游离大鱼际皮瓣修复手部软组织疗效分析

欧治平 谢沛军 刘海棠 叶锦发 邱艺平

游离大鱼际皮瓣修复手部软组织疗效分析

欧治平 谢沛军 刘海棠 叶锦发 邱艺平

目的介绍以桡动脉掌浅支为血管蒂的游离大鱼际皮瓣修复指腹、指背软组织缺损的方法, 并探讨其疗效。方法应用游离大鱼际皮瓣修复收治的26例指腹(指背)软组织缺损患者。皮肤缺损面积为0.5 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.0 cm。皮瓣的动静脉及神经与指固有动脉, 掌侧或背侧静脉及指固有神经吻合。结果术后26例患者游离大鱼际皮瓣均成活良好, 术后随访3～12个月, 受区移植皮瓣外观良好, 质地软, 皮下组织未见明显萎缩, 弹性佳, 其两点辨别觉为4～5 mm, 患指活动良好, 患侧拇指活动未见异常。结论大鱼际游离皮瓣的动脉较恒定且表浅, 并具有伴行静脉或皮下静脉回流, 皮下神经丰富, 易解剖分离, 静脉及神经较易获取, 皮瓣质地耐磨良好、与指掌侧皮肤质地相仿, 皮下脂肪可起到恢复其弹性的作用, 是修复指腹中小面积缺损供区的较好选择。

游离大鱼际皮瓣；显微皮瓣；软组织缺损

由于本院处于珠江三角洲地区, 工业及其配套发展良好,具有大量的务工人员, 手部的损伤是较常见的疾病, 手指部位的软组织缺损占有较大的比例。传统的手部软组织修复,除了带蒂皮瓣就是游离足拇指腓侧皮瓣移植, 带蒂皮瓣手术简单, 但需要二次手术, 且患者比较难接受其固定体位, 固定时间长, 导致患指不能早期功能锻炼致功能恢复不满意,皮瓣术后无感觉恢复[1]。足部拇指腓侧皮瓣虽然外观及感觉恢复良好, 但除了年轻患者较易接受外, 中老年患者接受度不高, 且需要两处麻醉, 增加了患者的痛苦。Kamei等[2]于1993 年首先报道以桡动脉掌浅支为蒂的大鱼际皮瓣游离移植修复手指掌侧皮肤软组织缺损, 在国内, 赵民等[3]近年先后报道了该部位的应用解剖及临床应用。本院于2012年3月～2014年6月应用游离大鱼际皮瓣修复收治的26例指腹(指背)软组织缺损患者, 以探讨该游离皮瓣在修复指腹软组织缺损的临床疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共26例, 其中男19例, 女7例, 年龄16～56岁。均为机器所致手部不同类型的组织缺损, 其中17例是急诊创面,9例是由于手部严重挤压伤后术后皮肤软组织坏死致骨折肌腱外露；其中拇指9例, 示指7例, 中指5例, 环指5例, 年龄17～55岁, 平均年龄(32.71±7.46)岁；病程：1.5 h～5 d；致伤原因：切割伤5例, 电锯伤5例, 车床摩擦伤3例, 挤压伤12例, 电烧伤1例；指腹缺损13例, 指端缺损11例, 指背缺损2例；皮肤缺损面积为0.5 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.0 cm。

1.2 手术方法 所有患者均进行臂丛阻滞麻醉, 上臂上气压止血带。

1.2.1 彻底清除 对创面所有坏死组织及明显挫伤的肌腱行清除, 如骨质污染严重可反复用刀片刮除污物, 并对创缘进行修整, 创面近端做辅助切口, 显露优势指固有动脉、指固有神经, 分别用11/0无损伤缝线作标记, 静脉尽量选用掌侧静脉, 如掌侧静脉细小或缺如, 可选择指背静脉。指端缺损病例的指动脉紧贴末节指骨掌侧, 且较细小, 一般为3～5支, 选取较粗大的用12/0标记, 如与皮瓣动脉口径相差较大,可直接使用动脉弓吻合, 静脉的解决可以将切口一直延伸至远指间关节掌侧, 一般此处静脉较丰富。游离大鱼际皮瓣以桡动脉掌浅支及其穿支构成的血管网为皮瓣供血源, 桡动脉掌浅支起始处的口径1.2～1.4 mm, 长度1.5～2.5 cm[4], 同时因皮瓣供区的神经分布有大鱼际掌侧面的正中神经掌皮支, 桡神经浅支和前臂外侧皮神经的终末支, 所以游离皮瓣时较易找到皮下神经, 方便重建皮瓣感觉。在未上止血带时, 在舟骨结节处如能扪及动脉搏动, 基本都可以游离出该动脉, 有条件的也可术前行多普勒探查。皮瓣的切取方法：于舟骨结节的近端做切口, 向远端延伸至舟骨结节外侧缘, 逐层分离皮下组织, 找到桡动脉掌浅支主干及伴行静脉后, 注意其越过桡侧屈腕肌腱后在舟骨结节处发出进入大鱼际区皮瓣的动脉穿支, 穿支大部分是穿过大鱼际肌的, 分离时可带部分鱼际肌纤维以避免损伤穿支, 此时基本可确定穿支有进入大鱼际的区域, 根据受区缺损的大小, 在穿支进入大鱼际附近用马克笔画出所要切取皮瓣大小, 大小放大约15%, 从皮瓣的桡侧或是尺侧开始切取, 切取时进一步确定有穿支进入皮瓣后, 将皮瓣另一侧切断分离, 松止血带皮瓣血运好后, 保留足够的血管蒂的长度后切断动脉, 近端结扎。分离皮瓣近端时, 找到皮神经并标记, 表浅静脉分离1～2支备用。供区游离植皮即可解决皮肤覆盖问题。

