胶原酶髓核溶解术和椎间孔镜术治疗腰椎间盘突出症疗效对比

巨　辉，白国强，杨　磊，刘　丽

(四川省科学城医院疼痛科，四川 绵阳 621900)



胶原酶髓核溶解术和椎间孔镜术治疗腰椎间盘突出症疗效对比

巨辉※，白国强，杨磊，刘丽

(四川省科学城医院疼痛科，四川 绵阳 621900)

摘要：目的比较胶原酶髓核溶解术和椎间孔镜腰椎间盘切除术(PTED)治疗单节腰椎间盘突出症的临床疗效。方法选择2013年3月至2014年1月在四川省科学城医院疼痛科住院的68例单节腰椎间盘突出症患者，按照随机数字表法分为髓核溶解术组和PTED组，各34例。髓核溶解术组采用胶原酶髓核溶解术，PTED组采用椎间孔镜进行腰椎间盘切除，术前、术后3 d、1个月、3个月及6个月分别采用视觉模拟评分 (VAS) 法进行疗效评价；术后3 d、术后1个月、术后3个月、术后6个月采用改良的Macnab标准进行疗效评价。结果与术前比较，两组术后各时间点VAS评分均较术前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3 d及1个月PTED组优良率显著高于髓核溶解组，差异有统计学意义(P<0.05)，而术后3个月及6个月两组的优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论PTED与胶原酶髓核溶解术治疗单节段腰椎间盘突出症均可取得良好的临床效果，但PTED在短期内快速缓解腰腿痛方面明显优于胶原酶髓核溶解术。

关键词：腰椎间盘突出症；髓核溶解术；椎间孔镜；腰椎间盘切除术

腰椎间盘突出症是常见、多发的一种肌肉骨骼疾病，好发于20～50岁的青壮年，是引起腰腿痛最常见的原因之一[1]。传统的开放性手术由于手术切口大、出血多、软组织损伤范围广、对椎体破坏大，使脊柱稳定性降低，并且术后恢复时间长，加上神经或硬膜外腔粘连等不良反应，因此患者接受程度低。微创手术具有创伤小、疼痛少、疗效好、恢复快等明显优势，因此微创手术才是治疗腰椎间盘突出症的理想术式。为比较两种微创技术治疗腰椎间盘突出症的临床效果，本研究选取对治疗失败的单节段腰椎间盘突出症患者分别进行了胶原酶髓核溶解术和椎间孔镜腰椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年3月至2014年1月四川省科学城医院疼痛科对非手术治疗失败的腰椎间盘突出症患者68例，均经腰椎CT或MRI明确诊断为单节段腰椎间盘突出症，临床表现为腰部酸胀、疼痛、单侧或双侧下肢放射痛或伴麻木。坐骨神经或股神经牵拉试验阳性。其中男30例，女38例；年龄24～66岁，病程2～20年，患病节段为L4~5或L5~S1，其中L4~5节段24例，L5~S1节段44例；按照随机数字表法将68例患者分为髓核溶解术组和PTED组，各34例。其中髓核溶解术组男12例、女22例，年龄24～60岁，平均(37.8±2.3)岁；病程2～18年，平均(3.8±0.6)年；L4~5节段9例，L5~S1节段25例。PTED组男18例、女16例，年龄26～66岁，平均(39.5±2.7)岁；病程3～20年，平均(4.5±0.7)年；L4~5节段15例，L5~S1节段19例。两组性别、年龄、病程、患病节段经比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准纳入标准：单纯单节段腰椎间盘突出症，已钙化或骨赘形成，Ⅰ°腰椎滑脱，椎管狭窄，腰椎手术失败综合征[2]。排除标准：多节段椎间盘突出症，椎间盘炎症及结核，Ⅱ°以上腰椎滑脱，脊髓病变，脊柱肿瘤，孕产妇；伴有严重的心肺肝肾功能障碍者；凝血功能障碍者；有精神疾患者。

