不同治疗方案下RDQ阳性且长期卧床患者的肺部感染结局的研究

李晟　林振文　丁东翔　程珠琴　陈曦　林满遍　严子兴　林森50000福建省福州市中医院内科50800福建省福州市中医院医联体单位闽清县中医院5000福建省闽侯县中医院



不同治疗方案下RDQ阳性且长期卧床患者的肺部感染结局的研究

李晟1林振文1丁东翔2程珠琴1陈曦1林满遍1严子兴1林森3
350000福建省福州市中医院内科1
350800福建省福州市中医院医联体单位闽清县中医院2
350100福建省闽侯县中医院3

摘要目的：观察抑制胃酸分泌与胃肠促动力药物对长期卧床且RDQ阳性患者肺部感染结局的影响。方法：将长期卧床、神志清楚且RDQ阳性的患者随机分为甲组(40例)和乙组(40例)，甲组予雷贝拉唑钠肠溶片抑制胃酸分泌治疗，乙组予盐酸伊托必利片促胃肠动力治疗，4周内观察并记录两组医院获得性肺炎(HAP)发病率、重症肺部感染症状持续时间、ICU住院时间；两组患者发生HAP时(当日)、7 d、14 d、21 d的CPIS与APACHEII评分变化并进行比较；记录28 d及1年的病死率。结果：乙组HAP发病率、重症肺部感染症状持续时间、ICU住院时间及确诊HAP后7 d、14 d、21 d的CPIS与APACHEⅡ评分均较甲组低；乙组28 d病死率显著低于甲组(P＜0.05)。结论：促胃肠动力治疗可降低HAP的发病率，减轻HAP严重程度，降低卧床患者短期病死率，但对患者的远期预后无显著影响。

关键词雷贝拉唑；伊托必利；反流性疾病问卷；肺部感染

Study on pulmonary infection outcome in patients with RDQ positive long-term bedridden under different treatment options

Li Sheng1,Lin Zhenwen1,Ding Dongxiang2,Cheng Zhuqin1,Chen Xi1,Lin Manbian1,Yan Zixing1,Lin Sen3 Department of Medical,the Traditional Chinese Medicine Hospital of Fuzhou City,Fujian Province 3500001 The Traditional Chinese Medicine Hospital of Minqing County,the Traditional Chinese Medicine Hospital of Fuzhou Medical Association,Fujian Province 3508002 The Traditional Chinese Medicine Hospital of Minhou County,Fujian Province 3501003

Fund project Youth scientific research project of Fujian Provincial Health Department(item number 2011-2-44)

Abstract Objective:To observe the influence of inhibition of gastric acid secretion and promoting gastrointestinal motility drugs in treatment of lung infection outcome in RDQ positive patients with long-term bedridden.Methods:The patients with long-term bedridden,conscious and RDQ positive were randomly divided into the group A(40 cases)and group B(40 cases),the patients in the group A were treated with inhibition of gastric acid secretion by Rabeprazole Sodium Enteric-coated Tablets,patients in the group B were treated with promoting gastrointestinal motility by Itopride Hydrochloride Tablets,Two groups of hospital acquired pneumonia(HAP),the symptoms of severe pulmonary infection and ICU length of hospital stay were observed and recorded in 4 weeks.The patients of the two groups were recorded the changed of CPIS and APACHEⅡscores when they occurred HAP(0)and 7 days,14 days,21 days after they occurred HAP,then we made a comparison,we recorded 28 days and 1 year mortality.Results:In the group B,the incidence rate of HAP,the symptoms of severe pulmonary infection and ICU length of hospital stay were lower than those of the group A,The 28 days fatality rate in the group A was significantly lower than that in the group B(P＜0.05). Conclusion:Promoting gastrointestinal motility can decrease the incidence of HAP,reduce the severity of HAP,reduce the short-term mortality of patients with long-term bedridden,but there is no significant effect on the long-term prognosis of patients. Key words Rabeprazole;Itopride;Reverse flow disease questionnaire;Pulmonary infection

资料与方法

2014年5-9月福州市中医院、闽清县中医院、闽侯县中医院收治住院患者80例，采用前瞻性、多中心(3个中心)、单盲、随机对照的试验方法，其中男56例，女24例，年龄21～68岁，既往无严重肺部感染史21例[1]，有严重肺部感染史59例。基础疾病为慢性阻塞性肺疾病16例，骨关节疾病23例，帕金森综合征13例，脑血管意外28例。APACHEⅡ评分为10～21分。按照随机化区组设计分为甲组40例，乙组40例，两组一般情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

