艾司西酞普兰对比帕罗西汀治疗中国老年抑郁症患者疗效与安全性的系统评价

张 杰，骆 洪，杜 彪（1.川北医学院药学院，四川南充 637000；.重庆市沙坪坝区陈家桥医院药学部，重庆 413000；3.重庆三峡中心医院药学部，重庆 404000）

老年抑郁是老年期常见的功能性精神障碍之一，是严重影响老年人精神健康的主要病症，应引起临床医师高度重视[1]。艾司西酞普兰治疗老年抑郁症疗效好、不良反应少，具有一定优势[2]；帕罗西汀也广泛用于老年抑郁症的治疗[3]。但目前关于两药治疗老年抑郁症疗效与安全性的系统评价尚未见文献报道，因此本研究采用Meta 分析的方法对其进行了系统评价，以为临床治疗提供更可靠的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 国内公开发表的随机对照试验（RCT）；无论是否隐藏分组及采用盲法。语种限定为中文。

1.1.2 研究对象 中国老年抑郁症患者；诊断标准符合《中国精神障碍分类与诊断标准》（第三版）（Chinese Classification of Mental DisordersVersion 3，CCMD-3）；年龄≥65 岁；汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Rating Scale forDepression，HRSD，17 项）总分≥18分；简易精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE，16项）总分≥20分。排除：①患有严重躯体疾病和脑器质性疾病；②非抑郁症（包括心境恶劣或精神病性抑郁）；③精神分裂症；④药物滥用病史；⑤正在服用其他抗抑郁药或抗精神病药物；⑥正在接受心理行为治疗；⑦有明显自杀倾向者。

1.1.3 干预措施 试验组患者口服艾司西酞普兰，对照组患者口服帕罗西汀。在治疗期间，所有患者均单一给药，不合并其他抗精神病药及抗抑郁药，但可酌情短期合用苯二氮类药物辅助患者睡眠。

1.1.4 结局指标 疗效指标包括痊愈率和显效率；安全性指标指不良反应（口干、恶心、出汗、便秘、头痛、头晕、心动过速、厌食、失眠、震颤）发生率。

1.1.5 排除标准 ①回顾性研究；②不能提供有效数据作综合分析的文献；③研究对象为已用药物治疗的老年抑郁症患者。

1.2 检索策略

计算机检索中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库，检索时限均为1994年1月－2013年12月。检索关键词包括：“帕罗西汀”“艾司西酞普兰”“老年抑郁症”“老年抑郁治疗”“抑郁症”。

1.3 资料提取和质量评价

由两位评价员独立进行资料提取和方法学质量评价，并进行交叉核对，如遇分歧则由第三位评价员协助解决。提取文献资料后，再进行质量评价。纳入研究的方法学质量评价采用Jadad 评分标准[4]进行判定：（1）研究的随机方法是否正确；（2）是否做到分配隐藏，方法是否正确；（3）是否采用盲法；（4）有无退出和失访，退出和失访是否采用意向分析。具体评分方法：描述随机1 分，描述具体随机方法加1 分；描述双盲1分，介绍具体双盲方法加1 分；若有退出失访病例并描述了退出失访原因1分。总分为5分，得分≥3分为高质量文献。

1.4 统计学方法

采用Rev Man 4.2统计软件进行数据分析，分类变量采用比值比（OR）为效应分析统计量，区间估计采用95%可信区间（CI）。采用χ2检验对纳入研究进行异质性检验，若各研究间无统计学异质性（P＞0.05，I2＜50%），采用固定效应模型[4]进行Meta分析；反之，采用随机效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 纳入研究基本信息

按相应检索式检索，并根据纳入与排除标准，最终纳入14篇（项）研究[5-18]，合计1 148例患者。纳入的14项研究中患者例数为24～85例；干预时间为6～8周；干预措施：试验组患者口服艾司西酞普兰2.5～20 mg/d，对照组患者口服帕罗西汀10～60 mg/d。

2.2 纳入研究质量评价

纳入的14项RCT均对患者的基线情况进行了报道，各项RCT的基线情况无统计学差异，均在文中提及了随机，随机质量尚可[5-18]；3项RCT介绍了具体随机方法[7，9-10]；14项RCT均未提及具体的分配隐藏方案和采用的盲法[5-18]；1项RCT报道了退出失访情况[7]。文献评分：1篇得分3分[7]，2篇得分2分[9-10]，其余得分1分[5-6，11-18]。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 痊愈率 14项研究（共1 148例患者）报道了痊愈率[5-18]，各研究间无统计学异质性（P＝1.00，I2＝0），采用固定效应模型合并效应量分析，详见图1。Meta 分析结果显示，两组患者痊愈率比较，差异无统计学意义[OR＝1.20，95%CI（0.93，1.53），P＝0.16]。

图1 两组患者痊愈率的Meta分析森林图Fig 1 Forest plot of Meta-analysis of cure rate in 2 groups

2.3.2 显效率 14项研究（共1 148例患者）报道了显效率[5-18]，各研究间无统计学异质性（P＝1.00，I2＝0），采用固定效应模型合并效应量分析，详见图2。Meta分析结果显示，两组患者显效率比较，差异无统计学意义[OR＝1.23，95%CI（0.94，1.61），P＝0.12]。

图2 两组患者显效率的Meta分析森林图Fig 2 Forest plot of Meta-analysis of significant effective rate in 2 groups

2.3.3 不良反应发生率 9项研究（共712例患者）报道了不良反应发生率[5-7，9-12，15-16]。试验组患者口干、恶心、出汗、便秘、头晕和厌食的发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

2.4 发表偏倚分析

选取痊愈率、显效率两个指标，绘制倒漏斗图。结果，各散点沿无效线两侧基本对称分布，且落在可信限内，图似倒漏斗状，表明本研究无显著性发表偏倚，详见图3、图4。

3 讨论

老年抑郁症患者在药物治疗过程中首先应考虑安全性问题[19]，其次才是疗效。艾司西酞普兰是选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂西酞普兰的一种外消旋混合物中的主要活性成分，具有更强的5-HT转运体抑制作用，该药能同时与细胞突触前膜的5-HT 结合位点和变构位点结合，既增强了对5-HT 的再摄取抑制，同时又增加5-HT 的释放，从而缩短起效时间[20]。同时，该药对肾上腺素受体、胆碱能受体以及多巴胺受体的结合能力较弱，因此不良反应发生率较低。

Meta分析是对具有相同研究目的的单个独立研究文献进行系统评价，有助于对干预的全局性效果提供较为精确的估计，单个独立研究的发现不尽相同甚至相互矛盾，很难直接得出某种干预效果的直接结论，Meta 分析则提供了回答总体性结论的方法，从而克服了单个独立研究必然存在的偏倚[21]。本研究采用固定效应模型对入选的14项RCT进行系统评价，结果显示艾司西酞普兰治疗老年抑郁症的显效率和痊愈率与帕罗西汀相当，但不良反应发生率显著低于帕罗西汀。

表1 不良反应发生率的Meta分析结果Tab 1 Meta-analysis results of adverse reactions

图3 痊愈率的倒漏斗图Fig 3 Invert funnel plot of M cure rate

图4 显效率的倒漏斗图Fig 4 Invert funnel plot of significant effective rate

本次研究纳入的文献均采用随机分组的方法，且两组在病种、性别、年龄、病情程度方面均衡分布，具有可比性；但是由于纳入研究质量不高，可能会影响研究结果的可靠性，因此还需要更多严格的RCT来加以证实。

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