MSCT在创伤性消化道破裂定位诊断中的应用

孙 颖，梁俊福，吴 静，赵瑞华

（北京怀柔医院影像科，北京 101400）

腹部创伤是急诊外科常见的就诊原因，多数患者病情危急，常发生于撞击、挤压、刀刺等暴力之后，需要在短时间内确定有无腹腔脏器损伤，因此，往往均行急诊CT平扫。肝脾等实质性脏器破裂的诊断相对常见且容易，而消化道破裂较少见，且部分患者因早期腹膜刺激症状不明显或被其他症状掩盖，易导致漏诊，延误治疗，严重者可危及生命，因此在短时间内对病情作出正确诊断尤为重要。本文对我院

2006年7月至2013年12月间有腹部外伤且经手术证实的创伤性消化道破裂61例的CT资料进行回顾性分析，探讨其CT表现，以提高创伤性消化道破裂的影像诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组61例，其中男56例，女5例；年龄20～69岁。撞击伤23例，挤压伤16例，锐器刺伤22例。术前CT确诊46例（75.4%），拟诊8例，漏诊2例，误诊5例。首次CT检查时间为伤后0.5～48 h，其中5例经1～2次术前复查。

1.2 仪器与方法 使用GE Lightspeed VCT 64层CT机扫描。扫描范围：膈顶至耻骨联合水平。扫描参数：120 kV，200～600 mAs，球管旋转时间 0.8 s，矩阵512×512，准直 64×0.625 mm，螺距 0.984；重建层厚5 mm，层距5 mm，可疑层面行0.625 mm薄层重建，部分患者行MPR。

2 结果

2.1 病因及部位 撞击伤23例中，胃破裂1例，十二指肠破裂2例，空肠破裂8例，回肠破裂10例，横结肠破裂1例，降结肠破裂1例。挤压伤16例，其中十二指肠破裂1例，空肠破裂3例，回肠破裂8例，升结肠破裂2例，乙状结肠破裂1例，直肠破裂1例。锐器刺伤22例中，胃破裂2例，空肠破裂6例，回肠破裂9例，横结肠破裂2例，降结肠破裂5例，直肠破裂2例。其中，1例胃及空肠同时破裂，1例回肠及降结肠同时破裂，1例空肠及降结肠同时破裂。

2.2 CT征象 ①腹腔及腹膜后积气35例，该征象是创伤性消化道破裂的特征性征象，其中前腹壁下隐窝积气6例（图1），胰周积气5例（图2），肠管间带状气泡影27例（图3），腹膜后血管间积气1例（图4）；部分患者上述间隙积气混合存在。②腹盆腔积液58例（图1），均显示不同程度肠管及其系膜间隙积液和/（或）腹盆腔中、少量积液，部分积液密度较高，CT值大多在30～70 HU。③肠壁增厚11例（图5），表现为不同程度肠管壁增厚、积气、积液或形成气-液平面。④肠管壁破裂2例（图3），表现为肠管壁连续性的中断，肠内容物外漏，肠壁周围或肠系膜间隙模糊、密度增高，肠壁间积气（图6）。⑤合并胸腹部脏器损伤15例，其中胸腹部联合伤2例，脾破裂2例，肝破裂3例，合并肝、脾挫伤各1例，胰腺破裂1例，肾破裂2例，肠系膜血肿2例，腹膜后血肿1例。

3 讨论

3.1 创伤性消化道破裂的CT征象 直接征象为胃、肠道壁连续性中断，此征象可明确诊断消化道破裂及部位。但该征象的显示受消化道破裂的部位及大小、周围组织挤压填充以及胃肠道蠕动、腹部气体等因素影响，因此检出率较低［1-2］。本组61例中仅2例破裂口显示良好，占3.3%。

图1 男，45岁，前腹壁下隐窝积气（箭头），术后证实为左上腹部小肠表面及网膜纤维素渗出，距屈氏韧带110 cm处空肠破裂2处，破口直径均约0.8 cm 图2 男，34岁，胰周积气，周边肠系膜显示不清，胰前脂肪间隙模糊、局部密度增高，箭头所指为小气泡影，手术证实为十二指肠破裂 图3 男，38岁，肠管壁破裂，乙状结肠壁不连续，壁周见积气（箭头） 图4 男，20岁，腹膜后血管间积气（箭头），术后证实为十二指肠水平段完全断裂，裂口不整齐 图5 男，50岁，肠壁增厚（箭头），手术证实距屈氏韧带90 cm处空肠破裂，达肠管周径2/3，有肠内容物流出 图6男，63岁，肠壁间积气（箭头），腹腔镜证实为小肠中段破裂，破裂口直径为0.5 cm

