经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的对比研究*

谭宏伟 李小娟 胡春艳 楚光华 刘 晨 张恩娣

(西北妇女儿童医院 陕西省妇幼保健院妇科，西安 710003)



·临床研究·

经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的对比研究*

谭宏伟*李小娟 胡春艳 楚光华 刘 晨 张恩娣

(西北妇女儿童医院 陕西省妇幼保健院妇科，西安 710003)

目的 比较经脐单孔腹腔镜与传统三孔腹腔镜异位妊娠手术的临床效果。 方法 选择2012年1月～2013年12月在我院接受异位妊娠手术120例，患者根据自身经济情况选择手术方式，其中单孔腹腔镜组66例，传统三孔腹腔镜组54例，比较2组患者手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、术后疼痛视觉模拟评分、术后住院时间、手术费用、术后切口愈合情况、术后患者满意度等。 结果 单孔腹腔镜组手术时间(30.6±6.3)min，明显长于传统三孔腹腔镜组(20.1±6.9)min(t=8.701，P=0.000)。单孔腹腔镜组和传统三孔腹腔镜组术中出血量、肠道功能恢复时间、术后住院时间、术后拔除尿管时间、手术费用和术后患者满意度差异均无统计学意义(P>0.05)。单孔腹腔镜组术后第1、3天疼痛视觉模拟评分分别为(3.2±0.8)、(1.5±0.7)分，显著低于传统三孔腹腔镜组(3.9±0.8)、(2.3±0.6)分(t=-4.769，P=0.000；t=-6.636，P=0.000)。 结论 单孔腹腔镜手术治疗异位妊娠是安全可行的，且能减轻患者的术后疼痛，并能达到更好的美容效果。

腹腔镜手术； 异位妊娠； 单孔

传统腹腔镜手术需要在腹壁取多个操作孔道来完成，一般需要3～5个0.5～1.5 cm穿刺孔。尽可能减少手术创伤是外科医生的追求目标，也是微创外科的发展方向。单孔腹腔镜手术的发展也见证了这一外科微创时代的变迁[1]。单孔腹腔镜手术是指从一个1.5～4 cm小切口置多个trocar或一个多通道套管[德国Karl Storz公司S-port，国食药监械(进)字2014第2224724号]，通过操作孔道置入手术器械完成手术操作，通常取脐部小切口作为手术入路，美容效果也大大提高。本研究回顾性比较经脐单孔腹腔镜和传统三孔腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的临床效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月～2013年12月我院妇科诊断为输卵管妊娠且需要手术治疗120例，患者根据自身经济情况选择手术方式，其中单孔腹腔镜组66例，传统腹腔镜组54例。有生育要求者行保留患侧输卵管手术，无生育要求者切除患侧输卵管。2组患者术前血常规、尿常规、血生化检查、血电解质、血凝相关指标、心电图、胸透均正常；停经时间35～87 d，伴随症状不严重(下腹痛或阴道流血)，血β-hCG 182.2～8636.3 IU/L。2组患者年龄、BMI、输卵管妊娠包块大小、既往手术史及盆腔粘连情况(按照美国生育协会mAFS粘连分级标准[2])差异均无统计学意义(P>0.05)，停经时间和血β-hCG虽有统计学差异，但无实际临床意义，具有可比性，见表1。

病例选择标准：①年龄18～50岁；②患者一般情况良好，生命体征平稳；③体重指数(BMI)<30；④盆腔B超提示异位妊娠囊直径≤10 cm。排除标准：①严重的心、肺功能损害或长期接受抗凝药物治疗；②有明显的腹腔镜手术禁忌证；③不愿意行腹腔镜手术等。