排除标准：排除入住医院前已发生肺部感染，恶性肿瘤，使用抗菌药物、皮质激素和免疫抑制药，使用气管插管及使用呼吸机，留置导尿管，HIV感染，药物性白细胞和(或)中性粒细胞减少，因死亡、出院、转院及其他原因退出研究等不能完成研究者。

诊断标准：参照2005年ATS的HAP临床诊断标准：①体温上升，＞38.0℃；②咳嗽、咯脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部啰音、叩浊等体征；③咳嗽，咯痰，白细胞计数增高，血氧分压降低；④胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞；⑤起病于住院72 h、术后24 h、机械通气48 h后或拔除气管插管48 h之内(VAP)。以上具备5条或④、⑤+①～③中的2项可确诊，若仅有前3项而出现新的肺影，可诊断为院内获得性气管支气管炎。严重HAP的定义：需住ICU；呼吸衰竭(需机械通气或需>35%氧气以维持血氧饱和度≥90%)；胸片呈快速进展性多叶性肺炎或肺空洞形成；低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症；收缩压＜90 mmHg，舒张压＜60 mmHg；需升压药超过4 h；排尿＜20 mL/h或4 h排尿＜80 mL；需透析的急性肾功能衰竭。

治疗方案：两组患者均常规予健康教育、改善生活方式，选择正确的卧床体位，定时翻身、拍背、排痰，必要时予以吸痰及相同的护理干预措施。甲组予雷贝拉唑钠肠溶片，2次/d，10 mg/次，晨空腹口服或鼻饲；乙组予盐酸伊托必利片，3次/d，50 mg/次，餐前口服或鼻饲。

监测指标：监测两组医院HAP发病率、重症肺部感染症状持续时间、ICU住院时间；监测患者生命体征、神志意识情况、血氧饱和度及血常规、动脉血气分析、痰病原学检查等；发生HAP当日、7 d、14 d、21 d的临床肺部感染CPIS与APACHEII评分变化[2，3]；记录28 d及1年病死率。

统计处理：应用SPSS 19.0统计软件包处理数据，计量资料以(±s)表示，计数资料以率表示，均数间比较用t检验，率之间的比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

乙组发生HAP 11例，发病率27.5%，重症HAP症状持续时间(18.72± 5.97)d，入住ICU(11.75±4.98)d；甲组发生HAP 21例，发病率52.5%，重症HAP症状持续时间(26.14±7.65)d，入住ICU(15.26±5.49)d；乙组HAP发病率、重症HAP症状持续时间、ICU住院时间均优于甲组(P＜0.05)，乙组28 d病死率低于甲组(P＜0.05)，但1年病死率甲、乙组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

两组中确诊HAP的患者的0 d APACHEⅡ评分组间差异无统计学意义(P＞0.05)，确诊后7 d、14 d、21 d两组APACHEⅡ评分均进行性下降，乙组评分均优于甲组(P＜0.05)，见表3。

两组中确诊HAP的患者的当日CPIS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，确诊后7 d、14 d、21d两组CPIS评分均进行性下降，乙组评分均优于甲组(P＜0.05)，乙组21 d后均停用抗生素且CPIS均＜6分，与文献报道相一致[4]，甲组未达到此标准，见表4。

表1　两组患者一般情况比较(±s)

表1　两组患者一般情况比较(±s)

项目　　甲组(n=40)　　乙组(n=40)　　χ2/t　P性别[男/女](n)　26/14　30/10　χ2=0.952　0.329年龄(岁)　50.75±10.33　53.12±13.80　t=0.869　0.387 APACHEⅡ评分(分)　15.38±6.24　16.92±6.88　t=1.048　0.297既往严重肺部感染史[无/有](n)　12/28　9/31　　χ2=0.581　0.446中心静脉置管[n(%)]　35(87.5)　33(82.5)　　χ2=0.392　0.531留置鼻饲管[n(%)]　29(72.5)　27(67.5)　　χ2=0.238　0.626基础病(n)　　慢性阻塞性肺疾病　10　13　　χ2=2.655　0.448骨关节疾病　8　5帕金森综合征　10　6脑血管意外　12　16

表2　两组患者发病率、病死率等情况比较[n(%),±s]

表2　两组患者发病率、病死率等情况比较[n(%),±s]

