查、诊断及手术。术前进行病史采集，神经系统体检，腰椎正侧位和过伸、过屈位X线片，CT和MRI检查。2组一般资料见表1，有可比性。

表1 2组一般资料比较(n=30)

*A-中央型；B-外侧型；C-极外侧型；D-游离型

1.2 手术方法

1.2.1 PELD组 使用德国joimax GmbH公司TESSYS椎间孔镜系统[国食药监械(进)字2008第3221536号]和美国Ellman射频机。侧卧位，腋下和髂嵴处垫软垫，用宽胶布固定上半身保持身体呈直线，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，在C形臂X线定位后先用18G穿刺针在髂嵴最高点的水平线与棘突旁开10～14 cm处穿刺，调整穿刺针的方向通过目标节段的椎间孔进入病变节段的椎间盘内，拔出针芯，置入22G导丝，取出穿刺针，做0.7 cm切口，沿导丝分级置入扩张导杆、导管和环锯，顺扩好的通道置入工作套管，理想的位置是在病变节段椎弓根内侧缘内侧2 mm处，根据突出的类型适当调整工作套管的方向指向椎间盘突出的位置。在工作套管内置入内镜，持续冲洗下探查取出突出的髓核组织，松解神经根粘连，减压彻底可以看见硬脊膜搏动，仔细用射频刀止血和消融残留的无法用髓核钳取出的髓核或后纵韧带。拔出工作套管，皮肤缝合1针，无菌敷料覆盖。术后常规使用头孢唑啉2.0 g，每日2次，共2天。卧床休息6 h后腰围保护下下床活动，避免弯腰和旋转，出院后定期门诊复查和电话随访(图1)。

1.2.2 Mis-TLIF组 使用美国Sofamor公司Quadrant系统[国食药监械(进)字2011第1100639号(更)]。全麻，俯卧于U形软垫上，C形臂X线定位后正中切口3～5 cm，皮下分离向两侧牵开，棘突旁开3 cm处做2个长约3～4 cm的纵向腰背筋膜切口，在最长肌多裂肌间隙钝性分离至小关节突的外上缘，将Quadrant系统的1级扩张套筒放在上位腰椎的下关节突的外上缘与峡部的交界处，逐级扩张，显露手术野，凿除上位腰椎的椎板外侧部分、下关节突、下位腰椎的部分上关节突，去除黄韧带显露神经根和突出的椎间盘，牵开保护神经根和硬脊膜后切除椎间盘，用髓核钳和铰刀、终板锉处理椎间盘和软骨终板，同样方法处理对侧椎间隙，在症状重的一侧置入自体骨粒和骨形态发生蛋白(BMP)，放入适当的椎间融合器，在双侧人字嵴点处置入椎弓根螺钉，安装钛棒加压锁定，放置负压引流，大量生理盐水冲洗后关闭创口。术后抗炎与PELD组相同。术后3～5 d引流量<50 ml/d拔出引流管，术后1周下地，至少3个月在腰围保护下活动。出院后定期随访(图2)。

图1 患者女，34岁，L4/5椎间盘突出症 A:术前腰椎正侧位片显示脊柱无不稳;B:术前腰椎MRI显示L4/5椎间盘突出;C:PELD术中穿刺、造影、扩张、置管;D:术中神经根减压复位;E:取出突出的髓核组织;F:术后3个月MRI显示L4/5椎间盘突出消除 图2 患者男，36岁，右下肢放射痛2年 A:术前腰椎正侧位片显示脊柱无不稳;B：术前腰椎MRI显示L4/5椎间盘脱出;C:Mis-TLIF术中减压;D、E:术后腰椎正侧位片显示内固定位置良好;F:术后12个月CT显示L4/5融合

1.3 观察指标和疗效评定

术后2周及3、6、12个月随访，进行评分和影像学检查。PELD组术后3～6个月行MRI检查，无症状者不再复查MRI；Mis-TLIF组每隔3个月摄腰椎正侧位、过伸过屈位片和CT了解脊柱融合情况。

观察指标：①手术时间和术中出血量(麻醉单记录)，总住院时间(切口无感染，症状缓解即可出院)；②术前和术后2周、3个月进行腰腿痛的视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)，0为无痛，10为剧痛；③术前和术后3、12个月进行Oswestry功能障碍指数(Oswestry dysfunction index，ODI)[4]、日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分[5]；④术后12个月进行MacNab评级[6]；⑤术中和术后并发症，包括术中神经根损伤、硬脊膜破裂、定位错误，术后感觉异常、切口感染、腰腿痛症状加重。

