括约肌外侧切开肛瘘栓填塞——一种改良的肛瘘栓技术

于锦利 鹿雅镜 段宏岩 蔡姮婧

(北京市二龙路医院肛肠外科外三病区，北京 100120)



·技术改进·

括约肌外侧切开肛瘘栓填塞
——一种改良的肛瘘栓技术

于锦利*鹿雅镜 段宏岩 蔡姮婧

(北京市二龙路医院肛肠外科外三病区，北京 100120)

2014年10月，对2例括约肌上型肛瘘患者，术前不进行挂线治疗，在括约肌外侧瘘管转折处切断瘘管，将瘘管分为两部分，分别填塞1枚肛瘘栓并缝合固定，通畅引流。2例全部治愈，术后无并发症，肛门功能良好，外口愈合时间12、13 d，肛缘伤口愈合时间50、45 d。随访8个月，无复发。

肛瘘栓； 括约肌上瘘

肛瘘的外科手术原则是根除感染灶，防止复发和保留括约肌的功能。低位肛瘘采用瘘管切开术治疗成功率高，且不会造成肛门失禁。高位肛瘘处理较困难，直接切开瘘管有造成肛门失禁的风险，目前尚无最佳的治疗方法[1]。保护括约肌的手术方法包括挂线、推移皮瓣、纤维蛋白胶、括约肌间瘘管结扎术(ligation of intersphincteric fistula tract,LIFT)、肛瘘栓以及研究中的激光、视频辅助治疗(video-assisted anal fistula treatment,VAAFT)和干细胞治疗。肛瘘栓为脱细胞异体组织，为成纤维细胞提供支架，促进组织愈合和修复受损组织。肛瘘栓填塞治疗肛瘘的手术过程包括：搔刮净瘘管内坏死组织；从内口向外口拉入肛瘘栓；内口缝合固定肛瘘栓，修剪外口通畅引流。平均随访8个月，手术成功率24%～88%[1]。肛瘘栓放置技术问题或感染导致早期排出是手术失败的常见原因[2]。进一步改良肛瘘栓的技术或利用其他生物材料有可能在肛瘘治疗中起到辅助作用[3]。采用括约肌外瘘管切除、括约肌内瘘管填塞肛瘘栓或括约肌间瘘管结扎术结合肛瘘栓填塞(LIFT-plug)的改良手术方式治疗复杂肛瘘，手术成功率超过90%，未发生肛门失禁[4，5]。括约肌上型肛瘘为高位肛瘘，较少见，约占肛瘘的4%[6]，一般采用挂线手术治疗，肛门括约肌有损伤，术后肛门变形严重，痛苦大。2014年10月，我科采用括约肌外侧切开肛瘘栓填塞治疗括约肌上型肛瘘2例，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

例1，男，32岁，反复肛旁包块破溃1年入院。肛周可见截石位8点位距肛缘约10 cm一外瘘口，伴流脓，无肿物脱出。直肠指诊截石位6点相应齿线可及内口，伴压痛，截石位8点外口未及明显索条，直肠黏膜光滑，退指无染血。直肠腔内彩超、MRI：高位复杂肛瘘(括约肌上瘘)。

例2，男，54岁，骶尾部疼痛2年，破溃流脓3个月入院。骶尾部正中偏右距肛缘约7 cm可见一破溃外口，压之无异常分泌物溢出。直肠指诊骶尾部外口与肛门之间索条扪及不清，肛内截石位6点位齿线处可及硬结内口。直肠腔内彩超、MRI：高位复杂肛瘘(括约肌上瘘)。

1.2 方法

1.2.1 肛瘘栓材料 脱细胞异体真皮基质疝补片，商品名：RENOV，规格：5 cm×3 cm，北京清源伟业生物组织工程科技有限公司，国食药监械(准)字2014第3461481号。