组别年龄(岁)BMI停经时间(d)血β⁃hCG(IU/L)输卵管妊娠包块大小(cm)既往妇科手术史盆腔粘连情况无粘连轻度粘连重度粘连单孔腹腔镜组(n=66)27．9±5．023．1±1．652．3±1．22832．0±51．24．7±0．81155101传统三孔腹腔镜组(n=54)26．5±5．422．7±1．554．1±0．93055．8±70．65．0±0．8543110t(χ2)值t=1．472t=1．401t=-9．120t=-20．098t=-2．044χ2=1．410χ2=1．330P值0．1440．1640．0000．0000．0530．2350．514

1.2 方法

所有手术均由同一位有经验的手术医师完成。

1.2.1 单孔腹腔镜组 采用Olympus公司高清数字腹腔镜系统、S-port、0.5 cm四方向电子腹腔镜、预弯曲分离钳、剪刀。气管内插管全身麻醉，取膀胱截石位。在脐底部切长约2.0 cm弧形切口，从皮肤向下逐层切开进入腹腔，将套管的蓝环置入穿刺导引器，引导收缩套进入腹腔内，卸下导引器，向外提拉收缩套以及蓝环牵引条，直至套管固定不再松动，在插入口处剪去多余的收缩套，固定好外环。连接气腹机，气腹压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，将腹腔镜探头插入套管，固定0.5 cm通道，探查腹腔、盆腔，从套管固定另外2个操作孔置入预弯分离钳，进行输卵管妊娠输卵管切开取胚术或输卵管切除术。①输卵管切开取胚术：沿输卵管游离缘线性切开取胚，清除囊内容物及血块，创面电凝止血，无须缝合。②输卵管切除术：提起患侧输卵管伞端，沿输卵管系膜电凝并电切分离输卵管直至峡部，电凝切断输卵管。术中电切时应注意在电凝的远系膜侧进行，尽量靠近输卵管，防止系膜血管出血。术毕拔出套管固定，丝线缝合脐部穿刺孔处筋膜。

1.2.2 传统三孔腹腔镜组 采用传统腹腔镜器械，于脐轮上缘做一长1.0 cm弧形切口，置入腹腔镜，反麦氏点做一长0.5 cm切口，置入0.5 cm trocar，脐与反麦氏点切口连线中点外2.0 cm做一长1.0 cm切口，置入1.0 cm trocar，进入腹腔后的手术步骤同单孔腹腔镜组。

1.3 观察指标

手术时间(从切开皮肤置入trocar到手术结束缝合切口的时间)，术中出血量(吸引量-冲洗量)，术后肠道功能恢复时间，术后拔除尿管时间、术后并发症，术后第1、3天疼痛视觉模拟评分(VAS)，术后住院时间，术后感染情况，术后血β-hCG降至正常的时间,术后患者满意度(患者出院时进行满意度问卷填写，分为非常满意、满意、不满意)，术后切口愈合情况以及手术费用等。

1.4 统计学处理

2 结果

2组手术均顺利完成，无一例中转开腹。单孔腹腔镜组输卵管切开取胚术60例，输卵管切除术6例；传统腹腔镜组输卵管切开取胚术51例，输卵管切除术3例。2组未发生术中电损伤、皮下气肿、气体栓塞及穿刺孔周围损伤出血等并发症。2组术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后拔除尿管时间、术后住院时间、手术费用均无统计学差异(P>0.05)；2组手术时间、术后第1，3天VAS差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。腹部手术切口均未出现血肿及感染，术后切口愈合良好，均甲级愈合。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)术后肠道功能恢复时间(h)术后拔除尿管时间(h)术后住院时间(d)血β⁃hCG降至正常的时间(d)手术费用(元)单孔腹腔镜组(n=66)30．6±6．311．9±5．917．9±5．26．3±2．12．9±0．321．3±0．31057．1±156．9传统三孔腹腔镜组(n=54)20．1±6．912．4±4．818．5±4．66．2±0．92．9±0．419．9±0．61013．4±154．0t(χ2)值t=8．701t=-0．501t=-0．662t=0．326t=0．000t=16．599t=1．531P值0．0000．6170．5090．7451．0000．0000．129组别术后VAS术式术后患者满意度术后1d术后3d输卵管切开取胚术输卵管切除术非常满意满意不满意单孔腹腔镜组(n=66)3．2±0．81．5±0．760639261传统三孔腹腔镜组(n=54)3．9±0．82．3±0．651335163t(χ2)值t=-4．769t=-6．636χ2=0．147χ2=2．421P值0．0000．0000．7020．298