1.4 统计分析

2 结果

见表2、3。2组均顺利完成手术，无转为开放手术病例。与Mis-TLIF组相比，PELD组手术时间短，术中出血少，住院时间短。术后2周和术后3个月PELD组腰腿痛的VAS评分优于Mis-TLIF组(P<0.05)，术后12个月2组无明显差异(P>0.05)。PELD组术后3、12个月ODI、JOA评分明显优于Mis-TLIF组(P<0.05)。2组术后12个月MacNab评级无统计学差异(P>0.05)。

PELD组并发症为1例下肢一过性痛觉过敏，甲钴胺(弥可保)0.5 mg每日1片，塞来昔布0.2 g每日2次，共2周，保守治疗后3周完全缓解；1例术后髓核残留导致症状改善但是不能消失，患者拒绝二次手术。

Mis-TLIF组无内固定失败，全部融合，融合时间6～12个月，平均8.7月。并发症：硬脊膜破裂1例，术中行硬脊膜修补，术后愈合良好；切口感染1例，再次扩创，切口引流后愈合；腰背僵硬疼痛1例，口服塞来昔布0.2 g每日2次，共2周，疼痛不能完全消失但能忍受；左下肢麻木1例，给予甲钴胺0.5 mg每日1片，4周后缓解。

2组均未出现定位错误、神经根损伤、椎间隙感染等严重并发症，2组全部得到随访，时间12～24个月，平均16.2月，均无复发。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)住院时间(d)术后12个月MacNab优良可差并发症(例)PELD72．0±18．728．0±14．74．0±1．0254102Mis⁃TLIF137．0±48．3314．0±13．610．0±3．0263104t(χ2、Z)值t=-6．857t=-11．831t=-9．298Z=-0．346χ2=0．185P值0．0000．0000．0000．7300．667

项目组别术前术后2周术后3个月术后12个月VASPELD5．4±2．72．1±0．81．5±0．60．2±0．1Mis⁃TLIF6．4±1．64．2±1．62．7±0．90．4±0．1t，P值-1．737，0．088-6．608，0．000-6．285，0．000-1．238，0．221ODIPELD64．1±28．1—18．2±2．31．0±1．7Mis⁃TLIF59．3±22．3—27．6±4．82．4±3．0t，P值0．735，0．466-9．627，0．000-2．164，0．035JOAPELD8．4±7．1—18．2±2．027．8±2．4Mis⁃TLIF8．9±5．0—16．3±3．526．3±2．7t，P值-0．276，0．7842．503，0．0152．343，0．023

3 讨论

由于有限切除椎间盘可能导致残留的椎间盘再次突出[7,8]，而且为了避免过多切除椎间盘导致的椎间隙狭窄、脊柱失稳和顽固性腰背痛，腰椎间盘切除椎间融合术受到推崇，目前治疗腰椎间盘突出症采用的TLIF手术，减压充分，有效，手术创伤小，尽管丧失腰椎的部分活动功能，并可能加速邻近节段退变，但术后功能评分令人满意[9]，邻近节段退变发生率也仅7%[10]，尤为重要的是该技术临床上易于掌握，术中精细操作可以避免大多数并发症的发生，遗憾的是硬膜外瘢痕形成往往难以避免，术后症状缓解不彻底。