1.2.2 手术方法 手术前1天晚口服复方聚乙二醇电解质散(福静清)行肠道准备。手术当天早晨禁食水，用甘油灌肠剂和肥皂水分别灌肠1次。2例均采用骶管麻醉。

根据直肠指诊及彩超、MRI所示瘘管位置，患者均取侧卧位(图1)。用肛镜缝合器(PSA33)显露齿线，从外口注入生理盐水确认管腔通畅并明确内口位置(图2)。用探针从外口探入，进一步明确瘘管位置及走行(图3)。在肛缘处括约肌外侧弧形切口切开皮肤、皮下组织，游离瘘管后贴近括约肌外侧切断(图4)。用刮匙清除近端瘘管内坏死组织，将肛瘘栓修剪后由内口拉入瘘管，内口处用2-0可吸收线缝合固定于内括约肌，外括约肌处缝合一针固定肛瘘栓远端(图5)。切除外口肉芽组织，通畅引流，用刮匙清除远端瘘管内坏死组织，将另一肛瘘栓拉入瘘管，近端用2-0可吸收线荷包缝合固定于瘘管内，缝合周围脂肪组织覆盖瘘管断端，外口皮肤处缝合一针固定肛瘘栓远端(图6)。适当扩大肛缘处切口，通畅引流。

术后静脉注射抗生素6天，根据需要选择使用止痛药。术后第2天开始每日便后冲洗肛门，伤口换药直至完全愈合(图7)。出院后每周返院复查，观察伤口恢复情况及肛门功能。症状消失，肛瘘愈合为治愈。伤口完全愈合后至少每月电话随访一次，观察复发情况。

图1 1例术前左侧卧位5点(截石位8点)外瘘口 图2 显露齿线，从外口注入生理盐水确认内口位于左侧卧位3点(截石位6点) 图3 探针进一步明确瘘管位置及走行 图4 贴近括约肌外侧切开，游离瘘管并切断 图5 将一枚肛瘘栓缝合固定于内口处内括约肌 图6 另一枚肛瘘栓缝合固定于外侧瘘管断端 图7 术后50天伤口完全愈合

2 结果

2例手术时间分别为60、45 min，住院时间32、25 d，外口愈合时间12、13 d，肛缘伤口愈合时间50、45 d。2例均治愈(症状消失，肛瘘愈合)，术后无并发症，无肛门失禁，随访8个月，无复发。

3 讨论

肛瘘的手术方法有很多种，瘘管切开术需切开部分括约肌，有造成肛门失禁的风险，仅适用于低位肛瘘。高位肛瘘目前尚无最佳的手术方式[1]。挂线手术使用不同材料挂线缓慢切割括约肌造成纤维粘连可防止括约肌回缩，但患者痛苦大，伤口愈合缓慢，瘢痕形成可导致肛门变形，术后肛门失禁发生率平均为12%[7]，改良挂线方式可降低肛门失禁发生率至0～5.46%[8，9]。近年来，采用非切开的手术方法越来越多[10]。推移皮瓣避免切开肛门括约肌，手术技术要求较高，报道的手术成功率24%～100%[1，11]，但术后肛门失禁率平均仍达13.2%[12]。纤维蛋白胶填塞不会造成肛门失禁，患者痛苦小，但用于高位肛瘘失败率高[13]。LIFT可能在未来肛瘘治疗中占有重要地位，系统综述[14]显示LIFT手术成功率76.4%，术后无肛门失禁，无严重并发症。术前通过挂线引流感染组织可获得更好的结果[1]。文献中LIFT主要应用于括约肌间瘘及经括约肌瘘的治疗，其中有些并不属于高位肛瘘[15]。在括约肌间游离瘘管，位置越高，手术难度越大。瘘管过长亦可影响手术成功率，瘘管长度>3 cm伤口愈合率减半[16]。应用LIFT-plug术可使外口段愈合时间缩短[17]。韩加刚等[5]报道LIFT-plug手术成功率达95%[5]。肛瘘栓为脱细胞异体组织，成纤维细胞提供支架，促进组织愈合和修复受损组织。系统综述[18]显示肛瘘栓手术成功率约为50%。肛瘘栓手术与切开挂线术相比具有创伤小、恢复快、疗程短和不损害肛门功能及外观的优点[19]。肛瘘栓手术可显著改善控便功能和生活质量，可作为复杂肛瘘的一线治疗方式[20]。瘘管越长，成功率越高，瘘管长度>4 cm，伤口愈合率增加3倍[21]。本组选取的肛瘘均为括约肌上瘘，属于高位肛瘘，并且瘘管长，外口距肛门远，如果采用挂线手术治疗，常需多次紧线，术后肛门变形严重，痛苦大，伤口愈合缓慢。采用LIFT手术操作困难，失败风险大。因此我们采用肛瘘栓填塞治疗。

