弹力绷带在预防去骨瓣减压患者术后硬膜下积液中的作用*

姚玉强 苏亦兵 乔京元 阎 涛 史 良 于宁波

(北京积水潭医院神经外科，北京 100035)



·临床论著·

弹力绷带在预防去骨瓣减压患者术后硬膜下积液中的作用*

姚玉强 苏亦兵**乔京元 阎 涛 史 良 于宁波①

(北京积水潭医院神经外科，北京 100035)

目的 探讨早期应用弹力绷带在去骨瓣减压术后硬膜下积液中的预防作用。 方法 回顾性分析2008年1月～2014年12月我科因颅脑外伤行去骨瓣减压术63例资料，2012年1月后术后早期(3天内)给予弹力绷带(弹力绷带组，n=27)，2011年12月前术后早期未应用弹力绷带(对照组，n=36)。比较2组硬膜下积液发生率及各部位硬膜下积液(同侧大脑凸面、对侧大脑凸面、同侧大脑镰旁)发生率。 结果 27例(42.9%)出现硬膜下积液，早期应用弹力绷带组硬膜下积液发生率25.9%(7/27)，较对照组(20/36，55.6%)明显降低(χ2=5.531,P=0.019)。早期应用弹力绷带组同侧大脑镰旁硬膜下积液发生率(1/27，3.7%)较对照组(12/36，33.3%)明显降低(χ2=8.271,P=0.004)，其他部位硬膜下积液2组间比较无显著性差异。2组间硬膜下积液量的比较无显著性差异(t=-0.839，P=0.409)。 结论 硬膜下积液是去骨瓣减压术后常见的并发症，早期应用弹力绷带可显著降低术后硬膜下积液的发生率。

弹力绷带； 硬膜下积液； 去骨瓣减压术

硬脑膜下积液是颅脑外伤常见并发症，尤其多见于去骨瓣减压术后患者。外伤后硬膜下积液多出现于颅脑外伤的亚急性期[1]，此时部分患者仍处于颅内压的高峰期，如不及时发现及处理，可能对预后产生不良影响。目前文献中主要讨论硬膜下积液的处理，如钻孔引流、腰大池引流、积液腔-腹腔分流术等[2]，对于如何预防去骨瓣减压术后硬膜下积液讨论较少。我们自2012年1月起对行去骨瓣减压患者早期(术后3天内)应用弹力绷带包扎伤口，期望能降低去骨瓣减压术后硬膜下积液的发生率。现将2012年1月～2014年12月27例因颅脑外伤行去骨瓣减压术后早期应用弹力绷带包扎的硬膜下积液的发生情况与2008年1月～2011年12月未早期应用弹力绷带的36例进行比较，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月～2014年12月我科收治颅脑外伤行去骨瓣减压术63例，男52例，女11例。年龄10～84岁，(43±17)岁。其中脑挫伤合并脑内血肿55例，硬膜下血肿51例，硬膜外血肿19例(17例1种，30例2种，16例3种)。均为闭合性损伤。术前格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale, GCS)4～14分，(7±2)分。受伤距手术时间间隔3～68 h，(11±12)h。2012年1月后术后早期(术后3天内)应用弹力绷带(弹力绷带组，n=27)，2011年12月前早期未应用弹力绷带(对照组，n=36)。2组一般资料比较见表1，有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法及术后处理 手术均由3年主治医师以上具有丰富外伤处理经验的医师完成。均采用额颞问号形切口及额颞骨瓣，术中彻底清除硬膜下及硬膜外血肿，脑挫伤如单个血肿<10 ml则仅行去骨瓣减压术，单个血肿>10 ml的皮层血肿予以清除，部分脑挫伤严重予以脑额极或颞极切除。术中皮瓣下留置引流管，常规引流3天后拔除。术后常规ICU治疗，包括呼吸机辅助通气、甘露醇脱水、气管切开、静脉营养等治疗。2012年以前未早期应用弹力绷带，给予纱布、网帽等包扎伤口；2012年1月后患者术后第一次伤口换药(术后3天内)后给予弹力绷带包扎伤口至术后1个月，根据骨窗张力大小不断调整弹力绷带包扎的力度。1.2.2 观察指标 2组术后硬膜下积液发生率及量的比较：回顾性分析所有患者术后1个月内头颅CT(可有一次或多次CT，如有多次CT，选择硬膜下积液量最大的一次CT结果进行分析)，观察有无硬膜下积液。积液量的计算采用多田公式[3]。我们将硬膜下积液根据部位分为三类：同侧大脑凸面、同侧大脑镰旁、对侧大脑凸面。比较弹力绷带组和对照组硬膜下积液总的发生率、不同部位硬膜下积液的发生率以及2组间硬膜下积液的量。

