问题解决法在癌症患者管理中的应用及展望

高健慧，商丽艳，2，徐 燕，3

（1.第二军医大学 护理学院，上海200433；2.同济大学附属肺科医院 护理部，上海200433；3.上海杉达学院 国际医学技术学院，上海201209）

癌症患者不仅身体上承受着病痛的折磨［1］，心理上还被癌症治疗带来的焦虑、抑郁所困扰［2－3］，如果患者无法有效应对这些问题，则会出现生活质量低下，甚至增加死亡风险［4］。问题解决法［5］起源于认知行为理论中Lazarus和Folkman的应对理论，其主要内容是围绕问题开展一系列增强个人有效应对能力的认知行为训练，以面对生活中有害身心健康的应激源。近年来，问题解决法在国外癌症患者管理中逐渐兴起。大量研究［6－11］表明，问题解决法能改善患者对问题的不良认知，促使患者自己有效应对和解决生活及治疗中的各种问题，如化疗反应、尿失禁、水肿、抑郁等，促进患者的自我症状管理，从而提高其生活质量。本文对问题解决法在癌症患者管理中的应用现状作一综述，为今后问题解决法在我国癌症患者中的推广提供参考。

1 问题解决法相关概念及理论

1.1 问题解决法相关概念 格式塔心理学家Karl Danker认为：“所谓问题就是当一个有机体有个目标，但又不知道如何达到目标时，就产生了问题。”问题解决是解决者运用已有信息、知识及经验，寻找新的策略方法，制订实施方案，朝问题的目标状态进行的认知行为过程［12］。问题解决法是认知行为疗法下的一种短程干预法，其目的是培养个体积极的问题解决态度及行为［13］，使其学会管理压力及放松，从而更有效地解决各种问题。国外学者［14］建议，问题解决法训练需由指导者通过口头或书面的讲解，结合实践指导以及家庭作业来完成，一般包含8～16次课程，每次1.5～2.0h。

1.2 问题解决法的理论基础及模型

1.2.1 社会性问题解决理论（social problem solving theory） 社会性问题解决是指在社会情境中，个体或团体试图识别日常生活中遇到的特殊问题并发现有效解决方案的一种自我导向的认知行为过程。该理论最早由D’Zurilla及Goldfried提出，随后D’Zurilla和Nezu于1995年提出社会性问题解决的五维度模型［15］。该模型中，社会性问题解决主要包括两个独立过程：问题定向及问题解决类型，见图1。

图1 基于D’Zurilla五维度模型的问题解决过程

问题定向是一组稳定的认知－情感模式，反映个体普遍的信念、评价、对问题的知觉及自己的问题解决能力，在问题解决过程中起着动力作用，分为积极和消极两类。问题解决类型是一个人试图理解问题并找到有效解决方法来应对问题的认知行为过程，分为理性、冲动／疏忽、逃避三类。其中理性问题解决类型中包含4个问题解决技巧，即定义问题、生成可选方案、选择最佳方案、实施评价方案。在社会性问题解决的五维度模型基础上，D’Zurilla制定了70个条目的社会问题解决量表，经1996年修订后缩减至52个条目［16］。该量表包括积极问题定向、消极问题定向、理性问题解决、冲动／疏忽型问题解决、回避型问题解决5个子量表，量表内部一致性系数为0.69～0.95，5个子量表的重测信度为0.68～0.91。计分方式为Likert 5级计分法，选项从“这根本不是我”依次到“这就是我”。该量表还被翻译并应用于西班牙［17］及中国［18－19］。2005年香港学者以352名中学生为样本修订了25条目的简明社会问题解决量表［18］，并用于在沪实习护生问题解决能力的测量［20］。2009年，王菲［19］以武汉499名高中生为样本，结合国内情况修订了32条目的社会问题解决量表。

1.2.2 COPE模式 美国学者Houts等在D’Zurilla问题解决理论的基础上，结合Houts的家庭照护者准备模型，提出COPE模式，即Creativity（创造性）、Optimism（乐观性）、Planning（计划性）和Expert information（熟悉信息）。创造性指鼓励家庭照护者创造性地制定解决问题的方案；乐观性包括问题定位和帮助家庭照护者积极回应问题，强调照护情绪方面的策略；计划性指获得有关疾病和照护的信息，选择可行目标，指导有照护意愿的个体进行照护的具体时间、内容和方法，实现和监测计划的有效性；熟悉信息包括获得和应用熟悉的信息有效实施解决癌症患者照护问题的计划。该模型主要包括4个问题解决步骤，即问题定位和目标简述、备选方案、选择最佳决策、方案的实施及验证［21］。该模式主要用于癌症患者及其家庭照顾者的干预。

