改良Geneva评分法对基层医院肺栓塞的诊断价值

乔树斌

(北京市丰台中西医结合医院呼吸科，北京 100072)



改良Geneva评分法对基层医院肺栓塞的诊断价值

乔树斌

(北京市丰台中西医结合医院呼吸科，北京 100072)

摘要：目的评价改良Geneva评分法对基层医院肺栓塞的预测价值。方法收集2010年7月至2012年12月北京市丰台中西医结合医院收治的疑似或确诊肺栓塞患者100例，通过Wells评分、改良Geneva评分方法对其进行评分，以CT肺动脉血管造影术检查结果作为诊断肺栓塞的金标准。结果Wells评分诊断肺栓塞的受试者工作特征(ROC)曲线的曲线下面积(AUC)为0.70±0.03，以≥2分预测肺栓塞的灵敏度为87.6%，特异度为78.4%；改良Geneva评分诊断肺栓塞的ROC的AUC为0.85±0.06，以≥6.5分预测肺栓塞的灵敏度为72.7%，特异度为100.0%。两者ROC的AUC比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论临床上应用改良Geneva评分法可为基层医院制订快捷、有效、可行的肺栓塞诊疗流程开辟“绿色通道”，降低误诊、漏诊率，提高诊断水平。

关键词：肺栓塞；改良Geneva评分法；Wells评分法

肺栓塞是严重威胁患者生命的危重症之一，在美国年发病60万～70万例，西方国家一般人群的年发病率为1/1000～3/1000，我国现缺乏详细的流行病学资料[1]。肺栓塞的临床表现和实验室辅助检查缺乏特异性，极易误诊和漏诊[2]。因此，快速而准确地诊断肺栓塞对降低该病的病死率及提高患者的生活质量有重要意义。通过核素肺通气-灌注检查或数字减影血管造影检查在基层医院因条件所限难以普及[3]。近年来，高分辨螺旋CT肺动脉血管造影术(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)已经替代介入肺动脉造影，并被推荐为首选的肺栓塞诊断方法。但是,复杂且昂贵的CT检查费用并不适合所有患者，包括卧床不易搬动或机械通气者。因此，为了避免不必要的检查加重患者经济负担以及减少检查带来的各种并发症，尽快完成诊断对患病的可能性进行评价就显得十分重要。目前，应用较多的预测肺栓塞评分标准为Wells评分和改良Geneva评分[4-5]，但哪种评分能更可靠地预测肺栓塞尚无明确结论。本研究选择改良Geneva 评分和Wells评分对急诊疑似肺栓塞患者进行诊断评价，探讨两者对肺栓塞的预测价值，寻找适合我国肺栓塞患者的评分，以提高肺栓塞的确诊率。

1资料与方法

1.1一般资料收集2010年7月至2012年12月北京市丰台中西医结合医院收治的疑似或确诊肺栓塞患者100例，行CTPA检查，标准参照CTPA检查结果。其中男63例、女37例，年龄36～64岁,平均(50±5)岁。

1.2方法将所有患者的心电图、胸部X线片、临床体征、症状、年龄、性别等资料进行收集整理，以改良Geneva评分、Wells评分方法对其进行评分。

1.3CT检查及图像分析患者入院后24 h内进行64排螺旋CT(GE公司，LightspeedV)检查，导入电脑CTPA图像进行分析。

1.4判断和评估标准改良Geneva量表评分标准：①年龄>65岁(1分)；②既往深静脉血栓形成/肺栓塞(3分)；③1个月内手术(全身麻醉)骨折(下肢)(2分)；④恶性肿瘤(实体或血液，目前活动或者1年内治愈)(2分)； ⑤单侧下肢疼痛(3分)；⑥咯血(2分)；⑦心率75～94次/min(3分)；⑧心率>95次/min(5分)；⑨下肢深静脉触痛及单侧水肿(4分)。临床解释：肺栓塞可能性，低度0～3分，中度4～10分，高度≥11分[6]。

Wells量表评分标准：①癌症活动(1分)；②卧床不起或4周内做过大手术(1．5分)；③咯血(1分)；④既往深静脉血栓形成/肺栓塞病史(1．5分)；⑤心率>100次/min(1．5 分)；⑥除肺栓塞外其他诊断可能性小(3分)；⑦临床有深静脉血栓形成的症状和体征(3分)。临床解释：肺栓塞的危险度<2分为低度；2～6分为中度；>6分为高度[7]。

CTPA诊断肺栓塞标准：肺动脉腔内出现偏心性或中心性低密度充盈缺损影，动脉管径增宽或正常[3]。

1.5统计学方法应用SPSS 11.0软件进行数据分析，受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC曲线)的曲线下面积(area under the curve，AUC)比较采用Z检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况经CTPA检查最终确诊59例，其中男36例、女23例，年龄36～63岁,平均(51±5)岁；累及肺动脉左右主干者29例，累及肺叶动脉者16例，累及肺段动脉者14例。

2.2两种评分法预测肺栓塞的比较Wells评分低度可能组最后确诊4例，可正确排除66.7%的非肺栓塞患者，即阴性预测值为66.7%；高度可能组最后确诊18例(78.3 %)，可正确确诊78.3%的肺栓塞，即阳性预测值为78.3%。改良Geneva 评分的低度可能组最后确诊2例，可正确排除71.4%的非肺栓塞，即阴性预测值为71.4%；高度可能组最后确诊20例(95.2%)，可正确确诊95.2%的肺栓塞，即阳性预测值为95.2%。见表1和表2。

