系统性红斑狼疮合并中毒性表皮坏死松解症1例

胡荣毅，黄萌，周小勇，段逸群

（湖北省武汉市第一医院，武汉 430022）

系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）是一种累及多系统、多器官并有多种自身抗体阳性的自身免疫性疾病。临床上皮肤黏膜病变程度多较轻，严重的皮肤黏膜损害少见，发生水疱、大疱、表皮剥脱者极其罕见。我们成功救治1 例SLE合并中毒性表皮坏死松解症（TEN）的病例，现将临床资料报道如下。

1 临床资料

患者女，20 岁.因双手指腹起红斑5 个月，面部红斑3 个月，再发9 d，于2013 年5 月9 日入院。患者于2012 年冬季始双手指腹起瘀点、瘀斑，针帽至绿豆大小，无痒痛不适，未治疗。2013 年2 月双颧部起对称性暗紫红斑，轻度肿胀，表面无水疱，境界清楚，无自觉症状。口腔黏膜、舌缘起2~3 个绿豆大小浅溃疡，进食有疼痛感。伴低热、咽痛、肢体乏力。无咳嗽、咳痰，无畏寒、鼻塞、流涕。无雷诺现象。患者面部皮疹逐渐增多、融合，体温逐渐升高达38.7 ℃。至我科门诊就诊，查抗史密斯抗体（Sm）（+），抗核糖核蛋白体（RNP）（+），抗干燥综合征A（SSA）（＋），抗核抗体（ANA）（1∶1 000），抗双链DNA（dsDNA）（＋），诊断“系统性红斑狼疮”。给予甲泼尼松片32 mg 口服14 d，治疗后口腔溃疡完全愈合；甲泼尼松片改为24 mg/d 口服治疗20 d 左右面部红斑基本消退；3 月20 日将甲泼尼松片减为16 mg/d，同时加服羟氯喹片0.1 g，2 次/d 口服治疗；4 月下旬患者前额、面颊皮疹又起，米粒至绿豆大小，散在分布，伴轻痒；双面颊皮疹逐渐扩大融合成水肿性斑片；5 月7 日患者起口腔溃疡，伴肘膝关节疼痛、脱发；皮疹延及胸前V 型区、双前臂，部分红斑中央起丘疱疹、小水疱，伴口角糜烂，张口受限，且瘙痒明显，自行停服羟氯喹。近5 年来每年冬季双手足冻疮史。皮肤科情况：面颈部、耳廓、上胸部多数水肿性暗紫红斑，米粒至黄豆大小，部分中央可见丘疱疹、小水疱，少数水疱破溃，形成浅糜烂面，部分中央颜色加深，呈靶型；右前臂皮疹散发；双手指甲周、手指球部暗紫红瘀点及毛细血管扩张；舌尖、舌下缘可见多处绿豆大小溃疡面，舌下缘溃疡表面可见白色膜状物附着见图1、2。辅助检查回报：ENA：抗Sm 阳性，抗U1-RNP 阳 性，抗SSA 阳 性，ANA 阳 性（1 ∶1 000），核颗粒型，抗dsDNA（＋）。免疫功能：补体C3 0.60 g/L（正常值0.9～1.8 g/L，下同），补体C4 0.093 g/L（0.1～0.4 g/L）。弥漫性血管内凝血（DIC）全套：DD二聚体0.91 mg/L（<0.5 mg/L）。呼吸九项：支原体阳性；余阴性；单纯疱疹病毒抗体阴性；巨细胞病毒抗体阴性；甲乙丙丁戊肝抗体阴性、梅毒抗体阴性、人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阴性；网织红细胞绝对值正常；抗人球蛋白（COOMS）试验阴性；24 h 尿蛋白定量阴性；血液培养阴性；血液分析、尿液分析、大便检查、肝功能、肾功能、心肌酶谱、心肌标志物检查、葡萄糖、IgE、C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、类风湿因子（RF）、抗链球菌溶血素O（ASL）、血清降钙素原（PCT）、外周血涂片未见异常；心脏彩超：二、三尖瓣反流（轻度）；抗心磷脂抗体阴性；口腔真菌阴性；胸片、心电图未见异常；肝胆脾胰、双肾及输尿管上段声像图未见明显异常。入院诊断：Rowell 综合征。

