经阴道彩色多普勒超声对针灸联合加减苍附导痰汤治疗肥胖型多囊卵巢综合征的评价

胡 红 ，叶秀英 ，韩小轶 ，陈 坤 ，魏 薇 ，江书碧 ，黄晓娟

（重庆市江北区中医院①特检科，②中医科，③针灸科，④检验科，重庆 400020）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是以长期无排卵和高雄激素为特征的内分泌综合征，为生育期妇女月经紊乱最常见的原因之一，患病率在育龄妇女中为5%～21%［1］，40%～60%的患者有不同程度的肥胖，而肥胖型PCOS患者更易并发高胰岛素血症、高血脂、糖尿病及心血管疾病。经阴道彩色多普勒超声（TV-CDU）能很好地显示卵巢的形态学改变及卵巢动脉的血流动力学变化，从而直观反映卵巢的当前功能状态，是目前临床检查PCOS的常规手段。本研究对60例肥胖型PCOS患者针灸联合中药治疗前后卵巢的超声变化进行对比分析，旨在评价针灸联合中药治疗肥胖型PCOS的效果，以及TV-CDU在评价卵巢的形态学及血流动力学参数变化方面的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2010年12月至2013年6月就诊的肥胖型PCOS患者60例，年龄20～34岁，符合2003年鹿特丹国际PCOS会议制定的诊断标准［2］。肥胖病诊断参照2000年国际肥胖特别工作组提出的亚太地区肥胖诊断标准，体质量指数（BMI）≥25为肥胖。60例肝肾功能均正常，且3个月内未使用过激素类药物。

1.2 仪器与方法

1.2.1 TV-CDU检查 采用GE LOGIQ-E9及三星麦迪逊X-6彩色多普勒超声诊断仪，腔内探头频率3～11 MHz。于月经周期第3天（子宫内膜增殖早期）检查，停经者则无时间限制。嘱患者排空小便后，取膀胱截石位，经阴道探查，测算卵巢体积（卵巢体积推算公式：0.5×卵巢长径×卵巢横径×卵巢前后径），同时统计一个切面上卵泡数目、优势卵泡的大小，并观察卵巢内血流状况，测定记录卵巢基质动脉的收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒张末期血流速度（peak diastolic velocity，PDV）、RI、收缩期峰值流速与舒张末期血流速度之比（S/D）。

1.2.2 血生化指标及性激素水平测定 60例均在治疗前于自然月经周期的第3～5天、停药后第1次月经第3～5天，或闭经患者应在超声检查未见优势卵泡及子宫内膜厚度≤4 mm时空腹经臂前静脉抽血，测定血生化指标及性激素6项，包括血糖（GLU）、胰岛素（FIN）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）、催乳素（PRL）、促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH），并计算LH/FSH值。所有患者均于治疗后复查。

1.2.3 针灸联合中药治疗方案 针灸疗法：①腹针取穴为主，引气归元（中脘、下脘、气海、关元）、腹四关（左右滑肉门、外陵）、大横、天枢、中极、子宫及腹部凸起处阿是穴；配穴，八髎、肾俞、三阴交、足三里、血海、阴陵泉、地机、丰隆、太冲。刺法，腹部穴位按腹针疗法要求施针。每次留针30 min，15 min捻针1次。②透刺，根据腹部脂肪分布的不同，每次选择2～3组透穴。A.不容→天枢；B.天枢→归来；C.腹结→大横；D.带脉→五枢。刺法：根据不同组透穴，选择相应长短的芒针呈15°～30°透刺，进针长度根据不同个体决定，以腹部胀满酸重为度。每次留针30 min。以上2种刺法，均为开始治疗前3 d每日施针1次，以后隔日1次。月经期间停针，连续治疗3个月。

