自身免疫性胰腺炎的MRI特征分析

李艳艳

（漯河医学高等专科学校第一附属医院 漯河市中心医院MRI室，河南 漯河462000）

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一种特殊类型的慢性胰腺炎，与自身免疫机制相关［1］，主要表现为胰腺肿大、胰腺实质明显纤维化和胰胆管不规则狭窄，可累及多个器官，激素治疗效果显著。由于AIP患者相对较少，临床对其认识不足，常被误诊为胰腺肿瘤，而行不必要的手术治疗［2］。现回顾性分析我院2013年3月至2014年6月确诊的9例AIP患者的MRI资料，探讨其MRI特征，为AIP的诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9例，男6例，女3例；年龄47～76岁，平均（61.6±7.3）岁。 患者均符合 2008年最新的AIP亚洲诊断标准［3］。临床表现：上腹部疼痛或不适感7例，其中伴黄疸5例，伴黄疸及皮肤瘙痒2例；无腹痛黄疸1例；无症状体检发现胰腺占位性病变1例。2例伴系统性红斑狼疮，9例均无急性胰腺炎病史。实验室检查：9例均有高γ球蛋白血症，血清中IgG4水平均升高，7例总胆红素、直接胆红素升高，血尿淀粉酶检查结果均在正常范围，肿瘤标志物无异常。均给予泼尼松口服并抗炎、护肝、利胆治疗。规律随访2个月，至少行1次MRI复查。

1.2 仪器与方法 采用 GE sign 1.5 T Twin speed超导型MRI扫描仪，腹部相控阵线圈，层厚5 mm，层距 1 mm。 横断面 SE T1WI：TR 180 ms，TE 2.5 ms；FSE T2WI：TR 2 500 ms，TE 85 ms；DWI 采用单次激发平面回波成像序列：TR 1 077 ms，TE 46 ms；呼吸触发 FSE MRCP：TR 2 800 ms，TE 900 ms。 增强扫描采用高压注射器推注对比剂Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg体质量，流率2 mL/s，采用三维容积快速多期动态增强扫描（3D-LAVA），延时 20、60、90、180 s行动脉期、门脉期、平衡期、延时期扫描。

1.3 图像分析 图像由3位中级职称以上影像医师独立分析。主要观察指标：胰腺外形改变，MRI信号改变及强化特点，胆总管及胰管改变，胰腺周围邻近脏器的基本情况。将2名以上医师的一致意见作为最终结果。

2 结果

2.1 MRI表现 ①胰腺外观变化：9例均见胰腺体积增大（图1，2），其中6例呈弥漫性体积增大，胰腺外观呈“腊肠样”，腺体形态显饱满，轮廓较僵硬，边缘清晰，已失去原有正常胰腺的羽毛状结构特征；3例局限性肿大。②胰腺MRI信号改变：9例均见信号改变，T1WI均匀或不均匀降低，T2WI均匀或不均匀增高，DWI呈高信号，动态增强扫描动脉期强化并不明显，于门静脉期开始，包括平衡期及延迟期可见进行性轻度均匀强化。③胰腺周围假包膜结构：7例胰腺周围可见环状包膜样强化影，呈延迟强化，其强化程度比胰腺实质组织略低，包膜与实质分界清晰（图2b）。④胰管及胆管改变：MRCP示6例上游胆总管扩张明显，肝内胆管扩张程度较轻，胆总管胰腺段呈向心性狭窄，呈“鸟嘴状”（图3），管壁明显对称性均匀增厚；9例主胰管均有不同程度节段性狭窄。⑤胰腺周围渗出及假性囊肿：2例胰腺周围见少量渗出，1例胰腺实质内及胰腺周围可见多发性大小不等的假性囊肿形成（图4）；胰腺周围未见淋巴结肿大，未见炎症向远处转移征象；胰腺周围血管无异常。

2.2 治疗与随访 治疗2周后腹部不适减轻，黄疸及皮肤瘙痒缓解。治疗1个月后行MRI复查，结果示胰腺体积缩小，且胆总管、胰管异常现象均有不同程度改善，胰腺MRI信号逐渐恢复正常。