3 讨论

随着微创理念的不断发展，最大程度地减少手术创伤和最佳的美容效果成为外科医师的追求。脐部是人体的天然瘢痕，各层连接紧密，且为腹壁最薄之处，无皮下脂肪及肌肉组织，血管神经分布少，又藏匿于脐孔内，不易被发现，经脐单孔腹腔镜就是利用脐部这种独特的解剖优势来实施手术，达到真正“无瘢痕”。早在1969年，Wheeless[3]报道经脐单孔腹腔镜输卵管结扎术，但单孔腹腔镜直到近年才得以较快发展。熊巍等[4]认为经脐单孔腹腔镜安全可靠，术后患者疼痛减轻，可减少镇痛药物应用及避免多孔穿刺带来的潜在风险。Yim等[5]报道经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜术式相比，尤其是与以往开腹手术相比，具有术后切口疼痛更轻，康复更快，穿刺损伤及切口疝发生率更低等优点。本研究2组手术均顺利完成，无一例中转开腹，2组均未发生手术并发症。2组患者术中出血量、术后肠管功能恢复时间、术后拔除尿管时间、术后住院时间、手术费用均无统计学差异(P>0.05)。单孔腹腔镜组术后第1、3天VAS优于传统三孔腹腔镜组(P<0.05)，与前述文献资料相符。单孔腹腔镜组手术时间明显长于传统三孔腹腔镜组(t=8.701，P=0.000)，考虑因单孔手术开始阶段操作技术不够熟练，相信随着熟练程度增加，手术时间会缩短。

本研究中，尽管单孔腹腔镜手术均顺利完成，但目前单孔腹腔镜手术在实际操作中仍存在诸多困难，最大难点在于所有操作器械由一个孔置入腹腔，很难形成角度分布，使手术部位及术野暴露受到影响，从而增加手术操作难度和手术时间，手术操作缺乏满意的立体感、空间感[6]；不仅如此，在一定程度上术者对深度和距离的判断也受到一定影响，从而使得操作精准度下降，尤其是对于盆腔粘连较为严重的患者显得更为明显[7,8]。同时该术式采用的腹腔镜需配备多通道、可变形穿刺套管，加长、有角度、可弯曲、细直径的摄像镜和专用器械，较一般传统腹腔镜手术要求较为苛刻[9]。因此，单孔腹腔镜手术对医患要求更高，需要由腹腔镜操作熟练者施行手术，对患者的选择要求相对也高，应尽量选择无腹部手术史、生命体征稳定、内出血量较少的患者，肥胖、盆腔粘连严重等患者不适宜采用该手术方式。

单孔腹腔镜手术不是对传统腹腔镜手术的否定，而是对传统技术的进一步发展和补充，也是现阶段妇科最具可行性的“No scar”技术，虽然尚处于发展阶段，但具有很多潜在的优势，具有较好的应用前景[10，11]。医术是基础，服务是根本。如今“单孔”腔镜技术已深得女性患者的欢迎，特别是那些皮肤敏感、瘢痕体质或一些特殊职业的女性，更将它视为首选。目前，实施单孔腹腔镜手术虽有一定困难，亦有很多手术禁忌证，但随着器械设备的发展，手术经验的积累，技术操作水平的进步，在妇科领域进一步开展单孔腹腔镜手术将有更广阔的空间，可能成为继传统腔镜镜手术之后微创妇科发展的新方向。

1 冷金花,史精华.腹腔镜技术在妇科应用的热点问题.国际妇产科学杂志,2012,39(5):436-439.