1.2.3 硬膜下积液的处理 如术后CT发现硬膜下积液，根据积液量不同采用不同的处理方法：积液量<30 ml，中线移位<0.5 cm，脑组织无明显受压，给予弹力绷带包扎，配合腰大池引流，骨窗下积液可适当穿刺抽吸；若积液量>30 ml，中线移位>0.5 cm，出现明显脑组织受压或移位，给予钻孔引流或穿刺抽吸加弹力绷带包扎，辅以腰大池置管引流等处理。

2 结果

2.1 一般结果

本组发生硬膜下积液27例(42.9%)，其中手术同侧大脑凸面19例(30.2%)，对侧大脑凸面11例(17.5%)，同侧大脑镰旁13例(20.6%)(15例1种，8例2种，4例3种)。积液量5～47 ml，(21±12)ml。经综合治疗，24例出院时消失，3例出院时积液仍存在，但量均<20 ml，且无明显积液相关症状，给予弹力绷带包扎，出院后1个月内积液自行消失。图1显示一典型病例。

图1 对照组一例硬膜下血肿患者去骨瓣减压术后CT演变。A：术后当天CT显示血肿清除较彻底，无硬膜下积液；B：术后第10天CT显示同侧大脑镰旁硬膜下积液及同侧大脑凸面硬膜下积液(箭头所指)；C：经弹力绷带包扎及腰大池引流，2周后复查积液消失

2.2 2组硬膜下积液发生率及量的比较

见表2。弹力绷带组总的硬膜下积液发生率明显低于对照组，具体部位统计结果显示弹力绷带组同侧大脑镰旁硬膜下积液发生率明显低于对照组，其他部位硬膜下积液发生率2组间无显著性差异。弹力绷带组硬膜下积液量小于对照组，但未达到统计学差异。

表2 2组间硬膜下积液发生率和量的比较

3 讨论

硬膜下积液是神经外科临床常见的问题，在颅脑损伤患者中发生率在5%左右[4]，在去骨瓣减压术后患者中发生率则高达30%以上[5,6]。外伤后硬膜下积液的发病机制尚不明确，多认为与外伤造成蛛网膜撕裂引起脑脊液外漏有关，颅脑损伤时脑组织在颅腔内快速移动致使蛛网膜撕裂，脑脊液经裂孔流至硬脑膜与蛛网膜之间的硬膜下间隙聚集而成[7,8]。去骨瓣减压术可快速降低颅内压，挽救患者的生命，但因快速减压引起的颅内压力梯度变化，在合并蛛网膜撕裂的情况下，极易使脑脊液聚集于硬脑膜下腔，形成硬膜下积液，如形成对侧大脑凸面或同侧大脑镰旁硬膜下积液，可进一步挤压脑组织，造成脑组织的恶性膨出，危害极大[5，8～10]。

我们对去骨瓣减压患者早期应用弹力绷带，明显降低了术后硬膜下积液的发生率，尤其使同侧大脑镰旁硬膜下积液发生率显著降低。大脑镰旁硬膜下积液多认为与去骨瓣减压术后脑组织过度膨出有关，有研究表明大脑镰旁硬膜下积液患者合并脑积水的发生率也明显增加[10,11]。对于去骨瓣减压患者早期应用弹力绷带包扎伤口，有利于维持颅腔的压力平衡，防止脑组织过度膨出，可明显降低硬膜下积液的发生率。术后早期应用弹力绷带应注意压力不要过高，以免降低去骨瓣减压的效果，如果配合颅内压监测使用则更为安全。对于术后骨窗张力下降不满意的患者，一定不要过度加压包扎伤口，应警惕颅内迟发出血或积液可能，尽快复查头颅CT，明确颅内情况后决定是否给予弹力绷带包扎。

除此之外，为了减少去骨瓣减压术后硬膜下积液的发生率，在行去骨瓣减压术时应尽量避免过度的大骨窗减压。根据术前资料及术中脑膨出程度确定减压窗大小。术中应严密缝合硬脑膜，并使硬脑膜保持适当的张力，避免过度扩大硬脑膜缝合的方法[12]。结合早期弹力绷带包扎骨窗，可明显降低去骨瓣减压术后硬膜下积液的发生率。

1 Aarabi B,Hesdorffer DC,Ahn ES,et al.Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury.J Neurosurg,2006,104(4):469-479.