1.2.2 吻合 将游离皮瓣移至患指覆盖创面, 皮瓣远端直接丝线缝合1～2针简单固定, 显微镜下充分显露指动脉近端及游离皮瓣的桡动脉浅支, 调整血管张力后, 修剪吻合血管断端, 用11/0缝合线间断吻合, 静脉的吻合同动脉, 静脉吻合尽量≥2支, 以保证静脉的充分回流。如掌侧静脉缺如或是过于细小, 可在皮下做隧道, 将游离皮瓣的静脉穿过隧道,与背侧的静脉吻合, 皮神经和指固有神经用9/0缝线吻合。缝合患指伤口时, 特别是皮瓣的近端, 应注意皮肤张力, 必要时可患指皮下软组织充分剥离, 以减少术后血管压迫的可能。

2 结果

所有患者游离皮瓣均成活, 其中1例患者因受伤时患指皮肤缺损区近端亦被机器所伤, 导致术后近端肿胀压迫皮瓣动脉致皮瓣血管危象, 经二次手术探查再并切开近端减压后皮瓣成活良好；另1例患者缺损区在指端, 手术后皮瓣的远端有少许向背侧弯曲, 至远端血运欠佳, 远端少许浅表坏死,加强换药后坏死皮肤脱落。术后随访3～12个月, 患指移植皮瓣外观良好, 质地软, 皮下组织未见明显萎缩, 弹性佳, 其两点辨别觉为4～5 mm, 患指活动良好, 患侧拇指活动未见异常。术中见图1, 术后见图2。

图1 术中图

图2 术后图

3 讨论

指腹软组织缺损是手外科常见病例, 多数病例因骨质或肌腱外露不宜行植皮手术, 只有通过皮瓣修复才可解决骨质或肌腱覆盖问题[5]。传统的带筋膜蒂逆行岛状皮瓣、腹部带蒂皮瓣、邻指皮瓣和推进皮瓣等皮瓣修复方法, 能有效解决创面覆盖的问题, 保留了患者的手指长度, 但术后易出现皮瓣无感觉、臃肿、瘢痕增加和关节僵硬等, 影响临床疗效[6]。对于手部的软组织缺损特别是指腹软组织缺损, 术后效果除了达到良好的软组织覆盖之外, 应尽可能恢复其外观及感觉。大鱼际皮瓣色泽和质地佳, 与指腹软组织质地接近, 且术后感觉恢复好, 修复指腹软组织缺损皮瓣成活率高, 术后减少瘢痕, 关节僵硬发生率低[4]。与大鱼际筋膜蒂逆行岛壮皮瓣、游离足趾(足背)皮瓣比较：①桡动脉浅支走行恒定并皮神经可选择性高(解剖恒定)。②大鱼际质地好, 无毛发, 厚薄适中, 术后皮瓣弹性良好。③操作简单(上肢一侧臂丛麻下便可操作)优于足背足趾皮瓣游离, 减少患者痛苦。④供区可直接缝合或较大面积时可植皮修复供区。⑤游离大鱼际皮瓣在各指缺损均可用。本组结果显示, 所有患者皮瓣均成活,血运、质地和弹性良好,1例患者因术后近端肿胀压迫皮瓣动脉致皮瓣血管危象, 经二次手术探查再并切开近端减压后皮瓣成活良好；另1例患者缺损区在指端, 手术后皮瓣的远端有少许向背侧弯曲, 远端少许浅表坏死, 加强换药后坏死皮肤脱落。术后随访3～12个月,26例患者患侧拇指活动良好,未见明显异常, 患指受区皮瓣感觉两点辨别觉为4～5 mm, 外观满意, 质地软, 弹性佳, 指间关节活动良好, 术后无论活动功能及感觉恢复均优于传统带筋膜蒂皮瓣或带蒂皮瓣。

[1]胡长青, 张哲敏, 冯亚高, 等.大鱼际桡背侧逆行皮瓣修复拇指缺损.中华显微外科杂志,2011,34(2):149-150.

[2]Kamei K, Ide Y, Kimura T. A new free thenar flap.Plast Reconstr Surg,1993,92(7):1380-1384.

[3]赵民, 田德虎, 邵新中, 等.腕部掌侧桡动脉掌浅至横行微型皮瓣的解剖学研究. 中国修复重建外科杂志,2013,27(7):864-868.

[4]李锦荣, 李浪, 许亚军, 等.大鱼际皮瓣的显微解剖及其临床应用.中国临床解剖学杂志,2004,22(4):444-445.

[5]庞有明, 丰波, 张霄雁, 等.大鱼际逆行岛状皮瓣的血管解剖及临床应用.中国冶金工业医学杂志,2012,29(4):377-379.

[6]陈越林, 孙美霞, 孙晓琳.大鱼际桡侧逆行岛状瓣修复拇指末节软组织缺损的临床研究.中外医疗,2010,29(34):1-2.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.050

2015-04-24]

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