1.3治疗方法髓核溶解术：采取俯卧位，腹部加棉垫，在背部以病变节段棘突下缘为中心水平放置3根钢针(长约1 cm、间距0.5 cm)，螺旋CT扫描三维重建，观察标记钢针、椎板间孔、椎间盘三者关系，选取最佳穿刺平面，取病变椎间隙向患侧旁开1/2小关节间距标记穿刺点。选择病变椎间隙旁约 2 cm 穿刺，常规消毒铺巾，以0.5%利多卡因行穿刺点局部麻醉，深部麻醉时禁止针头超越小关节突注射，以保持神经根的敏感性，然后用1根22 G腰椎穿刺针穿刺，经小关节内侧缘穿刺至病变椎间隙，CT扫描，调整穿刺针使针尖位于突出物内，回抽无血无脑脊液，注入胶原酶600 U(用0.9% NaCl注射液1.0 mL溶解，上海味帮公司生产，规格600 U/瓶)，术毕拔管。

椎间孔镜术：取俯卧位，腹部加棉垫，通过螺旋CT扫描确定病变椎间盘，标记进针点，以脊柱后正中线外侧8~12 cm为穿刺点。常规消毒铺巾，用利多卡因局部浸润麻醉后进行穿刺。当穿刺针进入椎间盘后，注入亚甲蓝1 mL 进行造影。由穿刺针置入导丝后拔出穿刺针，沿导丝切开皮肤0.8 cm后逐级置入扩张套管及工作套管，通过CT确认工作套管插入纤维环2～3 cm后，将椎间孔镜插入，观察椎间盘髓核和纤维环，用髓核钳摘除蓝染变性的髓核组织后缓慢退出，确认神经根减压充分后拔出套管，缝合切口，进行无菌包扎，术毕。

1.4观察指标及疗效判定在术前、术后3 d、术后1个月、术后3个月及术后6个月分别进行视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)法评分，评估两组患者术后腰腿痛缓解程度，并在术后3 d、术后1个月、术后3个月及术后6个月按照改良的Macnab标准进行疗效判定[3]；优：症状完全消失，感觉和运动障碍恢复，能正常工作；良：症状体征明显减轻，但偶有疼痛，可做些轻工作；可：症状体征有所改善，但达不到恢复正常工作和生活的程度，需经常服用镇痛药；差：症状无改善或加重。

2结果

2.1两组VAS评分比较随着治疗时间延长，两组VAS评分均呈逐渐下降趋势，但PTED组下降幅度更大， 两组在组间、不同时点间以及组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表1。

表1　两组腰椎间盘突出症患者手术前后

PTED:椎间孔镜腰椎间盘切除术

2.2术后两组疗效比较术后3 d及1个月PTED组优良率显著高于髓核溶解术组(χ2=7.173，4.121，P<0.05)，术后3 d及1个月PTED组疗效优于髓核溶解术组(Z=2.159,2.396,P<0.05)，而术后3个月及6个月两组疗效比较差异无统计学意义(Z=0.117,0.629，P>0.05)。见表2。

表2　术后两组腰椎间盘突出症患者疗效比较　[例(%)]

PTED:椎间孔镜腰椎间盘切除术

3讨论

随着微创技术的快速发展，传统治疗腰椎间盘突出症的开放手术迅速被微创技术所取代。与传统手术相比，微创技术具有医源性损伤小、恢复快的特点，因此微创治疗目前是腰椎间盘突出症治疗的一个发展趋势。胶原酶髓核溶解术和PTED均是治疗腰椎间盘常用的微创介入手术。胶原酶髓核溶解术是通过穿刺针将胶原酶注入病变的椎间隙，利用胶原酶在特定生理环境下，具有专一水解胶原蛋白的特性[4]，能特异地溶解髓核和纤维环中的Ⅰ、Ⅱ型胶原，通过将胶原纤维降解为氨基酸而被血浆中和吸收，从而解除对脊髓和神经根的压迫，达到治疗的目的。本研究结果显示，髓核溶解术后优良率逐渐升高，术后6个月其优良率为88.2%，与大样本研究结果相近[5]。但注入胶原酶后，导致椎间盘内压力突然增加，有20%~30%的患者会出现疼痛加重的现象[6]，并且有极少数患者出现神经根的损害[7]。本研究显示术后3 d VAS评分与术前比较，差异无统计学意义，但在术后1个月、3个月及6个月VAS评分明显下降，分析原因是胶原酶逐渐溶解髓核，神经根受压逐渐减轻从而使腰腿痛减轻。本研究在治疗过程中，采用体表标记CT三维重建引导，能清晰地分清体表标记、椎板间孔、椎间盘三者的关系，明显提高了穿刺成功率，最大程度避免了穿刺损伤神经根及硬膜囊，因此本组病例未出现神经根的损伤。