中药：加减苍附导痰汤。苍术12 g、香附12 g、陈皮 15 g、法半夏 15 g、皂角刺 15 g、当归 12 g、川芎12 g、石菖蒲 12 g、茯苓 20 g、丹参 30 g、荷叶 15 g、山药 15 g、黄芪 30 g、仙灵脾 15 g、鹿角霜 12 g、紫石英30 g、砂仁6 g、川牛膝15 g。每副中药煎制成200 mL每袋的汤剂2袋，1日1剂，早晚服，从月经第10天开始服用，经期停服。连续服用3个周期。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，所有测定数据以±s表示，所有结果进行治疗前后自身配对，计数资料采用χ2检验，计量资料采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

60例肥胖型PCOS治疗后，通过TV-CDU可观察到卵巢的变化（图1a，1b），治疗后卵巢体积明显缩小、卵泡数目明显减少，并出现优势卵泡（表1），差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后PSV、PDV比治疗前明显降低，RI、S/D 明显上升（图 1c，1d，表 2），差异均有统计学意义（均 P＜0.05）；治疗后 FIN、LH、T及LH/FSH明显下降（表3），差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

PCOS为西医病名，在中医古文献中并无记载，其临床表现散见于“闭经”、“不孕”、“崩漏”、“瘕”等篇章。中医学认为，肾虚是PCOS病发之先导，脏腑阴阳失衡为PCOS病之基础，脏腑功能失常酿生痰湿是其主要病理因素，故PCOS的发病与肝、肾、脾三脏功能失调及痰湿、血瘀等密切相关。肾虚精血亏少，脾虚气血生化乏源，冲任不足，血海不能按时满溢，故经行错后，稀疏甚至闭经。肾虚还可进一步导致脾虚，脾肾两脏功能虚衰，运化失职，气化失司，湿浊内生，聚湿成痰，出现脂浊痰湿堆积而致肥胖。而古文中的“留饮（痰脂）窒塞”、“躯肢满闭经”都提示肥胖与该病之间的关系。肥胖型PCOS患者系脾虚失运，痰湿内生，湿聚成痰，痰湿滞于冲任，或肝郁气滞，气滞血瘀，瘀阻冲任，痰瘀互结，胞脉闭塞，故月经稀疏或停闭。经络学说认为，通过针刺主要相关穴位，可起到调理脏腑功能、振奋中阳、升清降浊、除湿化痰、减肥降脂的作用，并通过局部穴位产生一定物理刺激，促进卵巢激素水平的改变，使卵泡易于破裂从而促进排卵。严明等［3］的研究表明，针刺确实可以引起LH、FSH水平发生变化，促使成熟的卵泡破裂、排卵。中药方剂以苍附导痰汤加减，以黄芪、山药、仙灵脾、紫石英、鹿角霜、砂仁等健脾温肾以助气化，以苍术、香附、陈皮、法夏、石菖蒲、茯苓、荷叶等化痰除湿消脂，以当归、川芎、丹参、皂角刺及川牛膝等活血化瘀，引血下行，从而达到补肾化痰活血为主，兼以健脾疏肝的目的。

表1 治疗前后卵巢形态学参数的变化（±s）

表1 治疗前后卵巢形态学参数的变化（±s）

时间治疗前 9.96±2.51 9.88±2.84 12.0±3.87 12.0±2.69治疗后 7.45±1.74 7.51±1.93 7.0±2.42 6.0±3.52 χ2（t）值 2.563 2.017 12.99 8.62 P值 0.011 0.048 0.011 0.003卵巢体积（V/cm3）左侧 右侧 左侧 右侧卵泡数（个）

表2 治疗前后卵巢血流动力学参数的变化（±s）

表2 治疗前后卵巢血流动力学参数的变化（±s）

注：PSV：收缩期峰值流速；PDV：舒张末期血流速度；S/D：PSV与PDV比值。

时间 PSV（v/cm·s-1）PDV（v/cm·s-1） RI S/D治疗前 20.98±2.94 12.02±1.77 0.42±0.05 1.87±0.41治疗后 12.79±1.99 5.36±1.22 0.55±0.08 2.21±0.58 t值 3.414 4.592 3.114 3.659 P值 0.001 0.000 0.003 0.001

