甲状腺隐匿性癌CT与超声诊断的对照研究

王垚青，戴宇萍，顾立军，韩本谊

（上海市杨浦区市东医院①医学影像科，②病理科，上海 200438）

隐匿性甲状腺癌（occult cancer of thyroid，OCT）是指最大直径不超过1 cm的甲状腺癌，无论有无区域淋巴结或远隔脏器转移都称为OCT，病理学上称之为微小癌［1］，临床诊断存在困难。随着MSCT与高频超声的推广，以及健康体检的普及，该病的发现较前明显增多。目前影像学检查是OCT的主要诊断及预后评价方法。本研究回顾性分析OCT的CT与超声表现，探讨2种检查方法对OCT的术前诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2005年1月至2014年10月54例经病理证实的OCT患者，男16例，女38例；年龄23～85岁。术前均行CT及超声检查，检查时间相隔不超过7 d。大部分患者以颈部肿物就诊，部分以颈部淋巴结肿大或吞咽困难等就诊。病理诊断：乳头状癌46例，滤泡癌5例，髓样癌3例。

1.2 仪器与方法 CT检查应用Siemens Definition AS+64排128层CT机以及Siemens Emotion 6层CT机，120 kV，200 mAs，层厚 3 mm，层距 3 mm，重建层厚1 mm。患者取仰卧位，颈部过伸，扫描范围从口咽部至锁骨上缘。先平扫，后行增强扫描，经肘正中静脉注射非离子对比剂80 mL，注射流率3 mL/s。

超声检查采用Philips HDI 5000及GE VIVID-3型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 MHz。患者取仰卧位，颈部垫起，充分暴露颈肩部，检查甲状腺、颈部、锁骨上窝等部位。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件进行数据处理，以手术病理结果作为参照，评价CT及超声对OCT的诊断结果，计数资料分析采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT表现 54例中，CT显示病灶51例（94.4%），3例漏诊，39例（72.2%）术前诊断为甲状腺癌。病灶位于左侧23例，右侧25例，峡部3例，均为单发。肿瘤最大径0.5～1.0 cm。24枚病灶呈圆形及类圆形（图1a），27枚（52.9%）形态不规则。13枚病灶内出现钙化，其中细钙化（直径≤0.2 cm）9枚（图 2a），粗钙化（直径>0.2 cm）4枚；钙化位于病灶中间部位6枚，位于病灶边缘7枚。43例密度不均匀，平扫CT值 34～78 HU，增强扫描 CT值 65～147 HU，强化程度小于正常甲状腺强化程度。边界清晰30枚（58.8%）（图 1b）；边界模糊 21 枚（41.2%）（图 2b），其中边界中断的病灶15枚。

2.2 超声图像特征 54例中超声显示病灶46例（85.2%），8例漏诊，术前诊断为甲状腺癌21例（38.9%）。41例回声不均匀（图1c），37例为实性低回声；31例（67.4%）病灶形态不规则，24 例（52.2%）边界不清；28例病灶可见包膜；12例病灶内实性部分可见血流丰富（图2c），10例周围血流丰富；显示其中细钙化（直径≤0.2 cm）7枚，粗钙化（直径 >0.2 cm）2枚。

2.3 CT与超声检查结果对比 在病灶显示方面，两者差异无统计学意义（χ2=0.86，P>0.05）。CT对恶性病灶的定性优于超声（χ2=10.39，P<0.05）。 对回声/密度不均匀病灶、直径>0.2 cm钙化以及直径≤0.2 cm钙化检出，CT 优于超声（χ2=11.83，P<0.05；χ2=5.49，P<0.05；χ2=27.6，P<0.05）。 超声对边界不清病灶的显示优于 CT（χ2=4.24，P<0.05）。CT 与超声对形态不规则病灶的检出，两者差异无统计学意义（χ2=3.71，P>0.05）。

CT诊断敏感度为72.2%（39/54），超声敏感度为38.9%（21/54）。两者联合运用术前诊断为恶性病灶44例，敏感度81.5%。

2.4 CT及超声对颈部淋巴结转移的检出情况 病理确诊14例共17枚颈部淋巴结发生转移，CT发现11例共13枚，淋巴结位于甲状腺旁、颈动脉鞘周围、颈后三角、食管旁，短颈≥1.5 cm；增强扫描淋巴结呈均匀强化，5枚见环形强化；2枚合并钙化。超声发现8例10枚，表现为颈部血管周围单个或多个圆形或椭圆形实性低回声结节，大小不等，包膜完整，部分边界清晰；3枚短长径比值>0.5，1枚淋巴门消失。