2 问题解决法在癌症患者中的应用

2.1 应用特点

2.1.1 干预者以护士居多 国外癌症患者问题解决干预采用多学科合作法，团队成员包括护士［22－23］、心理治疗师［24］、社工［25］等，其中以护士居多。对于护士的要求是最好有肿瘤科工作经历或精神心理科工作经验者。Sherwood等［26］以有经验的肿瘤科护士对癌症患者进行问题解决法的干预，护士在每次干预中评估患者的疼痛、疲劳、恶心、口腔溃疡、抑郁等症状，并要求患者记录生活质量4个维度（食欲、日常活动、情绪、睡眠）的症状及其影响程度，确定最严重的因素后，护士与患者一起制定干预列表，并依据自我护理策略来帮助患者重建其态度和信念。结果显示：癌症末期化疗患者有能力成功地实施问题解决策略，从而降低症状的严重程度。

2.1.2 以干预对象为主导 问题解决法旨在培养患者个人的应对能力，通过培训使患者采用问题解决法的结构化步骤一步步地解决自己的问题。研究中，大部分由癌症患者自己提出个人当下的问题［27］，也可直接使用干预指导手册（包含癌症患者常见症状的知识及其解决方法）中的问题［21］，通过问题解决法结构化步骤的工作清单来训练患者问题解决的认知及行动模式［22］，同时采用研究组前期编制的指导手册来为癌症患者提供专业知识的参考，避免不恰当的方法。一般来说，干预过程中都有医护人员为患者提供医学专业知识的支持。

2.1.3 干预对象扩展至癌症照顾者 问题解决法的干预对象主要以癌症患者为主，后逐渐扩展至其照顾者。用于解决成人癌症照顾者［25，28］及儿童癌症患儿照顾者（主要为母亲）［27，29］的身心问题，如焦虑、抑郁，以促进照顾者的身心健康。Dona等［11］仿照Nezu及其同事提出的问题解决技巧，教授脑肿瘤患者及其照顾者自我管理中特殊的问题解决技巧，开展为期2周共6次、50min／次的问题解决干预课程。干预后，患者及其照顾者都认为问题解决法对他们有帮助，并愿意将该方法推荐给其他患者及照顾者。

2.2 应用效果

2.2.1 改善乳腺癌患者心理 乳腺癌患者是国外开展问题解决法最多的癌症群体［30－32］，其次是前列腺癌［7］、脑肿瘤［11］、肺癌［22］等。Mark 等［30］将农 村地区正在接受1～3期化疗的乳腺癌患者分为常规组和干预组，通过每周1次、共6周的电话沟通开展问题解决法干预，由一名富有经验的肿瘤科护士完成。干预中使用前期研究制定的指导手册，内容包括问题解决过程的定义、疲劳指南以及自行拍摄的渐进式肌肉放松锻炼法的光盘，92%的乳腺癌患者对该干预方式有较高的满意度，认为该方法对她们克服乳腺癌导致的活动受限有帮助。

以往研究显示，乳腺癌患者中年轻者比年老者心理困扰更大，好的问题解决者比差的问题解决者体验的痛苦情绪更少。Susan等［33］对149例50岁以下的中年乳腺癌化疗期患者进行问题解决法训练，由一名肿瘤科护士提供2次面授和4次电话干预，结果显示：问题解决法可显著减少并减轻患者体验困难的数量及强度。日本学者Akechi等［34］也得出了一致的结论，他们对4例乳腺癌术后具有心理困扰的患者开展了初步的问题解决干预，每次课约40～50min，共6次课，并加入简单的行为治疗，结果显示干预措施可有效缓解这4例癌症患者的心理困扰。随后，日本学者Hirai等［32］又对问题解决法进行了深入研究，纳入36例早期乳癌术后、医院抑郁焦虑量表得分高的门诊患者，开展为期5周、每周1次的问题解决干预，包含治疗手册和工作单。结果显示：干预后乳腺癌患者的焦虑、抑郁等心理困扰得以缓解，而且问题解决法还可以改变患者的认知、影响患者的社会关系。

