输卵管性不孕症的介入诊疗（二）

王芳军

（广州中医药大学第一附属医院影像科，广东 广州 510405）

4 介入技术要点

4.1 注意病例选择 介入诊疗并非适宜于所有的输卵管性不孕症患者。一般来说，生殖道或全身的急性感染、生殖器结核、已知难以通过和长段输卵管闭塞、严重的输卵管损伤，以及明确为输卵管术后所致的输卵管性不孕症应列为禁忌证［11］。全身情况不良、碘对比剂过敏者亦不宜选用介入诊疗方法［12］。除外禁忌证的输卵管性不孕症患者，一般均可尝试应用SSG。阻塞部位为间质部、峡部和壶腹部近端，应选择FTR，如已明确为输卵管壶腹部远段及伞端的阻塞，因预期疗效不佳而不推荐选用（但非绝对禁忌证）。

4.2 严格操作规程 介入诊疗的所有操作应在无菌条件下进行［13］。为保障诊疗效果，防止感染扩散或造成医源性感染，术前应进行必要的妇科检查和实验室检查排除急性炎症。介入诊疗应在患者月经干净后的3～7 d内进行，并严格遵循无菌操作规程。抵抗力较低、妇科检查阴道清洁度Ⅱ～Ⅲ度者，可于术前2 d到术后3 d预防性应用抗生素［14］（清洁度Ⅳ度应列为禁忌）。对于特别紧张或对疼痛敏感者，可于术前15～30 min内应用镇静剂（如地西泮10～20 mg，肌内注射或静脉注射）、解痉镇痛药（如山莨菪碱10～20 mg肌内注射）。

4.3 保障插管到位 实现准确无误的选择性输卵管插管是输卵管性不孕症介入诊疗技术成功的必要保证［15］。通过宫颈钳的适当牵拉和术者双手在患者下腹部及阴道内的配合调位，可使子宫位置发生一定的改变，方便插管。对介入导管的适当塑形，可帮助选择性插管顺利进行。插管困难者，可应用子宫探针或扩宫条辅助（图2），以纠正子宫过度倾曲状态，松解宫腔内的部分粘连，从而消除妨碍选择性输卵管插管的不利因素［15］，对保障插管到位很有帮助。

4.4 禁止粗暴操作 术者应熟练掌握必要的操作方法，在DSA设备的引导下，目标明确，谨慎进行，禁止粗暴操作。如手法和器械配合不当，导管将无法到达目标输卵管，粗暴而无效的反复插管，可造成子宫内膜的损伤，甚至出现子宫、输卵管穿孔和大出血等并发症。

4.5 注意术后处理 输卵管腔细小，单纯再通后易发生再闭塞，因此，适当的术后处理非常必要。在SSG、FTR后一般常规进行输卵管腔内药物灌注。文献报道［16］，在FTR术后向再通输卵管内注射透明质酸钠混合液，有助于提高输卵管的通畅率及宫内受孕率。此外，术后根据情况适当应用抗生素预防感染、进行规范的宫腔通液，以及针对病因的治疗同样值得关注。

5 并发症的防治

输卵管性不孕症的介入诊疗操作简便，安全性高，近远期均未见有危及生命安全的并发症的报道，但仍应注意以下并发症。

5.1 损伤 介入诊疗过程中，宫颈钳的钳夹和牵拉可造成宫颈损伤，导管导丝的推送和旋转以松解粘连等亦可造成宫腔和输卵管的损伤，常表现为少量出血，一般难以避免，术中无需特殊处理，术后常规处理即可。如出血较多，则应立即明确原因，进行相应处理。子宫或输卵管穿孔（约2%）通常与输卵管疾病的严重程度有关［17］，若因操作粗暴或病例选择不当所致，应立即停止操作，密切观察患者生命体征，一般无严重后果，必要时需手术治疗。

5.2 迷走神经反应 主要因子宫、输卵管等受到牵张刺激所致，表现为脸色苍白、出冷汗、脉搏细缓、血压降低、晕厥等。应停止操作，通过掐人中、刺激眼球等减轻迷走神经反射，严重者可用阿托品增快心率、多巴胺升压等。

