剖宫产后子宫瘢痕早期妊娠的超声诊断及误诊原因分析

2015-03-07孙英华李晓红

中国中西医结合影像学杂志 2015年4期

孙英华，刘超，李晓红

（1.山东省烟台市海港医院超声科，山东烟台 264000；2.山东省烟台市福山区人口与计划生育局服务站计划生育科，山东烟台 264000；3.山东省烟台市毓璜顶医院妇科，山东烟台 264000）

剖宫产后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵于剖宫产后子宫切口的瘢痕处着床种植，又称切口部妊娠，易导致子宫破裂、胎盘植入，甚至大出血、死亡等，是剖宫产的远期并发症之一［1-2］。随着剖宫产率的上升，CSP的发生率也日益上升。超声作为诊断CSP首选的检查方法，早期诊断可指导临床医师选择合适的治疗方法［2-7］。近年来，国内不少文献［4-14］报道有关CSP临床和超声的诊治经验，但对该病临床误诊方面的经验总结较少。本文回顾性分析26例CSP患者的超声表现，分析误诊原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2009年3月至2014年5月烟台市海港医院、烟台市福山区人口与计划生育局服务站及烟台市毓璜顶医院经手术病理确诊的CSP患者26例；年龄24～42岁，平均31.5岁。2例有2次剖宫产史，24例有1次剖宫产史，其中8例有1次流产史。剖宫产术式均为子宫下段横切口，末次剖宫产至本次妊娠时间为6个月～9年，停经时间41～68d，尿HCG均为阳性。

1.2 仪器与方法采用GE logiq 7彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率5.2 MHz，阴道探头频率10 MHz。经腹部探查，患者需充盈膀胱，取仰卧位；经阴道探查，嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位。探查时观察有无孕囊回声，孕囊着床位置、与瘢痕的关系，有无卵黄囊、胚芽组织，周边血流情况，瘢痕位置及其周围肌层厚度［11］。

1.3 图像分析由3名从事本专业5年以上的医师完成检查，意见不一致时经协商取得诊断意见。

2 结果

本组26例，21例行子宫动脉栓塞后清宫术，3例行宫腔镜取胚术，2例清宫导致大出血、又行开腹手术。病理结果均可见绒毛组织明确诊断。

首次超声检查检出23例，诊断符合率88.5%；其中，单纯经腹部超声检查8例，检出6例，误诊2例，诊断符合率75.0%；单纯经阴道超声检查6例，检出5例，误诊1例，诊断符合率83.3%；经腹部和经阴道联合超声检查12例，检出12例，诊断符合率100%；误诊3例中，2例误诊为正常宫内妊娠，1例误诊为难免流产。

超声检出的23例中，孕囊型16例（69.6%），子宫下段瘢痕切口处可探及孕囊回声，部分可见卵黄囊、胎芽组织及原始心管搏动，妊娠囊直径6～29 mm；孕囊与肌层分界不清，局部肌层变薄，厚度3～7 mm（图 1，2）；CDFI：孕囊周围与肌层之间可见丰富血流信号；双脉冲波多普勒（DPW）探及低阻滋养层动脉血流频谱，RI 0.26～0.40。混合回声型7例（30.4%），子宫下段瘢痕切口处可探及不均质回声包块，外周呈高回声，内部回声较低，局部肌层变薄甚至消失，包块与肌层分界不清；CDFI：包块内部及周边均可见彩色血流信号（图3，4）；DPW探及低阻滋养层动脉血流频谱，RI 0.25～0.48（图 4）。

本组1例误诊为难免流产，经阴道超声表现为宫腔下段不均质回声包块，CDFI仅显示包块内部血流情况，医师未仔细观察瘢痕处有无滋养层血流信号，致误诊。2例误诊为正常宫内妊娠的患者首诊均仅采用经腹部超声探查，声像图显示膀胱过度充盈，宫腔下段探及孕囊回声。1例子宫前位，合并前壁子宫肌瘤，肌瘤大小约36 mm×28 mm，孕囊内仅可见卵黄囊，未见胎芽组织及原始心管搏动。1例子宫后位，孕囊内可见卵黄囊，并见少许胎芽组织及原始心管搏动。因孕囊显示较完整，未仔细观察其与子宫瘢痕的位置关系及孕囊周围血流情况，而误诊为正常宫内妊娠。6～10 d后，因阴道不规则少量出血复诊，经腹部超声检查，孕囊周边可见不规则液性暗区、内透声差、血流信号较丰富，部分血流伸入子宫前壁肌层瘢痕处，高度可疑瘢痕妊娠。嘱患者排尿后行阴道超声检查，发现孕囊位置较低，与子宫前壁瘢痕关系密切，前壁局部肌层厚度约3 mm，子宫瘢痕处测得滋养层血流信号，提示为CSP。

