综合性健康教育对维持性血液透析患者依从性的影响

徐 静，吴霞珺

（上海交通大学医学院附属瑞金医院 肾脏科血液透析室，上海200025）

终末期肾疾病（end－stage renal disease，ESRD）的发病率呈逐年上升的趋势，严重影响了患者的生活质量。目前，临床对ESRD患者最主要的治疗手段是血液透析。血液透析在维持和延长ESRD患者生命、减少疾病并发症等方面具有积极意义［1］。然而，血液透析的效果除了与患者的基础疾病和医生的治疗方法有关外，还与患者的治疗依从性及自我管理能力密切相关。WHO对患者依从性的定义如下：患者按医生规定进行治疗、与医嘱相一致的行为［2］。然而，据文献［3－4］报道，国内 ESRD 患者治疗的不依从率为13.56%～58.67% ，国外ESRD患者的为8.5%～22.1%［5］。患者不依从影响了血液透析的效果，可能带来诸多危害，如高血压、急性肺水肿、肌痉挛、低血压以及各种酸碱代谢紊乱等，明显升高了ESRD患者的住院率和病死率［6］。因此，如何采取切实有效的护理干预来提高血液透析患者的依从性成为护理管理者的重要课题。2013年1－6月，本课题组对在上海交通大学医学院附属瑞金医院血液净化中心门诊进行维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的93名患者给予综合性健康教育，旨在改善MHD患者的依从性，提高透析充分性，改善生活质量，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选择2013年1－6月在上海交通大学医学院附属瑞金医院血液净化中心门诊进行MHD的188名患者为研究对象，其中男100名、女88名，年龄39～72岁，平均（51.9±12.5）岁，具体情况见表1。纳入标准：年龄≥18岁，病情相对稳定，每周规律透析3次。排除标准：住院患者，患有其他系统严重疾病或精神异常、自理能力缺失的患者。根据患者透析日的不同，将188患者为观察组（93例）和对照组（93例），两组患者的性别、年龄、病情等一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员会审核通过，所有参与的患者均自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 健康教育的实施 两组患者均给予为期1年的健康教育。对照组患者给予常规健康教育，由床位分管护士负责口头施行。观察组患者给予综合性健康教育，具体方法为：患者候诊及治疗稳定后30min，循环播放健康促进宣传视频；通过网站、微信、飞信等方式或媒介，即刻发布健康信息，及时解答健康问题，确保护患沟通无障碍；和患者一起探讨疾病相关的热点问题，0.5～1.5h／次，1～2次／月。

1.2.2 评价指标 参照肾脏病预后治疗倡议指南（kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI）［7］中的相关规定、在干预前（T1）及干预后2个月（T2）、6个月（T3）、1年（T4）对MHD患者的不依从情况进行评价，具体标准见表2。

表1 两组患者一般资料的比较［n（%）］

表2 KDOQI指南不依从的评价标准

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

结果显示，干预1年后，观察组患者的治疗不依从率、液体不依从率及饮食不依从率均低于对照组（P＜0.05或P＜0.01），见表3。

3 讨论

3.1 血液透析依从性的影响因素 血液透析的依从性受到多种因素（如年龄、透析年数等）的影响。国外学者［8－9］的研究指出，中青年患者（年龄＜65岁）的依从性显著低于老年患者，中青年患者应作为提高血液透析依从性干预的重点人群。Lee等［10］的研究指出，透析年限长的患者依从性较透析年数短者低，提高血液透析患者依从性干预的重点不仅包括新近开始血液透析的患者，更应包血液透析年数长的患者。