PTED则是在局部麻醉下，通过特殊的器械直接经椎间孔入路，在直视下摘除突出或脱出的椎间盘组织，可快速降低椎间盘内的压力，减除对神经根的压迫从而减轻症状，因此其缓解疼痛较髓核溶解术快。本研究结果显示，术后3个月PTED组的优良率已超过90%，与刘昊楠等[8]报道的91.4%相近。术后3 d、1个月PTED组的优良率明显高于髓核溶解术组，而术后3个月后两组的优良率比较差异无统计学意义；术后腰腿痛VAS评分PTED组优于髓核溶解术组。分析原因为胶原酶溶解髓核是一个渐进的过程，其作用时间为18~24 h，髓核溶解物的吸收需要约2周，因此椎间盘内压力呈逐渐下降的趋势，对神经根的压迫是逐渐减轻的，直到3个月左右效果才比较明显[9]，而PTED则经椎间孔进入椎管内行神经根的直接松解和减压，因此缓解疼痛快，VAS评分明显优于髓核溶解术。

综上所述，PTED与胶原酶髓核溶解术治疗单节段腰椎间盘突出症均可取得良好的临床效果，但短期内快速缓解腰椎间盘突出症患者的疼痛方面，PTED明显优于胶原酶髓核溶解术。

参考文献

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[3]腾皋军．经皮椎间盘摘除术[M]．南京：江苏科技出版社，2000：93-96．

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[9]赵骞．盘内注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症介入术后疼痛的临床观察[J]．医学综述，2012，18(22)：3912-3913.

A Comparison of the Effect between Collagenase Chemonucleolysis and Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy for Lumbar Disc HerniationJUHui，BAIGuo-qiang，YANGLei，LIULi. (DepartmentofPainManagement，theScienceCityHospitalofSichuanProvince,Mianyang621900,China)

Abstract：ObjectiveTo compare the clinical effect of collagenase chemonucleolysis and percutaneous transforaminal endoscopic discectomy(PTED) in the treatment of single segment of lumbar disc herniation.MethodsA total of 68 patients with single segment lumbar disc herniation in Science City Hospital of Sichuan Province from Mar.2013 to Jan.2014 were included in the study,and were randomly divided into chemoonucleolysis group and PTED group with 34 cases in each group according to random number table method.The chemonucleolysis group was treated with collagenase chemonucleolysis,and the PTED group was treated with PTED.visual analog scale(VAS) at the time points of preoperative and postoperative 3rd day,1 month，3 months and 6 months were collected to evaluate the curative effect;after 6 months,modified Macnab criteria was adopted for efficacy evaluation.ResultsCompared with the preoperative,VAS score in two sets of various postoperative time points were significantly decreased,the differences were statistically significant(P<0.05);The excellent efficacy rate of PTED group after 3 days and 1 month of PTED group was better than the chemonucleolysis group(P<0.05),but the excellent rate of the two groups had no statistically significant difference at postoperative 3 and 6 months(P>0.05).ConclusionThe clinical efficacy of both PTED and chemonucleolysis in the treatment of single segment lumbar disc herniation is satisfactory.However,PTED is obviously better than chemonucleolysis in terms of faster lumbocrural pain relief.

Key words:Lumbar disc herniation; Chemonucleolysis; Transforaminal endoscopy; Discectomy

收稿日期：2014-10-13修回日期：2015-04-17编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.19.068

中图分类号:R681.5

文献标识码:A

文章编号：1006-2084(2015)19-3640-03