后路椎弓根内固定植骨融合术对不稳定胸腰椎爆裂性骨折的疗效

白晓军

(延安大学附属医院骨科，陕西 延安716000)



后路椎弓根内固定植骨融合术对不稳定胸腰椎爆裂性骨折的疗效

白晓军

(延安大学附属医院骨科，陕西 延安716000)

摘要：目的探讨后路椎弓根内固定植骨融合术对不稳定胸腰椎爆裂性骨折的治疗效果。方法回顾性分析2012年2月至2013年12月延安大学附属医院收治的57例不稳定胸腰椎爆裂性骨折患者的临床资料，其中22例采用前路减压植骨融合内固定术治疗，设为对照组，35例采用后路椎弓根内固定植骨融合术治疗，设为观察组。比较两组患者的临床疗效。结果观察组的术中出血量较对照组少[(580±212) mL比(920±385) mL]，手术时间较对照组短[(190±54) min比(234±56) min]，Cobb角矫正丢失较对照组大[(5.5±1.9)°比(2.8±1.2)°]，并发症发生率较对照组低[2.9%(1/35)比18.2%(4/22)]，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。术后两组患者的Oswestry功能障碍指数、伤椎内占位情况、脊髓神经功能和术后植骨融合率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论后路椎弓根内固定植骨融合术治疗不稳定胸腰椎爆裂性骨折手术时间短、出血少，术后疗效与前路手术相当，值得推广。

关键词：胸腰椎爆裂性骨折；后路减压植骨融合内固定术；不稳定性；疗效

随着现代交通业和建筑业的发展，胸腰椎爆裂性骨折的患者越来越多。该骨折常累及中、后柱结构，20%～40%的患者伴有神经损伤[1]，骨折情况较为复杂。手术是治疗胸腰椎暴力性骨折的有效手段，目前对于神经功能不稳定的骨折应尽早进行切开复位和内固定手术。治疗胸腰椎爆裂性骨折采用经椎弓根内固定可在较短时间内取得解剖复位、消除神经压迫以及重建力学系统的效果，争取神经功能最大限度的恢复[1]。坚强的内固定确保了脊柱早期的稳定性，且脊柱融合是手术成功的重点。前路手术和后路手术均是比较常用的手术方式。本研究旨在探讨后路椎弓根内固定植骨融合术对不稳定胸腰椎爆裂性骨折的治疗效果，以期为临床提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2012年2月至2013年12月延安大学附属医院收治的57例胸腰椎爆裂性骨折患者的临床资料。其中22例采用前路减压植骨融合内固定术治疗，设为对照组，35例采用后路椎弓根内固定植骨融合术治疗，设为观察组。对照组中男14例、女8例，年龄19～55岁，平均(36±5)岁；致伤原因：高处坠落6例，车祸14例，砸伤2例；T12骨折7例，L1骨折10例，L2骨折5例；神经损伤采用美国脊髓损伤协会评级：A级1例，B级1例，C级 3例，D级5例，E级12例。观察组中男23例、女12例，年龄20～58岁，平均(38±6)岁；致伤原因：高处坠落9例，车祸14例，砸伤12例；T12骨折10例，L1骨折14例，L2骨折11例；神经损伤采用美国脊髓损伤协会评级：A级1例，B级0例，C级4例，D级 6例，E级24例。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准纳入标准：①符合胸腰椎骨折的诊断标准；②有完整的临床及影像学资料；③为高能量所致单节段的胸腰椎爆裂性骨折；④椎管占位来自前方，椎管后方无压迫或无骨折块侵占；⑤伤椎至少有一侧椎弓根相对完整。排除标准：①严重的神经功能受损；②伴发有颅脑及胸腔内重要器官损伤者；③胸腰椎肿瘤引起的病理性骨折。