肛瘘栓一般填塞在内口至外口间的整个瘘管中，文献报道的手术成功率24%～88%，差异较大[1]。原因可能有以下几点：①肛瘘栓放置技术。肛瘘栓早期排出是导致手术失败的主要原因，发生率4%～41%[22]。改进肛瘘栓或改良手术方式可提高手术成功率[4，23]。②病例选择标准。低位经括约肌瘘或瘘管短可导致高手术失败率[21，24]；前位瘘管手术失败率高[25]。③术前挂线引流。挂线导致瘢痕形成，组织缺血，不利于愈合[24，26]。不过挂线引流可减少脓腔残留，挂线引流后填塞肛瘘栓可获得较高成功率[20]。④术后随访时间。随访时间延长，失败率增加[24]。我们改良了肛瘘栓填塞技术，选择瘘管长的括约肌上型肛瘘，术前不进行挂线治疗，在括约肌外侧瘘管转折处切断瘘管，将瘘管分为两部分，分别填塞肛瘘栓。内侧手术目的与Köckerling等[4]的报道一致：切除括约肌外侧瘘管；封闭内口；括约肌内瘘管填塞肛瘘栓。不同的是括约肌外侧瘘管我们只切断，开放引流，并不完全切除。外侧手术目的与LIFT-plug相似[5]。内口愈合是LIFT-plug手术成功的关键，内口不愈合引起括约肌间感染，直肠内高压易导致肛瘘栓排出。我们在括约肌外侧切开可避免直肠内高压，有助于降低远端瘘管内肛瘘栓排出率，提高手术成功率，并且操作较括约肌间更简单。内侧手术即使失败，肛瘘亦可通过括约肌外侧切口引流，不至于引起感染，外侧手术将肛瘘外口缩短至肛缘，有利于再次手术治疗。谭嗣伟等[27]报道括约肌外远端瘘管填塞肛瘘栓具有微创、疗程短和不损害肛门功能及外形的优势。

通过本组2例我们的体会：括约肌外侧切开肛瘘栓填塞治疗括约肌上型肛瘘对肛门括约肌和肛门外形无损伤，手术操作简单，是一种微创的手术方法。本文不足之处在于未对患者肛门功能进行客观评价，而且病例数量少，随访时间短，手术成功率有待进一步观察研究。

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(修回日期：2015-08-24)

(责任编辑：王惠群)

Extrasphincteric Incision and Anal Fistula Plug Repair: a Modified Technique of Anal Fistula Plugging

YuJinli,LuYajing,DuanHongyan,etal.

DepartmentofAnorectalSurgeryWardⅢ,BeijingErlongluHospital,Beijing100120,China

YuJinli,E-mail:leoyujin@163.com

Anal fistula plug; Suprasphincteric anal fistula

R657.1+6

B

1009-6604(2015)12-1113-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.017

2015-04-09)

*通讯作者，E-mail：leoyujin@163.com

【Summary】 Two cases of suprasphincteric anal fistula were treated in October 2014. Without preoperative seton insertion, the fistula was cut off at the turning point outside the sphincter muscle and filled with 1 piece of anal fistula plug at both end respectively. Adequate drainage was utilized. The 2 cases were all cured, without complications after the operation. The anal function was normal. The healing time of the external opening was 12 and 13 days, while the healing time of the anal margin wound was 50 and 45 days. No recurrence happened during a follow-up for 8 months.