肺撕裂伤16例的诊治分析

2015-03-09毕伟刘旭军江曙光丁长青刘德海刘文221700江苏省丰县人民医院

中国社区医师 2015年35期

毕伟　刘旭军　江曙光　丁长青　刘德海　刘文221700江苏省丰县人民医院

肺撕裂伤16例的诊治分析

毕伟刘旭军江曙光丁长青刘德海刘文
221700江苏省丰县人民医院

摘要目的：探讨肺撕裂伤的CT诊断和治疗。方法：收治创伤性肺撕裂伤患者16例，回顾性分析其临床资料。结果：CT表现为肺挫伤合并气囊或气液囊(n=9)、肺挫伤合并血肿(n=6)、单纯血肿(n=1)。临床采取对症处理，随访1周～4个月，病灶基本消失。结论：CT在创伤肺撕裂伤诊断及治疗、随访中具有重要价值。

关键词肺撕裂伤；体层摄影术；X线计算机

Diagnosis and treatment of 16 cases of pulmonary laceration

Bi Wei,Liu Xujun,Jiang Shuguang,Ding Changqing,Liu dehai,Liu Wen The People's Hospital of Feng County,Jiangsu Province 221700

Fund project The fund number is Xu Wei science and technology[2014-03];the first phase of the training project of the medical young reserve talents of xuzhou city(no item number)

Abstract Objective:To investigate the CT diagnosis and treatment of pulmonary laceration.Methods:16 patients with traumatic lung injury were selected,the clinical data were retrospectively analyzed.Results:CT performance were pulmonary contusion combined with balloon or gas liquid capsule(n=9),pulmonary contusion combined with hematoma(n=6),simple hematoma(n=1). Patients were treated with symptomatic treatment,they were followed up for 1 week to 4 months,the lesions were essentially disappeared.Conclusion:CT was of great value in the diagnosis and treatment of pulmonary laceration.

Key words Pulmonary laceration;Volume tomography;X-ray computer

胸部遭受车祸、挤压伤、减速伤、猛烈钝器伤、坠落伤后可出现严重肺撕裂伤，可形成肺挫伤合并含气、含液、含气液的囊肿样病变，可统称为创伤性肺囊肿[1]。2013年1月-2015年6月收治创伤性肺撕裂伤患者16例，探讨创伤性肺撕裂伤的CT诊断及治疗，现报告如下。

资料与方法

2013年1月-2015年6月收治创伤性肺撕裂伤患者16例，男12例，女4例，年龄22～68岁，平均42.2岁。交通车祸16例，高处坠落伤3例。合并颅脑损伤1例，脾破裂1例，四肢、胸椎及骨盆不同程度骨折6例，均有多发肋骨骨折伴不同程度的血气胸及肺挫伤。临床以胸痛、吸气性呼吸困难为主要症状，均有痰中带血或少量咯血症状。伤后平均住院时间26.2 d。

CT检查及评价方法：使用飞利浦Brilliance 16及64排螺旋CT机，患者仰卧，扫描范围自肺尖至肺底，层厚5～10 mm，螺距1.0。部分行冠状位或矢状位重建。由两位影像科高年资医师共同读片，重点观察肺撕裂伤的位置、形态、密度、伴发病变及CT随访变化等。本组均有2次以上(最多7次)检查CT资料。

病例入选及排除标准：参照文献[1～3]，本组入选标准：①有明确胸部急性外伤史及胸痛、呼吸困难、痰中带血等临床表现；②囊肿周围合并肺挫伤，同时可伴有同侧胸廓损伤、液气胸、纵隔及皮下气肿以及其他部位损伤；③短时间复查：囊肿及周围挫伤变化明显；④临床排除其他空洞或空腔性病变。

治疗方法：多是先处理严重并发症：1例急诊手术行脾脏切除术，2例因多发多处肋骨骨折，畸形严重，合并肺撕裂伤，行肋骨骨折内固定及肺裂伤修补缝合术。对其余患者的肺撕裂伤均给予保守治疗，本组所有患者均行胸腔闭式引流术[4]。6例患者因疼痛，咳痰困难或连枷胸，氧饱和度持续下降，给予呼吸机机械通气治疗，通气模式SIMV+PEEP，使用时间7～15 d，所有患者均给予纤维支气管镜间断吸痰及盐酸氨溴索灌洗。一般治疗给予止血、化痰、预防感染、止痛方法及早期给予激素，减轻肺水肿[5]。1例患者治疗期间肺囊肿增大，CT引导下给予中心静脉导管穿刺置入囊内，适当负压引流。