1.3手术方法术前积极处理合并伤，确定脊髓损伤后给予脱水、激素治疗。观察组：采取后路经伤椎椎弓根椎内植骨治疗，患者均予以气管插管，全身麻醉，取俯卧位，避免腹部受压，以骨折椎为中心作后正中入路，依次剥离骶棘肌至关节突外侧，显露关节突、横突、上下正常椎体以及伤椎，腰椎骨折行人字嵴进针法，胸椎骨折行Roy-camille进针法，在C型臂X线机透视监测下，保证进针深度和准确性。根据影像学资料提示暴露正常椎体，有神经压迫的减压并取出椎管内游离骨块，椎管压迫一般以上、无神经压迫的不进行椎板减压。清理干净上下椎体的椎板、小关节突上软组织，剥离纤维软骨组织，尽可能达到骨性终板，采取L型打击器对伤椎椎管前方突入骨折碎块予以复位[2]。C型臂X线机核查植骨量，骨质部分制成骨粒，植于横突与关节突之间。根据椎间隙空间大小，一般植入 5～8 mL颗粒骨，植骨块挤压紧密无缝隙，压实后撑开复位，之后安装连接棒与横连棒，置入引流管后，缝合切口。对照组：行前路减压植骨融合内固定术，气管插管全身麻醉，患者取右侧卧位，背部与手术手术台呈90 °角，根据骨折阶段水平选择相应的切口，进入胸腹膜后，暴露伤椎、上下正常椎体、横突及关节突。行伤椎次全切除，清理干净上下椎体的椎板、小关节突上软组织，椎管前方做到充分减压。取3层皮质骨髂骨备用。复位上下椎体后，进行植骨，之后处理方法基本同观察组。术后均卧床休息，常规抗生素抗感染3 d，48 h引流量<50 mL即可拔出引流管，视患者的具体情况进行康复功能锻炼。

1.4观察指标与评价方法对比两组患者的手术时间、术中出血量以及术后并发症发生情况。两组患者术后均随访6～18个月，平均(12.5±1.5)个月。随访时行X线检查，正侧位、动力位片，进行以下指标的比较。Cobb角矫正丢失、伤椎内占位情况、融合情况、胸腰椎的功能和脊髓神经功能。①Cobb 角为伤椎上邻椎的上终板至下邻椎的下终板作直线的交角。②Cobb角丢失采用X线检查观察。③伤椎内占位情况采用CT检查来评估。④脊髓神经功能依据美国脊髓损伤协会分级标准[3]评估神经功能恢复状况，A级：完全性损伤，运动功能保留，骶段无任何感觉；B级：不完全性损伤，骶段无运动功能，有感觉；C级：神经平面以下一半以上关健肌肌力3级以下的不完全损伤；D级：神经平面以下一半以上关健肌肌力3级以上的不完全损伤；E级：感觉功能与运动功能正常。⑤胸腰椎功能采取Oswestry功能障碍指数[4]评分评价患者的胸腰椎功能，主要包含以下10个方面：疼痛强度、提物、步行、生活自理、坐位、站立、性生活、睡眠、社会生活以及旅游。分数越高表明症状越严重。⑥植骨融合分作，不融合：节段间存在明显间隙，相对活动4 mm以上；可能融合：融合节段间未见骨小梁，动态片上节段间相对活动<4 mm； 坚强融合：有连续骨小梁通过融合节段间，动态片上节段间相对活动

<4 mm[5]。植骨融合率=坚强融合例数/总例数×100%。

2结果

2.1两组患者手术操作时间、术中出血量及Cobb角情况比较两组Cobb角矫正比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术中出血量少于对照组、手术时间短于对照组，Cobb角矫正丢失大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。对照组中有2例切口浅层裂开，1例单侧肺不张，1例深静脉血栓。观察组1例出现脑脊液漏，对症处理后未出现感染。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1　两组胸腰椎爆裂性骨折患者术中出血量、

观察组：采用后路椎弓根内固定植骨融合术治疗；对照组：采用前路减压植骨融合内固定术治疗

2.2两组患者手术效果比较术前和随访时，两组患者的Oswestry功能障碍指数、伤椎内占位、脊髓神经功能和术后植骨融合率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，随访时两组患者的Oswestry功能障碍指数、伤椎内占位、植骨融合率均降低，脊髓功能E级比例均升高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2　两组胸腰椎爆裂性骨折患者手术效果比较

观察组：采用后路椎弓根内固定植骨融合术治疗；对照组：采用前路减压植骨融合内固定术治疗

3讨论

脊柱骨折常见于胸腰段，危害性较大。胸腰椎骨折占脊柱损伤的75%，多由组合性暴力所致，致残率较高。不稳定性爆裂性骨折，特别是伴随神经功能障碍的患者常需要手术治疗。尽早手术可解除神经压迫，为恢复神经功能提供有利条件，改善脊柱力线，重获脊柱的稳定性，而且在牢靠的内固定下，患者可尽快下床活动，降低长时间卧床引起的并发症发生率。选取合理的手术方式是获得手术成功，减少并发症，确保治疗效果的基础[3]。前路和后路手术是治疗胸腰椎骨折常用的方法。本研究将前路手术和后路手术的治疗效果进行比较，结果显示，两种手术方式胸腰椎功能、脊髓神经功能、植骨融合等方面效果相当。但采用后路手术的患者手术时间短、术中出血量少，而且术后并发症少。

