温热钡液与空气联合灌肠诊治婴儿肠套叠的临床应用

黄森谋

（广西壮族自治区河池市第一人民医院医学影像科，广西 河池 546300）

肠套叠是最常见的婴幼儿急腹症，居婴幼儿肠梗阻原因首位，非手术治疗已经成为公认的首选方法［1］。钡灌肠是应用最早的检查方法，因其对比度良好，能清晰显示病变部位，目前仍然是动态观察胃肠道疾病最常用和首选的检查方法之一。空气压力灌肠诊治婴儿肠套叠是我国40年来应用最成功且最广泛的治疗方法，成功率达90%以上［2］，但肠胀气及哭闹患儿仍存在影像模糊及无法显示复位进程标识物的问题，钡灌肠与空气压力灌肠联合应用则能较好地解决这个问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010—2013年我院收治的合并肠胀气婴儿肠套叠120例的临床和影像资料，男 86例，女34例；年龄4～12个月，平均9个月；发病时间4～48 h。临床表现为阵发性哭闹、腹胀、呕吐、便血90例，阵发性哭闹、腹胀、呕吐、便血、腹部包块20例，阵发性哭闹、呕吐、便血10例；临床触及腹部包块较少，可能与患儿肠胀气相关；大部分患儿哭闹时面色和指甲白青、躯干蜷曲、四肢手足用力屈曲，形同受寒［3］。

1.2 仪器与方法 使用岛津公司数字化多功能透视/摄影系统和深圳今健公司JS-628E型电脑遥控灌肠整复仪，采用38～40℃ 25%稀钡溶液灌肠（以下简称温热稀钡）确诊肠套叠，保留5～10 min后排出；再进行空气压力灌肠复位。具体操作方法：①先由主管医师向患儿家长说明诊治步骤并签定知情同意书；使用20号成人三腔双管膀胱冲洗导管插入肛门约10 cm，向气囊内注入30 mL空气，稍用力向外提拉卡稳，透视确认气囊位于乙状结肠末端后与整复仪连接。②配制500 mL左右的温热钡液，整复仪设置诊断压力4～6 kPa，缓慢加压，显示肠套叠部位和征象；停止加压并保留钡液5～10 min后排出；肠胀气和哭闹明显患儿可轻柔按摩腹部使其镇静［4］。③整复仪设置整复压力 8～10 kPa，向肠腔内注气［5］，利用肠套叠套头部位黏附钡斑观察整复进程，可见套头钡斑逐渐向结肠近端移动复位，到回盲部后散开、变小变淡或“消失”，并有较多空气进入小肠，或肠气突然较前明显增多，提示整复成功；保持压力3～5 min；减压排气结束复位治疗。摄立位腹部平片1张，回病房观察24～48 h，确认无复套和其他合并症后出院。

2 结果

本组120例，套头套鞘位于横结肠98例，降结肠18例，升结肠4例（其中2例发生2次复套）。套头套鞘呈“杯口状”改变60例，“弹簧样”改变40例，两者都有20例。排钡后进行空气压力灌肠复位，1次复位成功84例（图1），包括2例初次复位成功后留观期间（4 h内）各发生的2次复套，也能1次复位成功。该2例后经上级医院进一步确诊为回肠末端淋巴结肿大并与局部肠壁粘连，并经手术切除治疗。2次复位成功30例，温热钡液与空气联合灌肠诊治肠胀气婴儿肠套叠总体复位成功率95%（114/120）。6例复位不成功的患儿套头套鞘均位于降结肠，合并上呼吸道感染2例，合并支气管肺炎4例而误诊；发病时间超过48 h，患儿一般情况较差，转诊他院治疗而失访。

3 讨论

3.1 病因病理 肠套叠分为原发性与继发性，约95%的婴儿肠套叠属于原发性，其发病机制为肠套叠起点的存在和肠蠕动的紊乱。而肠痉挛可能是引起婴儿急性肠套叠主要原因之一。患儿发作时大多面色和指甲白青、身体蜷曲、喜温喜按，符合中医关于寒因腹痛的病证和病机［6］，中医也有热敷或中药温汤灌肠治愈肠痉挛性腹痛的方法。继发性少见，是由于局部肠壁病变成为肠套叠起点，随肠蠕动推进牵引而发生肠套叠，需手术治疗。

图1 男，9个多月，哭闹、腹胀1.5 d，血便2次；临床拟诊肠套叠 图1a 温热稀钡液灌肠显示肠套叠部位及形态 图1b 排钡后行空气压力灌肠整复，套头回缩 图1c 套头回缩至升结肠 图1d 套头起始部回肠末端黏膜钡点呈线样排列，较多气体进入小肠，提示复位成功

3.2 临床表现 肠套叠是最常见的婴幼儿急腹症。典型肠胀气婴儿肠套叠的四联征为阵发性哭闹、呕吐、血便和腹部包块［7］。当患儿出现阵发渐进性剧烈哭闹、呕吐、血便基本可以诊断，本组中腹部包块少见，可能与婴儿哭闹和腹胀有关；哭闹和肠梗阻或加重了肠套叠患儿肠胀气。患儿腹胀不明显或安静时超声检查可探及腹部包块，呈“同心圆状”［8］；但对腹胀和哭闹不止的患儿不易观察，本组中就有因腹胀和哭闹超声检查阴性发现的患儿。

3.3 诊治方法 单纯钡剂灌肠虽然是最早诊治婴儿肠套叠的方法，但因并发症严重，目前在国内已被禁用于婴儿肠套叠的复位治疗［9］。空气灌肠操作简便，套头呈肠腔内软组织块影，加压复位可见其逐渐向近端肠管回缩复位、最后消失；但对肠胀气和哭闹患儿有时较难观察到清晰的影像［10-11］。本研究把2种方法联合应用，利用钡剂灌肠清晰显示肠套叠套头套鞘影像特征。排钡后再进行空气压力灌肠复位，利用套头部位黏附的钡斑作为观察肠套叠复位的标识，可观察到套头钡斑逐渐向近端肠管移动直至回盲部，最后在回盲部变小或散开；如果是回肠—升结肠—横结肠型肠套叠，复位松解后的回肠末端呈线样钡点，并见较多气体进入小肠，提示复位成功。如果首次空气复位不成功，可让患儿休息15 min左右，再进行一次［12］。复位成功后保持压力5 min左右，可改善发生套叠或痉挛肠管局部血液循环，减轻肠管充血水肿［13］。拨管后摄立位腹部平片1张，确认未见膈下游离气体。患儿回病房观察24～48 h确认无复套或其他并发症后出院。若有其他合并症，则转相应科室进一步治疗。

温热钡液与空气联合灌肠诊治肠胀气婴儿肠套叠，无需解痉镇静药物肌内注射，也无需在麻醉状态下进行，避免了肌内注射用药和麻醉风险［14］。应用X线数字胃肠机和电脑遥控灌肠整复仪监控，能提高诊断符合率和复位成功率，减少并发症［15］，不仅能为明确肠套叠套头套鞘部位提供清晰的影像信息、为随后的空气灌肠复位提供可靠的标识物；还能使诊疗过程在同一诊疗部门完成，方便患儿及家属，节省诊疗时间，尤其适合肠胀气和哭闹的患儿。

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