输卵管妊娠腹腔镜输卵管开窗术后输卵管功能的评估

于晓明 关 菁

(北京大学人民医院计划生育与生殖医学科，北京 100030)



·临床论著·

输卵管妊娠腹腔镜输卵管开窗术后输卵管功能的评估

于晓明 关 菁*

(北京大学人民医院计划生育与生殖医学科，北京 100030)

目的 评估腹腔镜下输卵管开窗术治疗输卵管妊娠的术后患侧输卵管功能。 方法 通过二次腹腔镜手术观察附件的粘连程度及既往保留患侧输卵管的通畅程度，评估24例因输卵管妊娠行腹腔镜输卵管开窗术(26条输卵管)后的输卵管情况。 结果 患侧输卵管重度粘连4例(16.7%)，中度粘连4例(16.7%)，轻度粘连5例(20.8%)，轻微粘连11例(45.8%)。患侧输卵管形态：11条(42.3%)输卵管断裂、部分组织缺如；11条(42.3%)输卵管延续、完整，但明显缩短、远端积水；4条(15.4%)输卵管完整近似正常输卵管。术中对26条输卵管美蓝通液，23条(88.5%)不通，3条(11.5%)通畅。结论 大多数腹腔镜输卵管开窗手术保留的患侧输卵管形态并不完整，提示腹腔镜输卵管开窗手术并不能有效保存生育力。

二次腹腔镜手术； 输卵管开窗术； 输卵管妊娠

异位妊娠是妇科常见的急腹症，其中输卵管妊娠占90%以上。目前，对于输卵管妊娠的治疗，应用最广泛的是甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)药物治疗或腹腔镜手术治疗。腹腔镜手术治疗又分为保留患侧输卵管和切除患侧输卵管2种方式。输卵管切开取胚术理论上保留了输卵管，为患者再次自然妊娠提供解剖基础，但同时存在持续性异位妊娠及再次异位妊娠的风险；输卵管切除术避免以上风险，但可能降低术后自然妊娠率及卵巢储备功能。这2种术式各有利弊，需要视具体情况做出选择。目前，腹腔镜下输卵管开窗术非常普及，但术后盆腔情况及保留侧输卵管的功能状态却鲜有报道。2010年1月～2013年12月24例有腹腔镜输卵管开窗术史(3例我院手术，21例外院手术)在我院行二次腹腔镜手术时，我们对保留的患侧输卵管形态、患侧输卵管周围粘连情况和输卵管通畅程度进行观察，旨在评价这种术式是否有利于保留生育功能。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组24例，年龄24～42岁，(31.2±4.3)岁。2例已分娩，22例继发不孕。2例有2次输卵管妊娠腹腔镜开窗术史(左、右侧各1次)。二次腹腔镜手术原因：4例再次输卵管妊娠(2例对侧，2例同侧)；18例因不孕症行输卵管碘油造影(hysterosalpingography, HSG)结果异常,其中9例提示患侧输卵管积水，4例提示患侧阻塞，5例提示输卵管周围粘连；1例卵巢畸胎瘤，1例不完全子宫中隔。

1.2 方法

术中对因输卵管妊娠行腹腔镜输卵管开窗术后的输卵管进行评估。采用1988年修订后美国生育协会评分[1](r-AFS)评估附件区粘连，对输卵管粘连情况进行详细描述并量化评分(表1)，将各项指标分值相加，为输卵管粘连评分。观察既往术侧输卵管的输卵管形态。美蓝通液了解输卵管的通畅度。通过上述3项指标分析腹腔镜输卵管开窗术后输卵管功能。

表1 输卵管粘连评分标准(r-AFS，1988)

轻微粘连0～5分；轻度粘连6～10分；中度粘连11～20分；重度粘连21～32分

2 结果

2.1 腹腔镜下患侧输卵管周围粘连评分

23条输卵管第1次腹腔镜手术采用线性切开、取胚，不缝合输卵管的方式。轻微粘连11例(45.8%)，轻度粘连5例(20.8%)， 中度粘连4例(16.7%)，重度粘连4例(16.7%)。