3 讨论

图1 男，59岁，反复腹痛、腹胀 图1a～1d 分别为T1WI、T2WI、DWI及增强扫描图像，MRI可见胰腺尾部肿胀，呈T1低、T2高信号，DWI高信号，逐渐均匀强化 图2 女，60岁，全身中度黄染、瘙痒 图2a，2b 分别为T2WI及增强扫描图像，MRI可见胰腺弥漫性肿胀，周围有T2低信号假包膜及高信号渗出，增强扫描假包膜有强化 图3 男，64岁，全身黄染、腹胀 图3a，3b 分别为T2WI及MRCP图像，T2WI可见胰头肿大，MRCP示肝内、外胆管扩张，胆总管下段呈“鸟嘴状”狭窄，胰管节段性狭窄 图4 男，51岁，反复上腹痛。T2WI示胰周多发高信号假囊肿

胰腺炎由多种病因引起，自Sarles等［4］首次报道1例伴高γ球蛋白血症的胰腺炎后，慢性胰腺炎发病中自身免疫所起到的作用逐渐引起医学界的重视，这种与自身免疫相关的慢性胰腺炎就是AIP。AIP的发病机制尚未完全清楚，与免疫球蛋白IgG4相关，Hirano等［5］报道，血清IgG4升高诊断AIP的敏感性为95%，特异性为97%。AIP主要表现为胰腺肿大，胰腺实质明显纤维化和胰胆管不规则狭窄，可累及其他多个器官，激素治疗效果显著。AIP常见于老年男性，多伴有黄疸、腹痛或腹部不适、皮肤瘙痒、体质量下降等症状［6］，但临床症状多缺乏特征性，易被误诊为胰腺恶性肿瘤。

目前，国内外对AIP的诊断标准主要有亚洲标准、日本标准、美国标准及韩国标准［5-8］。诊断标准尚未完全统一，通常由临床资料、影像学检查、实验室检查等结果综合判断，影像学表现是诊断AIP的必备条件，对AIP的确诊具有重要意义。

本研究中9例均见胰腺体积增大，其中6例为弥漫性体积增大，3例胰头局限性肿大，病理原因为胰腺内大量浆细胞浸润、淋巴细胞及胰腺实质纤维化所导致［9］。7例胰腺周围见环状包膜样强化影，呈延迟强化，主要是由于病变区大量浆细胞、淋巴细胞进入胰腺周围脂肪组织引起纤维化，从而形成包膜样结构［10］，具有典型的影像学特征。由于AIP患者的胰腺腺体受到不同程度的破坏及发生闭塞性静脉炎和纤维化，导致胰腺MRI信号改变，T2WI均匀或不均匀增高，T1WI均匀或不均匀降低，DWI呈高信号，动态增强扫描动脉期强化并不明显，于门静脉期开始，包括平衡期及延迟期可见进行性均匀的轻度强化［11］。由于胆总管胰腺段受压迫，胆总管管壁受到浆细胞及淋巴细胞浸润，胆总管胰腺段呈向心性狭窄，呈“鸟嘴状”，管壁明显对称性均匀增厚［12］。本组9例的主胰管均有不同程度节段性狭窄，主要是由于胰管周围存在广泛的浆细胞及淋巴细胞浸润［13］。根据AIP亚洲诊断标准［5］，AIP均存在胰管狭窄或胰管轻度扩张同时伴胰管狭窄，24%的AIP可见胰管轻度扩张，因此AIP的胰管狭窄段远端的胰管不扩张或略微扩张。在临床工作中，AIP特别是局限性胰头肿大，常被误诊为胰腺癌，从而行不必要的手术治疗，注意应与胰腺癌鉴别。胰腺癌为乏血供软组织肿块，动态增强扫描时多无明显强化［14］，且肿瘤远端胰管多有明显扩张，经 Shanbhogue 等［15］研究，67%胰头癌表现为胰管弥漫性扩张，并伴有胰腺远端实质萎缩，如果胰腺肿块远端的胰腺萎缩则更有助于诊断为胰腺癌。AIP对激素治疗敏感，激素治疗后胰腺的形态大小、MRI信号、胆总管胰头段狭窄及主胰管狭窄等异常情况均有明显改善，血清IgG4水平会明显下降［16］，坚持治疗，多数患者可恢复正常，这也是AIP的重要特征。如果经激素治疗，症状无改善，则怀疑胰腺癌的可能。

总之，AIP的正确诊断是由临床资料、影像学检查、实验室检查等综合判定的，影像学特征是诊断AIP的必备条件，有助于疗效观察和评价。

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