间接征象为腹腔游离气体、腹盆腔积液、肠管壁节段性增厚、肠管或系膜间隙增宽模糊。①游离气体是诊断创伤性消化道破裂特异性较高的征象，也是肠管破裂的定性征象。常规X线检查站立位显示膈下游离气体常可诊断空腔脏器穿孔，但部分小肠及结肠破裂时，由于部位深在、破裂口小或局部肠管内气体少，以及大网膜应激反应包裹了破裂部位，使肠管破裂处溢出的气体和液体局限在较小区域内，常规X线不易显示，此外临床症状、体征不典型或合并其他脏器损伤时易漏诊。CT检查可弥补常规X线检查的不足，已逐渐取代X线成为胃肠道穿孔最敏感的影像检查方法，可通过检测游离气体判断穿孔部位［3-4］，其对胃肠道穿孔游离气体的诊断敏感性达100%［5］。本组显示腹腔游离气体35例，占57.4%，其敏感性明显低于文献报道，笔者分析其原因如下：胃肠道穿孔和消化道破裂严格意义上是2个不同的概念，穿孔一般由消化道溃疡、坏死或肿瘤所致；破裂系指外伤所致。另外，本组以小肠破裂较多，小肠破裂后游离气体较少，原因可能有：a.肠破裂口较小，肠黏膜及邻近肠襻系膜封堵裂口，肠内容物和气体不易溢出，使腹膜炎表现轻微，无膈下游离气体；b.肠痉挛及黏膜外肠襻靠拢较紧及纤维蛋白粘连封堵裂口；c.肠管逾期坏死，与邻近组织粘连致肠内容物和气体不易溢出，相关检查早期可能为阴性；d.空腹状态下肠内容物及气体本身就较少［7］。 文献报道［8］，仰卧位CT平扫时，胃、十二指肠及结肠含气较多的器官穿孔后，腹腔游离气体多积聚在肝前缘、肝门及肝裂。空回肠因含气量少、位置深在，穿孔后积气多散在于肠壁外、肠系膜间。本组6例胃、十二指肠破裂患者，腹腔游离积气位于腹壁下隐窝及胰腺周围，与文献报道［8］基本一致。本组55例空回肠、结肠及直肠破裂患者，腹腔游离积气位于肠管间及腹膜后血管间，空回肠破裂积气部位与文献报道［8］基本一致，结肠与直肠破裂积气部位与文献报道［8］不一致，笔者认为与患者发病时间短、破裂口小、内容物外溢引起局部炎性反应有关。分析本组积气部位，上消化道外伤破裂积气多位于前腹壁下隐窝，气体量多，并为游离性；下消化道外伤破裂积气多位于肠管间及腹膜后血管间，气体量少，并为散在性。②腹腔或后腹腔积液为消化道破裂阳性率最高征象，且可是唯一异常征象［9］。如腹部创伤后发现腹腔中量或大量积液，在排除了实质性脏器破裂、骨盆骨折后，应高度怀疑肠管破裂和/（或）肠系膜损伤。腹腔或后腹腔积液多为血性或是肠管内容物，其CT值取决于出血量的多少。本组腹盆腔积液58例，占95.1%，CT值30～70 HU之间，如CT值＞40 HU即提示腹腔积液中有血。③肠管壁节段性增厚是肠管破裂的继发征象，此征象也常提示局部附近有肠管破裂。文峰等［1］报道了应用MSCT显示胃肠道壁阶段性增厚对胃肠道穿孔部位的诊断特异性达100%，但肠管壁节段性增厚受肠壁本身的状态、破口周围的渗出、出血及炎症、肿瘤性病变本身表现为肠壁增厚、肿块等的影响［10］，因此以该征象诊断肠管破裂往往依赖于阅片者的经验。本组肠壁增厚11例，占18.0%，主要依据同层及相邻肠管壁的厚度进行判断。④肠管及系膜间隙增宽模糊可作为创伤性肠管破裂重要的提示征象，甚至是定位征象［10］。本组中2例肠管壁破裂，同时可见肠壁周围或肠系膜间隙模糊、密度增高；本组11例肠壁增厚，同时伴有肠管及系膜间隙增宽模糊。

3.2 创伤性消化道破裂的CT检查技术 由于CT为断层图像且密度分辨力高，克服了X线平片前后器官重叠的缺点，可发现位于脏器之间的少量气体，并且MSCT具有容积扫描能力，在诊断少量气腹上的优势更为明显［12-15］。应用合适的窗宽、窗位，有利于疾病的检出，本组观察腹部图像常规采用的窗宽为350 HU，窗位为40 HU，有利于外伤后腹腔实质性脏器破裂损伤的形态及密度显示，却不利于游离气体的显示，尤其是少量散在分布的气体；对可疑病变改用窗宽500～600 HU，窗位-100～-30 HU，能发现少量散在积气灶。相关文献报道［16-17］，大窗宽、低窗位能区分腹腔内游离气体与脂肪，还能多层次显示腹腔内的脂肪、积液、空腔脏器壁及实质性脏器的边界，并有利于显示穿孔部位邻近脂肪组织内的纤维条索影、肠系膜根部模糊影等征象。因此，笔者认为合理应用大窗宽、低窗位技术，有利于及时准确的诊断肠管破裂，减少或避免误诊、漏诊。

总之，MSCT在创伤性消化道破裂的定位诊断中有较高价值，可准确判断游离气体的有无、分布特征，结合其他征象，可对消化道破裂作出较准确诊断，为临床治疗提供有价值的信息。

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