2.2 腹腔镜下患侧输卵管的输卵管形态

26条既往有手术史的输卵管中，11条(42.3%)输卵管断裂、部分组织缺如(图1)；11条(42.3%)输卵管延续、完整，但明显缩短、远端积水(图2)；4条(15.4%)输卵管完整近似正常输卵管，其中3条输卵管为我院手术(图3)。

2.3 输卵管通畅程度

26条输卵管术中行美蓝液体通液，23条(88.5%)输卵管美蓝液体不能从伞端流出；3条(11.5%)美蓝液体可以从伞端流出，均为我院手术病例。

图1 29岁，既往输卵管开窗侧输卵管断裂 图2 33岁，左侧远端积水 图3 32岁，形态大致正常的输卵管

3 讨论

3.1 输卵管异位妊娠的腹腔镜术式选择

输卵管妊娠的腹腔镜手术中，切除与保留输卵管一直存在争议。de Bennetot等[2]进行一项大型前瞻性队列研究中，1064例输卵管异位妊娠分别进行输卵管切除术、保守手术及药物治疗，24个月内妊娠结局的随访分析表明，与切除输卵管相比较，保留输卵管治疗在提高患者生育力上仍然有优势，复发异位妊娠的几率3种治疗方式并无差异。Fernandez等[3]在药物治疗、保守手术以及输卵管切除术对输卵管异位妊娠患者妊娠结局影响的前瞻、随机、对照研究的结果显示，3种治疗方式患者2年内的宫内自然妊娠几率并无显著差异性。此外，Mol等[4]对446例一侧输卵管异位妊娠、另一侧输卵管正常的患者进行前瞻、随机、对照研究结果表明，输卵管切开术并不能提高患者的宫内自然妊娠几率，保留患侧输卵管和切除患侧输卵管这2种手术方式的患者再次异位妊娠的几率并无显著性差异，并且保守手术可以增加患侧输卵管持续性异位妊娠的危险性。因此，他们认为输卵管切除术应该更适用于异位妊娠的手术治疗。但是D′Hooghe等[5]仍然对此研究结论存在一些疑虑，认为当患者对侧输卵管异常时，或对侧输卵管正常，但年龄超过35岁或既往有不孕史时，还应首选输卵管保守手术。本研究中，我们的二次探查结果显示，84.6%(22/26)的患侧输卵管断裂或积水，提示输卵管切开术后患侧输卵管不再具备生育功能，并不能增加自然妊娠的几率，同时因其形成的积水导致健侧输卵管功能的缺失，甚至影响试管婴儿着床的成功。

3.2 腹腔镜输卵管开窗术的指征

Fujishita等[6，7]分别在2004年和2008年阐述输卵管开窗术指征：①有妊娠愿望；②血液动力学稳定；③没有活动性出血；④输卵管壁无严重粘连。术前低的hCG 水平(<10 000 IU/L)，无胎心搏动，输卵管无破裂或小的破口是保留输卵管手术成功的参考指标。目前，国内临床上常用的指标与这个标准基本相同。

3.3 腹腔镜输卵管妊娠开窗术的手术方式

关于腹腔镜输卵管的保守手术主要包括线性切开、取胚，线性切开、取胚、缝合2种方式。腹腔镜输卵管保守手术方式大多为1999年Tulandi等[8]报道的线性切开方法。至于缝与不缝，文献报道采取的方式不同。2004年Fujishita等[6]进行的一项前瞻、随机、对照研究表明，采用线性切开术式，用3-0可吸收线全层间断缝合1或2针组与未缝合组相比，2组术后输卵管通畅率、周围粘连及瘘管形成均无统计学差异，故他们认为缝合在腹腔镜输卵管妊娠保守手术中无更多益处。本组23条输卵管第1次腹腔镜手术采用线性切开、取胚，不缝合输卵管的方式，二次腹腔镜探查发现输卵管愈合过程中似乎并不与周围组织性成粘连，但由于管腔没有对接形成连续状态，其各自封闭形成盲端，导致积水或者断裂，导致保守术后输卵管功能丧失。近年来，我科输卵管妊娠腹腔镜输卵管开窗术均采用线性切开3 cm，并分层切开患侧输卵管浆膜层、肌层，清理妊娠组织后，5-0可吸收线再分层连续缝合肌层、浆膜层，术中通液，美蓝液体可自患侧伞端流出。本组3例在我院行腹腔镜输卵管开窗术，二次腹腔镜手术探查显示，3例输卵管完整近似正常输卵管，2例通畅。遗憾的是，例数较少，但二次腹腔镜探查的结果仍然提示我们腹腔镜输卵管切开取胚术后采用分层缝合输卵管，更有助于保证术后输卵管的解剖完整性和通畅性，进而最大限度保留患侧输卵管的生育力。