图1 面部水肿性红斑、水疱、大疱

图2 面部水肿性红斑、水疱、大疱

图3 面颈部弥漫性水肿性红斑

图4 背部融合性水肿性红斑，烫伤样改变

入院后给予甲泼尼松片24 mg，1 次/d，烟酰胺片200 mg，3 次/d，维生素E 胶囊50 mg，3 次/d 口服；外擦丁酸氢化可的松软膏治疗；经治疗后患者面部暗紫红斑逐渐弥漫融合，前额红斑表面可见水疱、大疱；胸背、腰腹部、双上肢红斑亦逐渐扩大融合，表面较多米粒至花生米大小暗紫红斑，中央颜色加深，部分中央可见水疱、大疱，尼氏征阳性；部分水疱破溃形成大小不一片状浅表糜烂面，呈烫伤样改变；双下肢多数绿豆至花生米大小暗紫红斑，大部分中央颜色加深，呈靶型，部分红斑中央散发绿豆至黄豆大小水疱，疱液清见图3、4；组织病理检查：角化过度，基底细胞液化变性，可见表皮下疱形成，疱内可见中性粒细胞，表皮内可见坏死角质形成细胞，真皮浅层血管周围可见淋巴细胞及嗜中性粒细胞浸润，可见核尘；DIF：基底膜带IgG（－），IgA（－），IgM（－），C3（＋）；IIF：基底膜抗体和棘细胞间抗体阴性；修正诊断：系统性红斑狼疮合并中毒性表皮坏死松解症。继续给予甲泼尼松片24 mg 口服；2 次使用人免疫球蛋白针20 g/d 静脉滴注治疗，每次5 d；外用紫草油、百多邦换药。治疗20 余天后口腔溃疡愈合、皮疹基本消退出院，出院后继续口服甲泼尼松片24 mg 逐渐减量治疗，随访半年无复发。

2 讨论

SLE 合并中毒性表皮坏死松解症临床罕见。Yildirim 等[1]搜索分析1980 年1 月—2011 年11 月所有已经发表的相关文献。红斑狼疮表现为TEN 样皮损者共22 例，其中女性21 例，男性1 例；年龄从12～76 岁。SLE 患者有对多种药物过敏的倾向，且常使用与中毒性表皮坏死松解症相关的高敏药物，故有继发TEN 的可能。笔者认为红斑狼疮TEN 样皮疹大部分为药物因素引起，但少数发生在无明确药物诱发的患者。

2003 年Mandelcorn 等[2]报道2 例未服用高敏药物SLE 患者亚急性进展为TEN，因而提出SLE 相关的TEN 的概念。2004 年Ting 等[3]也注意到TEN 样的皮肤损伤，可见于红斑狼疮和移植物抗宿主病等疾病，因此建议将这种严重威胁生命的状态定义为急性表皮松解脱落综合征。2007 年Paradela 等[4]报道1 例急性皮肤型SLE 患者，具有TEN 和SLE 临床表现，实验室检查结果符合红斑狼疮诊断，且患者无高风险药物摄入史。因此红斑狼疮患者产生与TEN或重症多形红斑相似的急性皮损，可能是其作为病谱性疾病的皮疹发展过程，或是一种皮肤损害比较严重的临床亚型。

患者入院时面部蝶形红斑，面部、躯干皮疹呈多形红斑样改变, 手指指腹血管炎样改变，口腔溃疡，关节痛；伴发热、脱发，近年有冻疮史；查抗Sm（+），抗RNP（+），抗SSA（+），ANA（1 ∶1 000），抗dsDNA（＋），符合Rowell 综合征诊断。系统性红斑狼疮疾病活动度（SLEDAI）评分：16 分，提示狼疮重度活动。入院后给予中等剂量糖皮质激素口服治疗后皮疹未能控制，且出现水疱、大疱，大面积表皮剥脱，类似于中毒性表皮坏死松解症临床表现，给予人免疫球蛋白静脉滴注治疗后才控制病情，提示本病治疗难度较大。

临床上鉴别药物反应与TEN 样SLE 十分困难，尤其是那些尚未确诊SLE 的患者。因此对于此类患者，应仔细梳理治疗经过，结合临床发病特点，综合分析发病原因，对有可疑用药史者及时停药。本患者起疹前1 个月有明确的羟氯喹用药史，自觉皮疹瘙痒，首先要考虑羟氯喹过敏引起重症药物疹可能。SLE 合并TEN 的治疗方案决定于重要脏器的损伤范围和程度，在无重要脏器损伤的情况下，静脉注射人免疫球蛋白治疗是一种较好的选择。

[1] Yildirim Cetin G，Sayar H，Ozkan F，et al.A case of toxic epidermal necrolysis-like skin lesions with systemic lupus erythematosus and review of the literature[J].Lupus,2013,22:839-846.

[2] Mandelcorn R，Shear NH. Lupus -associated toxic epidermal necrolysis:a novel manifestation of lupus?[J].J Am Acad Dermatol,2003,48:525-529.

[3] Ting W,Stone MS,Racila D.Toxic epidermal necrolysis-like acute cutaneous lupus erythematosus and the spectrum of the acute syndrome of apoptotic pan-epidermolysis (ASAP): a case report,concept review and proposal for new classification of lupus erythematosus vesiculobullous skin lesions[J]. Lupus, 2004, 13:941-950.

[4] Paradela S，Martínez-Gómez W，Fernández-Jorge B. Toxic epidermal necrolysis-like acute cutaneous lupus erythematosus[J].Lupus,2007,16:741-745.