组别　n　HAP发病率　　重症HAP症状持续时间(d)　ICU住院时间(d)　28 d病死率　1年病死率甲组　40　21(52.5)　26.14±7.65　15.26±5.49　8(20.0)　11(27.5)乙组　40　11(27.5)　18.72±5.97　11.75±4.98　1(2.5)　9(22.5) χ2/t　　χ2=5.208　t=4.836　t=2.995　　χ2=6.135　　χ2=0.267 P 0.022　　＜0.01　0.004　0.013　0.606

表3　两组确诊HAP患者APACHEⅡ评分比较(±s，分)

表3　两组确诊HAP患者APACHEⅡ评分比较(±s，分)

组别　n　　发病当日　　第7天　　第14天　　第21天甲组　21　17.38±7.72　16.96±5.56　15.88±5.22　13.45±4.21乙组　11　18.26±8.31　13.01±4.07　12.13±3.78　10.14±3.33 t 0.298　2.076　2.104　2.258 P 0.767　0.046　0.043　0.031

表4　两组确诊HAP患者CPIS评分比较(±s，分)

表4　两组确诊HAP患者CPIS评分比较(±s，分)

组别　n　　发病当日　　第7天　　第14天　　第21天甲组　21　9.86±3.73　8.97±3.11　7.99±2.71　6.48±2.05乙组　11　9.53±3.42　6.61±2.65　6.02±2.18　4.76±1.59 t 0.244　2.138　2.079　2.420 P 0.808　0.040　0.046　0.021

讨论

长期卧床患者肺部感染发生率较高，在RDQ阳性的患者中，其比例更高[5]。推测伊托必利对长期卧床RDQ阳性老年患者有一定的保护作用。目前胃肠促动力药物与PPI对RDQ阳性患者HAP发病率及预后干预的head-to-head研究基本上未见报道，本研究旨在通过多中心、前

瞻性随机对照试验评估胃肠促动力药与PPI在这类患者HAP上的防治价值。

研究结果显示组间患者基线计数资料和计量资料差异无统计学意义，乙组(伊托必利组)在HAP发病率、重症HAP症状持续时间及ICU住院时间这3项指标上皆优于甲组(雷贝拉唑组)，且组间差异有统计学意义(P＜0.05)。在APACHEⅡ及CPIS的评分上，两组住院后发生HAP的患者中，乙组确诊后7 d、14 d、21 d的评分均低于甲组，28 d时甲组病死率达20%，而乙组病死率2.5%，组间差异有统计学意义(P＜0.05)，在近期预后、肺部感染的症状、ICU住院日等指标上，乙组均优于甲组，提示伊托必利可能通过胃肠促动力、止呕等机制减少卧床患者的胃食管反流及误吸等，使患者获得近期预后的改善。随访甲组与乙组1年，组间的病死率差异无统计学意义(P＞0.05)，提示胃肠促动力药物与PPI对患者远期预后影响的差异无统计学意义，长期卧床患者的临床结局是多方面因素共同作用的结果，在胃食管反流、误吸、留置管路的污染、免疫机能低下、延髓性麻痹、口腔定殖菌污染、营养不良等因素中，单纯干预其中的1、2个危险因子，对患者长期预后的影响有限。

本研究采用多中心、前瞻性、单盲及随机对照设计，数据资料较完整，提示伊托必利较雷贝拉唑而言，对长期RDQ阳性卧床患者的HAP可能有一定的保护作用，可改善患者的近期预后，缩短患者的感染症状持续时间，但对患者的长期预后影响无显著优势。遗憾的是入组的病例数相对较少，且未设立非药物治疗的对照组，存在一定偏倚的可能性，对RDQ阳性的长期卧床患者肺部感染药物的防治仍值得进一步研究。

参考文献

[1]《疑难病杂志》编辑部.医院获得性肺炎(HAP)的诊断与治疗[J].疑难病杂志,2007,6 (8):500.

[2] Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al. Resolution of ventilator associated pneumonia:prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome[J].Crit Care Med, 2003,31(3):676-682.PMID:12626968.

[3]Knaus WA,Draper EA,Wanger DP,et al. APACHEⅡ:a severity of classification system[J].Crit Care Med,1985,13(40):818-829. PMID:3928249.

[4]杨国辉,王广发.临床肺部感染评分对呼吸机相关肺炎患者预后的评价[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(11):751-754.

[5]李晟,林振文,陈曦,等.伊托必利对长期卧床老年患者肺部感染防治的临床研究[J].中华临床医师杂志:电子版,2015,8(9): 33-36.

基金项目福建省卫生厅青年科研课题(项目编号2011-2-44)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2015.35.46