3.2 综合性健康教育的必要性 国内外文献［11－14］显示，恰当的护理干预能够提高MHD患者的依从性，改善其心理适应的状况，并提升患者的自我管理能力。然而，较之国外形式多样的健康教育措施（如互动式咨询、视频资料、小组讨论、自我管理能力培养等），国内的健康教育形式常常过于传统与单一（如发放宣传资料、灌输式口头教育、建档管理等）、缺乏针对性，往往使得健康教育的效果差强人意。为此，本课题组对MHD患者实施的综合性健康教育，通过视听（播放健康促进视频）和多媒体平台（透析网站＋智能手机）相结合，定期开展针对性的健康讲座，有效地提高了透析患者在治疗、饮食及液体控制等方面的依从性（P＜0.05）。

表3 两组患者不依从率的比较［n（%）］

3.3 综合性健康教育的有效性 在临床实践中，我们发现部分MHD患者，特别是中老年患者，因年龄或透析并发症引起的神经系统病变等原因，导致听力、视力下降或记忆力不佳，接受信息能力有限，单纯依靠传统的口头健康宣教达不到应有的效果。为此，本课题组根据透析患者的健康需求制作健康促进视频，通过生动形象的图片和视听效果，较为直观地对患者的认知和行为产生影响，同时对该视频进行阶段性更新（每1～2年更新1次），较常规的健康教育更能激发MHD患者对健康教育的兴趣。另外，由于MHD患者中，中青年患者的比例也较大，我们通过建立和完善血液透析网站，利用智能手机的快速与便捷（使用飞信、微信等功能），尽可能做到健康信息即刻发布，健康问题及时解答，确保了护患沟通无障碍。通过综合性健康教育的实施，MHD患者对自身健康促进行为有了更高的关注度与参与度，依从性显著提高。本次研究显示，约76%的中青年MHD患者积极参与微信互动，约16%的老年患者也逐步参与或表示愿意参与进来。另外，课题组对健康讲座的内容也进行了相应的修订，除了保留针对新进患者的血液透析基础知识外，还增加了长期透析患者感兴趣的热点问题，每月视情况举办健康讲座1～2次，在鼓励患者积极参加的同时，也邀请家属一同参与学习。因而，综合性健康教育的实施不仅提高了患者自身健康促进的意识，一定程度地提高了患者的社会支持力度与自我归属感，有利于患者采取更为积极的健康促进行为。

本研究中的健康教育视频除了含有合理营养摄入知识外，还特别增加了推荐饮食搭配的小贴士以及关于液体控制的实用小技巧，受到了患者极大的欢迎。表3结果显示，观察组患者的液体不依从率及饮食不依从率均低于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。传统口头健康教育收效甚微，往往是因为医护人员忽略了患者的实际生活需要，仅仅在理论层面进行知识的灌输（如要求患者“必须”怎么做和“不应该”怎么做），结果事与愿违，使患者难以接受。另外，国内临床工作中，类似于营养指导等工作通常不是由具有专业资质的人员（如营养师等）进行，而是由护理人员取而代之。一旦护理工作过于繁重，再加上护理人员专业知识的相对匮乏，传统的口头宣教常常因缺乏实质内容而流于形式，起不到应有的效果。综合性健康教育的实施不仅提高了MHD患者的依从性，一定程度上也减轻了医护人员的工作负担，受到了医患双方的欢迎。本次研究结果显示，干预后，两组患者的KT／V和血清磷含量的差异无统计学意义（均P＞0.05），这可能与这2项指标的影响因素众多有关。（1）KT／V不仅与患者体质量、超滤量、血液通路等有关，也可能与治疗方式及透析器的选择、抗凝及透析并发症等多种因素有关；（2）合理的饮食指导可以一定程度降低患者磷的摄入，然而血清磷含量还与磷结合剂的使用、甲状旁腺的功能等密切相关。因而，在不断改进综合性健康教育内容的同时，还需要设计更多的对照试验来进一步的证实。

4 小结

综合性健康教育通过定期更新宣传视频、信息发布于多媒体平台以及热点追踪健康讲座等多种形式，有效提高了MHD患者的依从性，提升了患者自我管理能力，值得临床推广应用。

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