2 邓元央，黄海能，赵 邦.穿刺引流治疗外伤性硬膜下积液30例.中国微创外科杂志,2005,5(9):779-780.

3 多田明,久田欣一,铃木尚.Ctにょる为脑内血肿量の测定.脑神经外科,1981.251.

4 Liu Y,Gong J,Li F,et al.Traumatic subdural hydroma: clinical characteristics and classification.Injury,2009,40(9):968-972.

5 Su TM,Lee TH,Huang YH,et al.Contralateral subdural effusion after decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury:Clinical features and outcome.J Trauma,2011,71(4):833-837.

6 Jeon SW,Choi JH,Jang TW,et al.Risk factors associated with subdural hygroma after decompressive craniectomy in patients with traumatic brain injury:a comparative study.J Korean Neurosurg Soc,2011,49(6):355-358.

7 Kristof RA,Grimm JM,Stoffel-Wagner B.Cerebrospinal fluid leakage into the subdural space:possible influence on the pathogenesis and recurrence frequency of chronic subdural hematoma and subdural hygroma.J Neurosurg,2008,108(2):275-280.

8 Salunke P,Garg R,Kapoor A,et al.Symptomatic contralateral subdural hygromas after decompressive craniectomy: plausible causes and management protocols.J Neurosurg,2015,122(3):602-609.

9 Wang HK,Lu K,Liang CL,et al.Contralateral subdural effusion related to decompressive craniectomy performed in patients with severe traumatic brain injury.Injury,2012,43(5):594-597.

10 Kaen A,Jimenez-Roldan L,Alday R,et al.Interhemispheric hygroma after decompressive craniectomy:does it predict posttraumatic hydrocephalus?J Neurosurg,2010,113(6):1287-1293.

11 王雷平,吴崇光,姚 军.颅脑损伤去骨瓣减压术后并发创伤后脑积水的危险因素.中华创伤杂志,2014,30(4):307-310.

12 李宝明,肖三潮.标准大骨瓣减压术中使用人工硬膜预防术后脑膨出的观察.中华神经外科疾病研究杂志,2011,10(4):363-365.

(修回日期：2015-06-17)

(责任编辑：王惠群)

Role of Elastic Bondage in the Prevention of Subdural Effusion After Decompressive Craniectomy

YaoYuqiang,SuYibing,QiaoJingyuan,etal.

DepartmentofNeurosurgery,BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China

Correspondingauthor:SuYibing,E-mail: 13801128287@139.com

Objective To evaluate whether early application of elastic bondage can reduce the incidence of subdural effusion after decompressive craniectomy. Methods We retrospectively reviewed 63 patients receiving decompressive craniectomy due to traumatic brain injury between January 2008 and December 2014. The experimental group (n=27) included patients who experienced early application (within 3 days) of elastic bondage after craniectomy between January 2012 and December 2014. The control group (n=36) underwent decompressive craniectomy without early application of elastic bondage between January 2008 and December 2011. Comparisons were performed between the two groups on the incidence of postoperative subdural effusion. Results Of the 63 patients, the total incidence of postoperative subdural effusion was 42.9%. The occurrence of postoperative subdural effusion in the experimental group was statistically lower than that in the the control group [25.9% (7/27) vs. 55.6% (20/36),χ2=5.531,P=0.019]. Similarly, the incidence of interhemispheric effusion in the experimental group was also significantly lower than that in the control group [3.7% (1/27) vs. 33.3% (12/36),χ2=8.271,P=0.004]. The incidences of post-operative subdural effusion in other locations between the two groups didn’t show significant differences. The volumes of subdural effusion in the two groups didn’t reach statistic significance (t=-0.839,P=0.409). Conclusions Subdural effusion is one of the most common complications after decompressive craniectomy. Early application of elastic bondage may reduce the incidence of post-operative subdural effusion.

Elastic bondage; Subdural effusion; Decompressive craniectomy

国家自然科学基金(项目编号：61403215)

R651.1

A

1009-6604(2015)07-0593-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.004

2015-05-21)

** 通讯作者，E-mail：13801128287@139.com

①(南开大学计算机与控制工程学院，天津 300071)