3 讨论

图1 女，32岁，经腹部超声显示完整孕囊型瘢痕妊娠。黑箭为孕囊，白箭为子宫瘢痕图2 女，39岁，经阴道超声显示完整孕囊型瘢痕妊娠。黑箭为孕囊，白箭为子宫瘢痕，无尾白箭为滋养层血流图3 女，28岁，混合回声型，经腹部超声显示宫腔下段瘢痕处不均质回声包块（黑箭），与前壁肌层分界不清，内见滋养层血流（白箭）图4 女，41岁，混合回声型，经腹部超声显示宫腔下段瘢痕处不均质回声包块（白箭），DPW测得子宫前壁肌层瘢痕处滋养层动脉血流频谱（三角箭）

CSP是一种少见的异位妊娠，属于剖宫产术的严重远期并发症之一，病因尚不完全明确，可能与以下因素有关［2］：①剖宫产术后引起的子宫内膜间质蜕膜缺乏，孕囊在瘢痕部着床后滋养细胞可直接侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入；②手术切口愈合不良、瘢痕组织形成缝隙，受精卵容易在此着床生长；③多次人工流产后造成子宫内膜损伤，受精卵着床后可能因为供血不足，绒毛部分伸展到子宫下段切口瘢痕处，不利于孕囊发育，常发生早期流产或不规则阴道流血［2，4］。据统计，目前瘢痕妊娠的发生率已达1/1 900以上。由于瘢痕处的纤维组织较多，且其肌壁很薄，很容易导致子宫破裂，引起大出血，甚至威胁孕妇的生命安全［5］。

CSP早期无特异性临床表现，临床诊断主要依靠超声检查。随着超声技术的发展，经阴道超声检查应用越来越广泛，患者无需憋尿，图像显示更清晰。早早孕期，部分宫腔内小囊状结构，经腹部超声无法显示；经阴道超声检查可清晰显示囊状结构的大小、位置，对孕囊内卵黄囊、胎芽组织的显示较腹部超声早，在判断卵黄囊着床位置及胚囊是否存活等方面有优势［11-16］。停经42 d以内者，多采用经阴道超声检查。当腹部超声检查怀疑CSP时，可联合经阴道超声检查，更全面地了解病情。本组26例中经腹部超声检查较阴道超声检查误诊率高，可能与以下因素有关：①膀胱充盈程度。因膀胱充盈程度的不同，子宫受推移挤压的程度也随之变化，测量孕囊或包块的大小、位置、前壁肌层厚度都会有一定的误差。②子宫位置。后倾后屈位子宫，因子宫后倾，经腹部超声检查受腹壁及膀胱因素的影响较大，图像显示欠清晰。③妊娠合并子宫肌瘤。子宫形态欠规则，当孕囊受肌瘤推压时，其大小、位置均受影响。④肠气干扰。便秘或腹腔胀气时，经腹部超声检查，子宫图像显示欠清晰。⑤仪器的彩色血流灵敏度。部分仪器经腹部超声检查时，CDFI对滋养层血流的测定不敏感，影响诊断结果。

CSP超声图像需与以下情况鉴别：①宫颈妊娠，宫颈管扩张，内可见不均质回声或孕囊回声，宫颈内口关闭，孕囊没有超过宫颈内口进入宫腔，CDFI显示宫颈肌层血管扩张，血流异常丰富。②难免流产，宫腔下段或宫颈管内可见不均质回声包块或孕囊回声，孕囊形态不规则，内未见胎芽及原始心管搏动，与子宫肌层分界清晰，子宫前壁下段肌层厚度正常，妊娠囊可位于子宫峡部，宫颈管及宫颈内口已经开放。③滋养细胞疾病，患者有停经史，子宫体积明显增大，宫腔内未见明显孕囊回声，宫体部可见不均质回声区，CDFI示其周边可见丰富血流信号，部分双侧附件区可见黄素囊肿，血HCG较正常早孕显著升高。

总之，当患者有剖宫产史、停经史、尿HCG阳性、伴或不伴阴道不规则出血等症状，超声检查宫腔下段探及孕囊或异常回声包块时，应仔细观察其与切口瘢痕的关系，同时用CDFI观察血流情况。若发现有滋养层血流深入子宫前壁瘢痕处、前壁肌层变薄，DPW探及低阻滋养层动脉血流频谱、RI 0.25～0.52时［12］，应高度怀疑 CSP，以便及时为临床提供早期诊断结果。

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