表3 治疗前后血生化指标及性激素水平的变化（±s）

表3 治疗前后血生化指标及性激素水平的变化（±s）

注：GLU，血糖；FIN，胰岛素；LH，促黄体生成素；FSH，促卵泡素；T，睾酮。

时间 GLU（mmol/L） FIN（U/L） LH（U/L） FSH（U/L） T（nmol/L） LH/FSH治疗前 4.86±0.59 9.64±4.12 14.38±8.30 6.67±2.74 3.07±7.80 2.28±1.20治疗后 4.60±0.40 5.18±3.20 8.61±3.62 6.16±1.18 0.90±0.36 1.37±0.52 t值 0.642 2.861 6.893 1.291 4.299 3.743 P值 0.522 0.006 0.000 0.201 0.001 0.001

图1 女，29岁，肥胖型多囊卵巢综合征患者 图1a 治疗前卵巢表现为多囊改变，体积增大，髓质面积增宽，周围小卵泡呈“串珠样”排列 图1b 治疗后卵巢体积缩小，卵泡数目减少，出现优势卵泡 图1c 治疗前卵巢基质动脉血流丰富，收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期血流速度（PDV）高，RI较低 图1d 治疗后卵巢基质动脉PSV、PDV降低，RI增高

临床对PCOS的疗效判定常根据血生化指标及激素水平，超声作为一种简便易行的检查已经越来越体现其重要性。但经腹超声观察肥胖者卵巢受膀胱充盈度、肠道气体干扰等因素影响，近年来TV-CDU得到了更广泛的应用。阴道超声探头比腹部探头更接近卵巢，扫描频率较高，分辨力更强，且不受患者肥胖的影响，能更清晰地观察卵巢，对卵巢的大小及卵泡数量显示更直观，明显提高了卵巢多囊性改变的检出率［4］，因此TV-CDU可提高PCOS的诊断率。本研究示，TV-CDU能清晰观察到肥胖型PCOS患者经针灸联合中药治疗后卵巢体积缩小，卵泡数目减少，优势卵泡出现。

卵巢的动脉血供主要来源于卵巢动脉与子宫动脉的卵巢支互相吻合后进入卵巢，卵巢作为一个动态的内分泌器官，其血流动力学改变随激素水平的变化而呈周期性改变，以往研究［5-6］表明，卵巢血流变化和内分泌激素水平呈相关性，观察卵巢基质动脉的血流灌注，测定卵巢基质动脉的PSV、PDV、RI、S/D能够反映卵巢的激素功能变化。同时有学者［7］认为，卵巢增加的血流数是卵巢高刺激的原因之一，正常卵巢动脉在增殖期由于E2、LH的增高，表现为PSV、PDV较低，而RI、S/D较高，当黄体期LH达到高峰时，血流丰富，PSV、PDV 最高，RI、S/D 最低。 PCOS患者由于持续的高LH水平，卵巢血流丰富，频谱表现为典型的中振幅、低阻抗，即PSV、PDV 高，RI、S/D 低的黄体期样改变［8］。本研究结果显示，针灸联合加减苍附导痰汤治疗肥胖型PCOS，可明显降低LH、T、FIN及LH/FSH值，卵巢基质动脉的PSV、PDV也比治疗前明显降低，RI、S/D比治疗前明显上升，卵巢功能得以改善，因此，PSV、PDV、RI、S/D 能够作为 TV-CDU评价PCOS治疗效果的有效观测指标。

综上所述，针灸联合加减苍附导痰汤治疗肥胖型PCOS，可调整女性内分泌激素水平，改善卵巢功能恢复，促进排卵及自主月经的恢复。TV-CDU通过观察卵巢大小、卵泡数目及卵巢血流动力学（PSV、PDV、RI、S/D）指标变化，对客观评价临床对肥胖型PCOS患者的疗效具有较大价值。

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