5.3 术后感染 术前注意病例选择，常规行妇科检查和白带化验，术中无菌操作，围术期预防性应用抗生素，有助于避免术后感染的发生。

5.4 再闭塞 术中输卵管腔内药物灌注、术后宫腔通液和预防性应用抗生素，以及针对病因治疗可大大降低再闭塞率。还有报道认为［18］，应用丹参注射液静脉注射，也可有效减少输卵管术后再粘连的发生。出现输卵管再闭塞时，如非禁忌证，亦可再次行介入诊疗操作。

图2 子宫探针辅助介入插管 图2a 宫腔造影示双侧输卵管近端闭塞 图2b 右侧输卵管插管顺利，SSG证实后插入导丝行再通术 图2c左侧输卵管选择性插管不顺利，采用子宫探针进行子宫调位，盆腔内对比剂弥散为右侧输卵管再通后，SSG提示其再通成功 图2d 子宫调位后实现左侧输卵管选择性插管及导丝再通，SSG示其已获再通

5.5 输卵管妊娠 介入诊疗改善输卵管的通畅性后，有利于防止输卵管妊娠的发生。但有少数患者可因输卵管未完全通畅或功能未完全恢复，发生输卵管妊娠。因此，积极治疗原发病变，尽量恢复输卵管的解剖和生理功能，是防止和降低输卵管妊娠发生率的有效措施。

6 中西医结合研究

输卵管介入诊疗技术的成功率（再通率）很高，文献报道最高可达98%，但仅代表短期内的“治标”；而相应的妊娠率则较低（4.3%～70.5%），且无法避免再闭塞及输卵管妊娠的发生［19］。究其原因，与介入诊疗并未实现长期的真正“治本”有关。中药治疗在整体治疗上有突出优势，如果配合应用中药恢复输卵管的生理功能，重塑正常的盆腔内环境，与介入诊疗优势互补，实现标本兼顾，对真正提高介入诊疗的临床疗效将大有益处。

目前输卵管性不孕症的介入诊疗技术已经在国内外得到广泛应用，配合中药治疗的中西医结合研究报道也日益增多。中药“治本”的方法已经从单纯口服或外用，发展到兼有内服外用、整体和局部配合治疗等多种方法的综合应用［20］，受到越来越多的关注。研究［21］表明，使用活血化瘀之药加理疗可不同程度地解除微循环障碍，改变血液流变学性质，从而促使炎症、坏死组织的吸收和消退，增强管腔黏膜上皮纤毛的功能，溶解组织粘连，解除输卵管内梗阻、管外粘连，促进损伤灶内膜的再生和修复，有利于输卵管畅通和功能恢复，从而提高输卵管介入再通率和受孕率，并降低再阻塞率。展望后续研究，将介入诊疗结合中医中药“标本同治”，有望成为输卵管性不孕症治疗的常规或经典方法。

［11］ Allahbadia GN，Merchant R.Fallopian tube recanalization：lessons learnt and future challenges［J］.Womens Health（Lond Engl），2010，6：531-548.

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［14］欧阳永，陈淳渊，骆佳.改良式超选择性再通术治疗输卵管阻塞性不孕症的临床价值［J］. 临床和实验医学杂志，2007，6（11）：103.

［15］王芳军，廖淑梅，周伟生，等.子宫探针和扩宫条在输卵管介入术中的应用［J］. 中国介入影像与治疗学，2006，3（5）：352-355.

［16］于志海，王海涛.透明质酸钠对预防介入再通术后输卵管粘连复发的应用价值研究［J］. 现代实用医学，2014，26（11）：1418-1419.

［17］ Thurmond AS，Machan LS，Maubon AJ，et al.A review of selective salpingography and fallopian tube catheterization［J］.Radiographics，2000，20：1759-1768.

［18］王初容.丹参注射液在输卵管介入再通术中预防术后再粘连的临床疗效［J］. 药物流行病学杂志，2013，22（5）：231-232，255.

［19］王世昌.中西医结合治疗68例输卵管阻塞性不孕症的临床疗效［J］. 当代医药论丛，2014，4（3）：305-306.

［20］张迎春，兰为顺.中药配合介入术治疗输卵管阻塞性不孕临床观察［J］. 湖北中医杂志，2010，32（6）：35-36.

［21］林彩菊，谢凤娣，钟国红，等.中药保留灌肠加理疗治疗输卵管阻塞性不孕的临床效果分析［J］. 内蒙古中医药，2013，32（4）：35-36.