后路复位椎弓根内固定植骨融合术治疗的应用较前路手术相对广泛，其手术优点为：固定节段少、可减少相邻节段脊柱不稳定率的发生；解剖学构造简单，手术对患者造成的创伤小，手术操作时间短，术中出血量少，切口小，给椎体前方胸腹内脏器官带来的损伤小；损伤神经的概率低；能控制脊柱的“三柱”复合结构及固定坚强；可进行椎板减压及后外侧植骨融合[4]。而在前路手术过程中，静脉丛可能会破裂，且在减压的过程中，松质骨骨面会出血，也有文献报道，前路手术的出血量多于后路手术[5]。同时前路手术为了更简便地进行操作，需要作较大的切口，一般会切除肋骨，手术创伤势必会加大，还有可能损伤到肺部组织，增加术后并发症的发生率[5]。有研究认为，内固定与植骨融合联合是避免术后内固定不成功、矫正指标丢失的常用手段，借助植骨融合后柱力学系统，凭借“张力带”作用提高脊柱的稳定性[6]。采用后路手术，在减压过程中咬除的椎板和棘突均为优质植骨材料，可完全满足植骨所需求的数目，后柱的稳定性对保障术后固定效果极其关键，且一些患者术中需切除椎板予以减压，这会对后柱结构的稳定性造成进一步的影响，而植骨融合可重新构建与获取后柱的力学稳定性[7]。

综上所述，后路椎弓根内固定植骨融合术治疗不稳定胸腰椎爆裂性骨折手术时间短，术中出血量少，对胸腹脏器基本无干扰，并发症少，后凸畸形矫正丢失角度虽然较大，但术后效果与前路手术相当，值得推广。

参考文献

[1]黄刚，陈海云，刘卓勋．经伤椎椎弓根钉内固定并椎体内植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折的疗效[J]．中国老年学杂志，2013，33(4)：806-808.

[2]林冬铭，宋舟锋．胸腰椎爆裂骨折后路伤椎椎弓根钉固定的治疗进展[J]．浙江中医药大学学报，2012，36(6)：752-754.

[3]王飞，何轩，杨博文．后路经伤椎椎弓根椎体内植骨治疗腰椎骨折[J]．中华创伤杂志，2011，27(12)：1066-1067.

[4]李金生，谢学义，吉赵勇，等．经椎弓根植骨后路内固定治疗胸腰椎骨折25例[J]．现代中西医结合杂志，2013，22(1)：36-37.

[5]严伟．经伤椎椎弓根自体骨植骨结合椎弓根内固定系统治疗胸腰椎爆裂性骨折[J]．安徽医学，2010，31(8)：922-921.

[6]徐杰，陈建伟，黄立新．植骨融合复位固定在胸腰椎爆裂性骨折中的应用[J]．海南医学，2012，23(21)：35-37.

[7]谢学义，李金生，吉赵勇，等．后路短节段固定结合椎弓根植骨治疗胸腰段骨折[J]．中华创伤骨科杂志，2012，14(4)：357-358.

Curative Effect of Posterior Pedicle and Interbody Fusion Internal Fixation on the Unstable Thoracolumbar Burst FractureBAIXiao-jun.(DepartmentofOrthopedics,AffiliatedHospitalofYan′anUniversity,Yan′an716000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effect of the posterior pedicle and interbody fusion internal fixation in treatment of unstable thoracolumbar burst fracture.MethodsClinical data of 57 cases of unstable thoracolumbar burst fracture was retrospectively analyzed in Yan′an University Affiliated Hospital from Feb. 2012 to Dec. 2013,including 22 patients treated with anterior decompression,bone graft fusion and internal fixation treatment as control group,35 cases treated by posterior pedicle and interbody fusion internal fixation as observation group.The clinical curative effect of the two groups was compared.ResultsIntraoperative blood loss of the observation group was less than the control group[(580±212) mL vs (920±385) mL],operation time was shorter than the control group[(190±54) min vs (234±56) min],Cobb angle correction loss was greater than the control group[(5.5±1.9)° vs (2.8±1.2)°],the incidence of complications was lower than the control group[2.9%(1/35) vs 18.2%(4/22)],the differences were statistically significant(P<0.05 or P<0.01).Postoperative follow-up found that the Oswestry disability index,the injury vertebral body occupation,spinal cord function and postoperative bone graft fusion rate had no statistically significant difference(P>0.05).ConclusionPosterior pedicle and interbody fusion internal fixation to treat unstable thoracolumbar burst fracture is featured with shorter operation time,less bleeding and equivalent postoperative effect to anterior surgery,thus is worth promotion.

Key words:Thoracolumbar burst fracture; Posterior decompression and interbody fusion internal fixation; Instability; Curative effect

收稿日期：2015-05-06修回日期:2015-06-29编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.062

中图分类号：R687

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)18-3427-03