128层CT胸部血管三合一成像对突发胸痛的病因诊断

杜丽云，胡海菁，徐 刚，钟思源

（广东省佛山市南海区人民医院放射科，广东 佛山 528200）

胸痛是急诊中常见的症状，其临床危险性与病因密切相关。早期明确病因（如急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层），可降低并发症及死亡率［1］。本研究旨在探讨128层CT胸部血管三合一成像对突发胸痛病因的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2012年1月至2014年1月以突发胸痛为临床主要症状就诊并行64排128层CT胸部血管三合一扫描的患者60例，其中男39例，女21例；年龄21～80岁，平均58.8岁。入选标准：心电图检查或临床症状无法准确提示引起突发胸痛的病因。排除标准：突发胸痛病因诊断明确、无法屏气、对比剂过敏、肾功能不全、心率失常的患者。

检查前监测心率，心率＜75次/min者可进行检查，心率≥75次/min者口服25～50mgβ受体阻断剂（倍他乐克）降低心率。30min后心率稳定在75次/min以下可进行检查。患者均进行呼吸屏气训练，嘱吸气后屏气15 s，每次吸气的幅度需保持一致。扫描前2 min对无低血压和硝酸甘油禁忌证患者舌下含服硝酸甘油0.5 mg。检查前需向患者解释检查期间注意事项，取得患者配合，避免过度紧张或不适、呼吸运动及心率波动影响检查效果［2］。

1.2 仪器与方法 采用GE Lightspeed VCT XT 128层CT扫描仪。首先行肘前静脉（首选右肘前静脉）穿刺18 G留置针建立静脉通道。患者取仰卧位，足先进，胸前心电门控，先行胸部正侧位定位扫描并进行钙化分析。扫描范围为升主动脉弓上2 cm至膈面下约2 cm。扫描方向自头侧向足侧。采用双筒高压注射器（Medrad SCT212）经右肘前静脉注射非离子对比剂（碘帕醇370 mgI/mL）。按照以下顺序注射：先以5 mL/s的流率注入60 mL对比剂，再以3 mL/s的流率注入30 mL对比剂，然后以5 mL/s的流率注射30 mL生理盐水，以减轻上腔静脉对比剂伪影对右冠状动脉及右肺动脉显示的影响［3-4］。采用对比剂跟踪技术，ROI置于肺动脉干层面升主动脉内进行监测，设置ROI内CT值超过100HU时手动触发启动扫描，在回顾性心电门控下屏气扫描（扫描时间约10 s）。扫描参数：机架旋转速度0.35 s/r，探测器宽度40 mm，层厚0.625 mm，重建间隔 0.625 mm，螺距0.24，管电压120 kV，管电流根据ECG和体质量身高比值进行智能调整（210～750 mA），运用减噪软件可使低剂量的CT扫描图像质量得到提高。

1.3 图像后处理 将原始数据传输到ADW 4.5工作站，调整窗位、窗宽，分别观察肺部、纵隔。冠状动脉常规重建时相为75%R-R间期，必要时按照40%～75%R-R间期、间隔5%重建原始数据。应用图像预览软件，选定图像质量最好层面的R-R间期行冠状动脉重组，均行VR、CPR、MIP进行评估、分析。

1.4 图像评估及分析 由2名医师对后处理图像和横断位图像进行观察，对肺动脉段以上分支、胸主动脉、冠状动脉左右主干及主要分支的管腔和管壁进行观察，对其显示率、准确率进行分析，意见不一致时，协商决定。

2 结果

60例CT胸部血管三合一成像一次检查均可清晰显示双侧肺动脉主干及亚段以上的肺动脉分支、左右冠状动脉主干、3级以上分支及胸主动脉和其主要分支，同时可显示胸部正常的组织结构（图1）。

CT诊断冠状动脉狭窄21例（图2），累及91段冠状动脉，其中狭窄程度≥50%的冠状动脉41段。主动脉夹层 4例（图 3），DeBakeyⅢ型 2例，Ⅱ型及Ⅰ型各1例。肺动脉栓塞15例（图4），其中1例肺动脉栓塞伴左侧冠状动脉旋支狭窄，1例主动脉夹层伴左冠状动脉前降支多发狭窄。非血管源性病变16例，血管病变的阳性率为67.67%（40/60）。未见异常4例。误诊2例，其中CT诊断右冠状动脉左室后支重度狭窄而心血管造影诊断为中度狭窄1例，MSCT诊断左冠状动脉前降支中远段闭塞而DSA诊断为中度狭窄1例。CT诊断符合率为96.67%（58/60）。