对于年轻患者，首次发作腰椎间盘突出即进行腰椎融合术，其不利的方面显而易见：腰椎活动度下降，术中神经根损伤、硬脊膜撕裂、植入物移位下沉、感染、异位骨化等并发症的发生率高于PELD技术[11]。对于保留活动度的PELD手术来说，镜下可以直接观察到椎间盘突出患者髓核的各种变化，如突出、游离、嵌压、分层等，通过工作套管向椎管内外的移动来观察游离髓核的位置，神经根减压后状态，硬脊膜搏动情况。亚甲蓝呈碱性可选择性染色蜕变的酸性髓核，有助于镜下区分突出的病变髓核[12]，可以在直视下将松散的突出的髓核切除，可以切除肥厚钙化的后纵韧带、纤维环、已经破裂的软骨终板。术中通过用3 mm的髓核钳对残留髓核组织的撕扯，了解剩余髓核的弹性以及结构稳定型，变性的髓核组织易于钳出，而正常的髓核组织则难以被扯动；在射频下可以见到变性的髓核与正常的髓核组织不同，正常的髓核组织可以见到在汽化之前出现溢油样改变，而变性的髓核则没有这样的变化，直接收缩汽化，最大程度保留正常的髓核，避免过多切除出现脊柱失稳、椎间隙狭窄等并发症。但是椎间孔镜技术的局限性也是明显的：PELD的成功取决于准确地将工作套管放置于移位突出的髓核区域，对于高度移位的游离髓核，PELD的效果有限[13]，即使术者手术技巧很熟练，髓核残留也往往难以避免，通常需要二次手术，神经根损伤引起感觉异常发生率较高[14]。Mis-TLIF技术在直视下彻底切除椎间盘组织，对神经根和硬脊膜进行减压，避免残留的髓核和肥厚增生的骨组织、韧带的压迫，但术中对神经根的干扰不可避免，俯卧位导致肥胖患者硬膜外静脉丛充血曲张，术中出血明显多于PELD技术，椎板部分切除造成硬膜外瘢痕形成，PELD术后发生硬膜外瘢痕概率较小[15]，可以侧卧位完成手术，避免肥胖患者硬膜外静脉丛出血。本研究结果显示，PELD技术治疗腰椎间盘突出症取得满意的疗效，与Mis-TLIF技术相比，PELD术中出血少，手术时间短，术后康复较快，感染和神经根疼痛的并发症发生较少。PELD术后随访12～24个月，未发现椎间盘突出复发，但PELD技术学习曲线长，对术者的操作技巧要求高，需要靶点定向穿刺和椎间孔扩大成形，尤其是高度移位的髓核突出及髂骨翼较高的L5/S1椎间盘突出症，采用后路的Mis-TLIF技术更易于操作。Mis-TLIF技术可以避免责任节段术后复发，所以2种技术各有优缺点，正确选择病例是手术成功的关键。

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(修回日期：2015-05-26)

(责任编辑：王惠群)

Percutaneous Endoscopic Lumber Discectomy Versus Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion for Lumbar Disc Herniation: a Prospective Randomized Controlled Study

ZhangZhidong,DuYibin,ChuJianjun.

DepartmentofOrthopaedics,FirstPeople’sHospitalofHefei,Hefei230061,China

Correspondingauthor:ZhangZhidong,E-mail:zhidongzhang100@sina.com

Objective To compare clinical outcomes of percutaneous endoscopic lumber discectomy (PELD) versus minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (Mis-TLIF) under the Quadrant system in the treatment of lumbar disc herniation. Methods From January 2010 to December 2013, 60 patients with lumbar disc herniation and failed to conservative treatment were enrolled in this study. According to the random number table, the patients were divided into two groups, with 30 patients in each group. There were no significant differences in age, gender, segment of disease, clinical diagnosis, and imaging results between the two groups (P>0.05). The surgery of PELD under the TESSYS endoscopic system or Mis-TLIF under the Quadrant system was performed by a same surgical team. Follow-up was conducted for 12-24 months (mean, 16.2 months). The operation time, blood loss, hospital stay, visual analogue scores (VAS) for back and leg pain, Oswestry disability index (ODI), Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores, MacNab criteria, and complications were compared between the two groups.Results As compared with the Mis-TLIF group, the PELD group had significantly shorter operation time [(72.0±18.7) min vs. (137.0±48.3) min,t=-6.857,P=0.000], less intraoperative blood loss [(28.0±14.7) ml vs. (314.0±13.6) ml,t=-11.831,P=0.000], and shorter hospitalization stay [(4.0±1.0) d vs. (10.0±3.0) d,t=-9.298,P=0.000]. The scores of VAS of back and leg pain at 2 weeks and 3 months postoperation in the PELD group was lower than the Mis-TLIF group (P<0.05). The scores of ODI and JOA at 3 and 12 months postoperation in the PELD group were superior to the Mis-TLIF group (P<0.05). No significant difference was recorded in the MacNab criteria at 12 months postoperation between the two groups (P>0.05). There was no significant difference in complication rate between the two groups. Conclusions Both PELD and Mis-TLIF are safe and effective for lumbar disc herniation. PELD has smaller incision, shorter operation time, and less blood loss as compared with Mis-TLIF.

Percutaneous endoscopic lumber discectomy; Lumbar fusion; Lumbar disc herniation

合肥市科技局项目(合科2012-121)

R681.5+3

A

1009-6604(2015)07-0583-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.002

2015-01-05)

** 通讯作者，E-mail：zhidongzhang100@sina.com