结果

CT表现：本组16例，单发9例(图1～4)，多发7例，共37个病灶。左肺21个(上、下叶分别为9个、12个)，右肺16个(上叶、中、下叶分别为4个、6个、6个)。位于外带13个，中带19个，内带5个。位于胸膜下20个。以首次CT检查情况分为3型：肺挫伤合并气囊或气液囊(n=9)、肺挫伤合并血肿(n=6)、单纯血肿(n=1)。

预后：16例无1例死亡，均痊愈出院。肺内血肿及肺假性囊肿治疗后，经随诊均吸收，本组病例最长4个月左右基本吸收，最短1周左右吸收，平均42 d左右。吸收时间以下特点：气囊型最短，气液囊其次，血肿最晚。同样大小的血肿，单纯者的吸收快于肺挫伤者，肺实质内的吸收快于胸膜下吸收。治疗过程中出现6例叶段肺不张，经纤维支气管镜吸痰及灌洗后好转。

讨论

CT诊断价值：肺挫伤是胸部钝性伤后肺部最易出现的损伤，早期的病理可见肺泡内出血、水肿、实变和实质破坏及肺不张，毛细血管壁的通透性增加，进而产生肺泡和间质水肿，导致低氧血症。胸部钝性伤及震荡伤较大时，肺组织可撕裂，周围肺组织可回缩，裂口内溢入气体和液体形成肺气囊、液气囊或血肿。仅有气体充盈裂时，则形成肺气囊腔；当气体、血液同时充盈时，则形成液气囊腔，当血液完全充盈裂口内，则形成血肿。病灶多位于胸膜下，可单发或多发，以多发为多见。本组单发者多。本症易于合并(液)气胸、纵隔气肿、肋骨及胸椎椎体骨折等。多层螺旋CT及其后处理技术可以多方位、多个角度地观察气囊、液气囊及血肿的位置、形态、大小及分布，还可观察肺内其他病变及胸壁脊柱等创伤情况[6]。大部分病变一周前后复查CT多见囊肿缩小[7]。CT可很好地评价气囊、液气囊、血肿形成、转变、转化及消失的过程，这为诊断肺挫裂伤提供了可靠的依据[8]。螺旋CT三维重建对肺的立体分区提供了技术支持，对治疗方案的制定及CT引导下治疗具有重要意义[9]。

临床治疗：本组多以保守治疗，患者由于疼痛或连枷胸造成咳痰困难，出现持续的低氧血症。给予SIMV+PEEP模式机械通气，平稳度过肺水肿及ARDS高危期。由于疼痛、反常呼吸造成咳嗽无力，痰不易咳出及肺撕裂伤后肺泡内血液及分泌物潴留，导致肺不张的发生，影响血气交换，间断的纤维支气管镜吸痰及化痰药物冲洗，可明显缩短呼吸机使用天数，减少肺不张及感染发生。本组1例外伤性肺囊肿时间短，未形成致密囊壁，经CT引导下穿刺置管，适当以负压吸引。囊肿逐渐缩小。我们对部分病例早期进行激素治疗，对减少肺组织水肿，止血，预防应激性溃疡，止痛及化痰，均具有重要意义。

本症多以对症处理，但一旦出现以下情况，可能需要采取相应的外科干预：一次咯血量在300 mL以上或24 h咯血量超过600 mL的大咯血；因胸腔内失血较多致低血压、休克者；胸闷、气促明显并伴有肺呼吸音明显减低，经过吸氧等积极内科处理，低氧血症难以纠正者；内带型、中带型或混合型肺实质内血气囊肿直径≥5 cm者；外带型肺实质内血气囊肿直径＞6 cm者；胸腔闭式引流量明显少于患者总失血量者；患者在非手术治疗过程中出现低血压等症状、胸部CT复查提示创伤性肺挫伤及肺囊肿增大、保守治疗效差者，宜行亚急诊手术；患较为顽固性的咯血者，可行选择性支气管动脉介入栓塞治疗；肺气囊肿与胸腔相通且重度漏气，难以维持呼吸者；多发肺囊肿有交通、并发感染者，可考虑在CT引导下经皮肺囊肿穿刺抽液并同时注入抗炎药物或行囊肿引流等处理[10]。对病变CT引导下穿刺抽吸、置管引流可能有利于病灶吸收，预后好[11]。

严重肺撕裂伤抢救不及时的死亡率较高，首诊在呼吸、循环稳定下争取胸部CT检查以明确诊断，本组2例因严重肋骨骨折畸形行肋骨骨折内固定术。肺撕裂伤一般以保守治疗为主，外伤后常有对重要脏器功能不同程度的影响，应更加避免不必要的剖胸术。因此，我们强调使用呼吸机及纤维支气管镜综合治疗。