3 讨论

3.1 OCT的CT图像特征 ①边界：CT平扫边界清晰与否，取决于瘤体与周围正常甲状腺组织的密度差异，正常甲状腺组织含碘量高，CT平扫呈高密度，OCT引起甲状腺贮碘功能破坏，表现为CT平扫呈低密度［2］。增强扫描病灶边界是否清晰则与瘤体-甲状腺交界区供血情况有关，交界区供血丰富，增强扫描病灶边界模糊，病理提示瘤体周围纤维成分较少，呈浸润性生长；瘤体-甲状腺交界区缺乏血供，胶原纤维增生形成假包膜，增强扫描后瘤体边界清晰［3］。本组中瘤体边界清晰30枚，边界模糊21枚。另有文献［4］报道，当甲状腺肿瘤边界中断、呈“蟹足状”改变时应考虑恶性病灶，其病理学基础为肿瘤向周围正常甲状腺组织浸润。本组中边界中断的病灶为15例，其显示率较文献低［4］，考虑原因为OCT直径不超过1 cm。②形态：在一定程度上反映了其生物学特征，瘤体浸润性生长，其各部位生长速度不一及瘤周成分对瘤体的限制不一，表现为形态不规则；如瘤体生长慢、周围反应性纤维组织增生形成假包膜，则呈圆形或类圆形。本组中24枚病灶呈圆形及类圆形，27枚形态不规则，与韩志江等［2］报道一致。③密度：由于病灶较小，尚未囊变、坏死，CT图像中密度较均匀。病灶强化程度低于正常甲状腺，与甲状腺乳头状癌伴纤维化有关［5］。 ④钙化：文献［6］报道细颗 粒钙化 是甲状 腺癌特征性表现，尤其是乳头状癌。恶性甲状腺癌钙化形成的原因是因为癌细胞生长迅速，血管及纤维组织过度增生，钙盐沉积所致［7］。本组瘤体共54枚，CT显示13枚钙化，其中细钙化9枚，占16.7%，与文献报道相近［7］。

图1 男，57岁。甲状腺隐匿性滤泡癌 图1a CT平扫显示甲状腺左叶病灶 图1b CT增强扫描显示病灶强化明显，边缘可见包膜图1c 超声显示病灶边界清晰，回声不均匀 图2女，43岁。甲状腺隐匿性乳头状癌 图2a CT平扫显示甲状腺左叶不规则病灶伴点状细颗粒状钙化 图2b CT增强扫描显示病灶边缘模糊 图2c 超声显示病灶边界清晰，回声不均匀，以及病灶周围血流情况

3.2 OCT的超声图像特征 ①实性低回声：可能与癌细胞排列紧密、紊乱、组织密度增加，对声波的吸收加大有关。本组中，37例（68.5%）病灶呈现此特点，提示超声检查中实性低回声是OCT的诊断重要依据［8］。 ②形态不规则：Lyshchik 等［9］认为直径 <1.5 cm的甲状腺恶性肿瘤，最可靠的诊断依据是形态不规则，特异度为86.4%。本组资料显示31例表现为该特征，与文献报道比较符合。③砂粒体：报道［10］显示微钙化在甲状腺诊断中的敏感性及特异性较高，超声所见的微钙化灶由砂粒体聚集而成，砂粒体的形成可能与瘤细胞变性坏死后钙盐沉积有关，在非恶性甲状腺病变中，砂粒体极少出现。④血流信号：曾慧茹等［11］认为在直径<5 mm的病变中，病灶及周围无彩色血流增多、增速的迹象。魏芳等［12］亦认为，与直径>1 cm的甲状腺癌比较，OCT内部血流的比例明显减低。本研究12例病灶内实性部分可见血流丰富，占22.2%，与文献报道相符。该现象与OCT生长缓慢、血供需求不多、新生血管形成较少、缓慢有关。另外，文献［13］报道，慢性淋巴细胞性甲状腺炎结节、结节性甲状腺肿以及胶原结节的超声表现与OCT极易混淆，可能与良性结节内淋巴滤泡形成、增生、玻璃样变，结节的多样性及退行性变有关。

3.3 OCT淋巴结转移的分析 颈部淋巴结转移是诊断甲状腺癌的征象，Choi等［14］认为CT在显示较隐蔽的转移淋巴结及周围结构侵犯方面很有价值。伴细颗粒状钙化、囊变坏死、明显不均匀强化的淋巴结，是转移的特异性表现。超声图像示甲状腺癌转移性淋巴结形态饱满，呈圆形或融合状，短长径比值>0.5，由于淋巴门破坏，淋巴结髓质部高回声变细甚至消失［15］。但术前淋巴结转移发现率远低于病变活检，主要与转移淋巴结的直径小、扫描层厚大以及淋巴结强化无特异表现有关，通过三维重建或薄层扫描有助于提高淋巴结转移的检出率［16］。 张帆等［17］报道超声对甲状腺癌转移诊断准确率稍高于CT，与本研究结果不一致。由于本研究对象为OCT，并且超声检查主观性较强，易受检查者的技术和经验影响，是造成结果不同的可能原因。

3.4 超声、CT对OCT的诊断价值比较 超声的优点在于其高分辨力，无创伤，无X线辐射，简单、经济、操作方便，可重复进行，适用于OCT首次筛查和大批量的体检。对于可疑病灶可在超声检查的基础上进一步行CT扫描，CT横断位扫描和MPR对结节边界、病变范围与邻近组织关系的判断较好，对微小钙化的显示较高，2种检查同时运用可明显提高OCT的诊断率［18］。本组CT与超声联合运用对OCT的敏感度（81.5%）高于单一的 CT（72.2%）与超声（38.9%）检查。

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