癌症体验可能会导致患者沉重的精神压力，如抑郁、焦虑。而大量的随机对照研究及 Meta分析［35－38］显示，问题解决法是改善抑郁的有效方法。Hopko等［38］使用问题解决法对80例重度抑郁的乳腺癌患者开展1次／周、持续8周的一对一问题解决干预，由治疗师和患者一起解决由患者自己挑选出的问题。结果显示：问题解决法可降低患者的抑郁及自杀倾向、增加患者的希望，其效果可维持至干预后12个月。

2.2.2 促进癌症患者管理症状，改善生活质量Lee等［10］对7项随机对照研究进行系统评价，其中5篇文献显示：问题解决法可帮助癌症患者更好地管理症状，降低症状对日常生活的影响，并且帮助患者寻求消除或减轻症状的应对策略；2篇文献则认为：问题解决法对年轻癌症患者的症状管理更有效。Faithfull等［7］采用问题解决法改变前列腺癌患者的认知，从而指导其在放疗后积极实施自我管理项目（盆底肌训练、膀胱训练等），使下尿路症状得到改善。36例乳癌术后患者［24］接受了为期5周的问题解决法课程后，欧洲癌症研究治疗组织（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）生 存 质 量 量 表－C30（EORTC－QLQC30）中，躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能及总健康状况6个分量表得分均显著高于干预前，其中社会功能改善尤为突出。

3 启示

3.1 存在的问题

3.1.1 缺乏高质量研究证据 纵观癌症患者中应用问题解决法的文献，研究类型多为随机对照研究［30，35，39－40］，且已有 Meta分析［29］对问题解决法改善照顾者抑郁症状的效果予以了肯定。然而这些研究存在随机分配不清，盲法、分配隐藏、意向性分析未作交代等问题，作为临床应用的高等级证据还有待进一步验证。另外，文献中较少对问题解决法的具体课程内容作详细交代，许多研究各自采用自行编制的指导手册，干预方式无统一标准，对后期的推广应用有一定的局限性。实施干预的人员主要为护士、社工、医师、心理学专家等，但问题解决法作为一种心理干预法，对干预人员的资质或培训有一定要求，尽管国外文献中大部分有阐述，但国内文献中却鲜有报道。此外，国内外文献中对开展问题解决法的人力耗时及经济成本都较少提及，对于问题解决法的推广和普及还有待进一步探讨。

3.1.2 国内相关研究欠缺 问题解决法在国内主要应用于心理学及教育学［41－42］，如通过问题解决法提高大学生的职业生涯决策能力［42］等。护理领域开展较少，主要集中于心理护理及护理教育［43－45］，未检索到对癌症患者开展问题解决法的干预研究。如高传英［43］的研究证明，问题解决法可改善脊髓损伤患者照护者的负性情绪，提高其社会问题解决能力；蔡东红等［44］以D’Zurila的问题解决5维度模型为理论基础，对产后抑郁产妇进行6个月的问题解决干预，结果显示可改善产妇的抑郁症状；王伟等［45］则对上海市603名护理实习生的日常生活问题解决能力进行了问卷调查。

3.2 展望 近年来，随着早期癌症诊断水平的提高、外科手术的革新以及抗肿瘤药物的研发，癌症患者的生存期逐渐延长；加上止吐药物的改良、靶向药物的兴起以及辅助化疗方式的运用，使得治疗的不良反应逐渐减少，大大提高了癌症患者治疗期的生活质量。医学的发展为康复期的肿瘤患者提供了良好的生理条件，而如何与癌共存并在日常生活中处理癌症带来的一系列身心问题已成为广大癌症患者的一大困惑。在目前我国相关研究缺如的情况下，我们可充分借鉴国外肿瘤患者开展问题解决法的有益成果，指导肿瘤患者形成问题解决的思维方式，使其积极客观地看待癌症及其带来的相关问题，并帮助患者自主地采用多种资源来解决带瘤生存中的各种身心问题。与此同时，也可为问题解决法在我国的应用研究提供必要的样本资源及干预框架。

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