2 Mettler L，Hucke J，Bojahr B，et a1．A safety and efficacy study of aresorbable hydrogel for reduction of post-operative adhesions following myomectomy. Hum Reprod,2008,23(5):1093-1100．

3 Wheeless CR. A rapid, inexepensive and effective melthod of surgical sterilization by laparoscopy. J Reproduct Med,1969,3:65-69.

4 熊 巍,孙大为,张俊吉,等.经脐单孔腹腔镜与传统三孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术的对比研究.中华妇产科杂志,2014,49(3):176-178.

5 Yim GW, Lee M, Nam EJ, et al. Is single-port access laparoscopy less painful than conventional laparoscopy for adnexalsurgery? A comparison of postoperative pain and surgical outcomes. Surg Innov,2013,20(1):46-54.

6 吴硕东.经脐单孔腹腔镜手术技术和技巧若干问题的体会.中国微创外科杂志,2012,12(11):982-983.

7 孙大为.正确认识单孔腹腔镜手术在妇科的应用.中华腔镜外科杂志:电子版,2012,5(4):260-263.

8 Oh NJ, Kim WY. Laparoendoscopic single-site surgery(LESS) for large benign adnexal tumors: one surgeon’s experience over one-year period. Clin Exp Obstet Gynecol,2014,41(3):319-322.

9 张俊吉,孙大为,熊 巍,等.单孔腹腔镜子宫全切除术23例临床分析.中华妇产科杂志,2014,49(4): 287-289.

10 郭 伟,张忠涛.单孔腹腔镜手术在普通外科的应用现状与前景展望.中华外科杂志,2013,51(5):393-395.

11 Yoo EH, Shim E. Single-port access compared with three-port laparoscopic adnexal surgery in a randomized controlled trial. J Int Med Res, 2013,41(3):673-680.

(修回日期：2015-06-12)

(责任编辑：李贺琼)

Comparative Study Between Transumbilical Laparoscopic Single-site Surgery and Three-port Traditional Laparoscopy in the Treatment of Ectopic Pregnancy

TanHongwei,LiXiaojuan,HuChunyan,etal.

DepartmentofGynecology,NorthwestWomenandChildren’sHospital&ShaanxiProvincialMaternalandChildHealthHospital,Xi’an710003,China

Correspondingauthor:TanHongwei,E-mail:hongwei513@163.com

Objective To compare clinical outcomes between laparoscopic single-site surgery and traditional three-port laparoscopy in the treatment of ectopic pregnancy. Methods From January 2012 to December 2013, 120 patients with ectopic pregnancy were randomly divided into either single-site group (n=66) or three-port group (n=54) in this hospital. The outcomes of laparoscopic single-site and three-port surgery were evaluated. The operative time, blood loss, intestinal function recovery time, postoperative pain scores, postoperative hospital stay, surgical costs, wound healing, and postoperative patient satisfaction were compared between the two groups. Results In the single-site group, the operative time (30.6±6.3) min was longer than that in the three-port group (20.1±6.9) min, with statistically significant difference (t=8.701,P=0.000). No difference was found in intraoperative blood loss, intestinal function recovery time, postoperative hospital stay, surgical costs, wound healing, and postoperative patient satisfaction between the two groups (P>0.05). On the first and third postoperative day, the VAS were (3.2±0.8) and (1.5±0.7) points in the single-site group, which were significantly lower than those in the three-port group (3.9±0.8) and (2.3±0.6) points, with statistically significant differences (t=-4.769,P=0.000;t=-6.636,P=0.000). ConclusionLaparoscopic single-site surgery is feasible and safe to treat ectopic pregnancy, bearing decreased pain and improved cosmetic outcomes.

Laparoscopy; Ectopic pregnancy; Single port

陕西省卫计委扶持项目(项目编号：2014D88)

R713.8

A

1009-6604(2015)07-0610-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.009

2015-01-20)

** 通讯作者，E-mail：hongwei513@163.com