本组结果显示88.5%(23/26)输卵管不通，33.3%(8/24)患者出现中、重度附件区粘连,提示单纯输卵管切开取胚术保留更多的输卵管生育力的可能性低。因此，我们临床工作中为提高保留的输卵管的完整且通畅，不仅要严格掌握和执行腹腔镜保守手术的指征，还要进一步探讨并提高手术的相关技术。我们推荐腹腔镜开窗取胚术后行输卵管分层缝合，目的在于确保缝合修复后的输卵管管腔表面有足够的浆膜层覆盖形成腹膜化，这也是显微外科防止粘连形成的基本理念。

1 The American Fertility Society classification of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Müllerian anomalies, and intrauterine adhesions. Fertil Steril,1988,49(6):944-955.

2 de Bennetot M， Rabischong B，Aublet-Cuvelier B，et al. Fertility after tubal ectopic pregnancy: results of a population-based study. Fertil Steril, 2012,98(5):1271-1276.e1-e3.

3 Fernandez H，Capmas P, Lucot JP, et al. Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial. Hum Reprod,2013,28(5):1247-1253.

4 Mol F, van Mello NM, Strandell A, et al. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): an open-label, multicentre, randomised controlled trial.Lancet,2014,383(9927):1483-1489.

5 D′Hooghe T,Tomassetti C. Surgery for ectopic pregnancy: making the right choice. The Lancet,2014,383(9927):1444-1445.

6 Fujishita A, Masuzaki H, Khan KN, et al. Laparoscopic salpingotomy for tubal pregnancy: comparison of linear salpingotomy with and without suturing. Hum Reprod,2004,19(5):1195-1200.

7 Fujishita A, Khan KN, Kitajima M, et al. Re-evaluation of the indication for and limitation of laparoscopic salpingotomy for tubal pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2008,137(2):210-216.

8 Tulandi T, Saleh A. Surgical management of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol,1999,42(1):31-38,55-56.

(修回日期：2015-01-13)

(责任编辑：李贺琼)

Evaluation of Fallopian Tube Function After Laparoscopic Salpingotomy for Ectopic Pregnancy

YuXiaoming,GuanJing.

DepartmentofReproductiveMedicineandFamilyPlanning,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100030,China

Correspondingauthor:GuanJing,E-mail:guanjing6302@vip.sina.com

Objective To assess patient’s fallopian tube function after laparoscopic salpingotomy for tubal ectopic pregnancy.Methods We observed the degree of pelvic adhesion and previous tubal patency by laparoscopic secondary exploration. The fallopian tube function were evaluated in 24 cases (26 fallopian tubes) which had experienced laparoscopic salpingotomy.Results There were 4 cases of severe adhesions (16.7%), 4 cases of moderate adhesions (16.7%), 5 cases of mild adhesions (20.8%), and 11 cases of minor adhesions (45.8%). The status of fallopian tubes: tubal rapture and tissue absence were seen in 11 oviducts (42.3%), intact but obviously shortened oviduct with distal hydrops was seen in 11 oviducts (42.3%), and normal oviduct was recorded in 4 oviducts (15.4%). The methylene blue flow test was performed in the 26 tubes, showing 23 (88.5%) occluded and 3(11.5%) patent. Conclusions The fallopian tubes have incomplete shapes after laparoscopic tubal fenestration for ectopic pregnancy in most patients. We confirm that laparoscopic salpingotomy can not preserve the fertility effectively.

Laparoscopic secondary surgery; Salpingotomy; Tubal ectopic pregnancy

R713.8

A

1009-6604(2015)07-0607-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.008

2014-09-16)

* 通讯作者，E-mail: guanjing6302@vip.sina.com