表1　100例患者Wells评分预测结果

CTPA：CT肺动脉血管造影术

表2　100例患者改良Geneva评分预测结果

CTPA：CT肺动脉血管造影术

2.3肺栓塞临床评分对肺栓塞预测价值比较Wells评分诊断肺栓塞的ROC的AUC为0.70±0.03，最佳分界值2分，以≥2分预测肺栓塞的灵敏度为87.6%，特异度78.4%；改良Geneva评分诊断肺栓塞的ROC的AUC为0.85±0.06，最佳分界值6.5分，以≥6.5分预测肺栓塞的灵敏度为72.7%，特异度为100.0%。两种评分ROC的AUC比较差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

图1　Wells和改良Geneva评分预测肺栓塞的受试者工作特征曲线

3讨论

肺栓塞是严重威胁患者生命的危重症之一，在美国发病率仅次于冠心病、高血压。中国医学科学院阜外心血管疾病医院连续900例尸检资料证实,肺段以上的肺栓塞占心血管的11.1%，居肺血管疾病的首位[8]。未经治疗的肺栓塞患者病死率可高达20%～30%,仅次于肿瘤和心肌梗死，如能及时诊断和治疗可使病死率降至2%～8%[9]。肺栓塞的临床表现和实验室辅助检查缺乏特异性，复杂多变，对肺栓塞的诊断价值均有限，是一种“多发而少见”的疾病，极易误诊和漏诊[10]。欧美国家对肺栓塞的漏诊率达70%，其中较为多见的疾病包括肺炎、冠心病、心力衰竭等。然而，我国基层医院的漏诊率则远高于国外之上[11]。

国外学者已经制订了不同的肺栓塞临床评分方法，根据评分危险度将患者进行分组使所有疑诊肺栓塞的患者可以按危险度的高低接受不同的诊断和治疗[12]。肺栓塞的临床评分不仅减少了患者的有创检查和医疗负担，而且作为床边的无创方法已逐渐成为诊断肺栓塞流程中的重要步骤，对该类患者进行肺栓塞临床评分已为国际上通用[13]。目前常用的评分方法有Wells评分、Claudia评分、Pisa法、Geneva评分、改良Geneva评分，其中应用普遍的有Wells评分、Geneva评分和改良Geneva评分。

本研究采用Wells评分和改良Geneva评分预测肺栓塞，结果显示，Wells评分预测低度、中度和高度肺栓塞的符合率分别为33.3%、56.9%和78.3%，改良Geneva评分预测低度、中度和高度肺栓塞的符合率分别为28.6%、51.4%和95.2%。两种评分ROC的AUC比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示Geneva预测肺栓塞的灵敏度和特异度综合评价优于Wells评分。Wells评分法中“除肺栓塞外其他诊断可能性小(3分)”这一变量很难标准化，具有很大的主观性，对评分者临床经验要求较高，适合在病房中应用，需由临床经验丰富的医师推广使用[14-15]。而改良Geneva评分的资料全部来源于急诊科患者，不含主观因素，完全为客观的临床信息，仅根据危险因素、症状和体征等简单客观指标进行,较Geneva评分标准危险因素中新增恶性肿瘤，症状和体征增加单侧下肢痛、咳血和下肢深静脉触痛及单侧水肿。去除动脉血气和胸部X线片，减少不稳定因素对结果的影响，较少受到临床经验的干扰，在临床上更易计算和推广[16]。

综上所述，两种方法均可对住院或门诊患者肺栓塞的可能性进行预测，相对较大主观性的Wells评分，完全客观的改良Geneva评分更适合基层医院的推广使用，对疑似肺栓塞患的早期诊断和降低误诊率有积极意义。但本研究样本量较少，且所有确诊患者均仅以CTPA作为确诊的金标准，具有一定的局限性，有待研究的进一步深入完善。

参考文献

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Diagnosis Value of Modified Geneva Grading Method of Pulmonary Embolism in Primary HospitalQIAOShu-bin.(DepartmentofRespiratory,BeijingFengtaiTraditionalChineseandWesternMedicineHospital，Beijing100072,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the value of modified Geneva score in predicting and diagnosis of acute pulmonary embolism in primary hospitals.MethodsTotal of 100 cases with confirmed or suspected pulmonary embolism admitted to Beijing Fengtai Traditional Chinese and Western Medicine Hospital from Jul. 2010 to Dec.2012 were collected.By the Wells scoring and the modified Geneva scoring method they were scored,with CT pulmonary angiography result as the "gold standard" for diagnosis of pulmonary embolism.ResultsThe receiver operating characteristic curve(ROC) area under the curve(AUC) of Wells score diagnosis pulmonary embolism was 0.70±0.03,sensitivity of ≥2 to predict pulmonary embolism was 87.6%,specificity was 78.4%,the ROC AUC of modified Geneva scoring to diagnose pulmonary embolism was 0.85±0.06;and sensitivity of ≥6.5 to predict pulmonary embolism was 72.7%, specificity was 100.0%.The difference between AUC of ROC of the two methods was statistically significant(P<0.05).ConclusionClinical application of modified Geneva scoring can open up a green passage for the rapid and effective diagnosis of pulmonary embolism,reduce missed diagnosis and misdiagnosis,and improve the diagnosis level.

Key words:Pulmonary embolism; Modified Geneva scoring; Wells scoring

收稿日期：2015-04-07修回日期：2015-07-16编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.058

中图分类号：R563.5

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)18-3417-03