21例CTA诊断冠状动脉狭窄的患者均行选择性冠状动脉造影，39段冠状动脉狭窄≥50%与冠状动脉血管造影结果相符（诊断符合率95.12%），2例2段由于钙化影响CT诊断狭窄程度。主动脉夹层4例CTA结果与DSA所见一致，并接受主动脉支架治疗。15例肺动脉栓塞经临床溶栓治疗后MSCT复查，9例完全吸收，6例血栓明显缩小后带药出院。

3 讨论

急性胸痛的原因很多，其临床危险性与其密切相关，可分为心源性和非心源性，心源性胸痛严重时可危及生命。早期明确胸痛病因、有效筛查突发胸痛患者、快速作出诊断并适当治疗，是降低死亡率的关键。本研究以提高胸部血管的同时显影率为目标，制定个性化的低辐射剂量扫描参数，运用心电门控技术行CT一次性心胸联合血管成像可迅速明确胸痛病因，为临床治疗方案的选择提供可靠的影像依据。

3.1 64排128层CT胸部血管三合一成像的可行性和优越性 突发胸痛患者的临床表现有时很不典型，给临床选择检查方法带来困难。行MSCTA时由于对比剂从肘静脉到达肺动脉需10～15 s，而到达胸主动脉和冠状动脉需 20～25 s［5］，因此 MSCTA 对肺动脉、胸主动脉、冠状动脉三者的检查需分别进行，需重复注射对比剂，并行多次CT扫描，费用昂贵、辐射剂量大，加重患者的心脏和肾脏负担［6］。

64排128层CT扫描时采用智能毫安、减噪软件、根据受检者身高体质量比值等制定个性化扫描参数，最大限度地降低辐射剂量。对比剂的使用是行胸部血管三合一成像的关键［7-8］。先以5 mL/s的流率注入60 mL对比剂，目的是完成冠状动脉和主动脉的检查；再以3 mL/s的流率注入30 mL对比剂，是维持肺动脉内的对比剂浓度。采用对比剂跟踪技术是考虑到个体血液循环时间的差异，实时监测靶血管内对比剂浓度确定扫描启动时间，兼顾冠状动脉、肺动脉、主动脉，在对比剂浓度均达到高峰时进行个性化低辐射剂量下回顾性心电门控CT扫描［9-10］。注射完对比剂后用30 mL生理盐水冲管，能加快对比剂的循环，增加胸部血管对比剂的浓度。因此一次扫描可同时显示冠状动脉、肺动脉及胸主动脉，心脏、心包及双肺组织，图像经后处理后能准确显示病变部位、血管病变程度及相关器官是否受累，多角度直观地显示血管的三维空间解剖，不但能对胸部血管性疾病作出正确诊断，同时还能准确诊断非血管性疾病［11-15］。本组MSCT诊断符合率为96.67%，血管病变的阳性率为67.67%。因此，MSCT胸部血管三合一成像在突发胸痛病因的诊断和鉴别诊断中具有其不可替代的优势。

3.2 64排128层CT胸部血管三合一成像诊断突发胸痛的不足 128层CT心胸血管三合一成像扫描范围较常规冠状动脉造影明显增大，患者接受辐射剂量增加；为保证心胸血管的显影质量，对比剂用量增加［7］（90～100 mL）；与 DSA 对比，对 4 级及 4 级以上分支血管的空间分辨力有限，小血管出现失真，有时会出现假象［14］；CTA不能反映血管内血流动力学的动态变化，对血液的流速和流向无法分辨；冠状动脉的钙化会影响CT诊断冠脉的狭窄程度，本研究2例2段由于钙化影响CT诊断狭窄程度，造成误诊，诊断符合率为90.2%。

图1 主动脉、肺动脉、冠状动脉三合一VR图像 图2 男，63岁，冠状动脉狭窄 图2a 冠状动脉VR图像示前降支近段狭窄 图2b 左冠状动脉前降支CPR图像示前降支近段低密度斑块，管腔中度狭窄 图3 男，75岁，Debakey III型主动脉夹层动脉瘤 图3a，3b 分别为轴位、冠状位MPR，显示撕裂的低密度内膜 图4 男，66岁，肺动脉栓塞 图4a，4b 分别为冠状位MPR、轴位图像，左肺动脉干显示低密度充盈缺损

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