腹腔镜下脾动脉结扎术治疗小儿脾功能亢进和血小板减少症*

张金山 李 龙 李 颀

(首都儿科研究所普外科，北京 100020)



·临床研究·

腹腔镜下脾动脉结扎术治疗小儿脾功能亢进和血小板减少症*

张金山 李 龙**李 颀

(首都儿科研究所普外科，北京 100020)

目的 探讨腹腔镜下脾动脉结扎术治疗小儿脾功能亢进和血小板减少症中的可行性和有效性。 方法 2014年8～12月采用腹腔镜下脾动脉结扎术及部分脾动静脉分支结扎术治疗小儿脾功能亢进和血小板减少症7例，术中将胃结肠韧带用超声刀打开，将胃后壁悬吊于前腹壁；助手将脾脏抬起，暴露胰腺，于胰腺上缘动脉搏动最明显处找到脾动脉，Hem-o-lok将脾动脉结扎。在脾门处游离脾静脉分支，Hem-o-lok结扎脾静脉分支血管，使脾脏梗死面积达50%以上。 结果 所有手术均成功完成，无中转开放手术者。手术时间120～150 min，平均126 min；术中出血量为10～20 ml，平均15 ml，无一例输血患儿。术后住院时间4～11 d，平均6.6 d。术后脾脏长径较术前明显减小[(13.6±2.6)cm vs. (15.1±1.7)cm，t=3.199，P=0.049]；术后脾脏厚径较术前明显减小[(3.8±1.0)cm vs.(4.1±0.8)cm，t=3.703，P=0.034]。术后B超显示7例患儿存在局灶性脾梗死，脾脏血流减少。术后4例患儿出现高热，体温分别为38.8、39.0、38.6、39.2 ℃，发热持续时间分别为术后2、4、8、5 d。7例随访6.0～10.0个月，平均8.4月，血常规显示红细胞、血小板和白细胞恢复正常，B超和CT示所有患儿存在局灶性脾梗死和脾脏血流减少。 结论 腹腔镜下脾动脉结扎术是治疗小儿脾功能亢进和血小板减少症的有效方式。

腹腔镜； 脾动脉结扎术； 脾功能亢进； 儿童； 血小板减少症

脾功能亢进是由各种原因导致的脾脏肿大伴血细胞过多消耗引起的一种临床综合征。由于小儿疾病有其自身的特性，小儿脾功能亢进的病因也与成人有所不同。小儿脾功能亢进的常见病因包括：门静脉高压和血液系统疾病(如遗传性球形红细胞增多症)，其中以门静脉高压多见。肝外门静脉梗阻(extra-hepatic portal venous obstruction, EHPVO)是引起小儿门静脉高压的常见原因之一，66.0%～76.5%的小儿门静脉高压是由EHPVO引起[1,2]。以往小儿门静脉高压性脾功能亢进常采用脾切除术[3]，术后脾功能亢进情况缓解，但由于脾脏在儿童免疫系统中起重要作用，脾切除术后出现爆发性感染的风险明显增加，因此，当前小儿门静脉高压治疗常主张保留脾脏。为达到治疗脾功能亢进又保留脾脏免疫功能的目的，选择性脾动脉栓塞术被应用于小儿脾功能亢进的治疗，效果显著[4,5]，但脾动脉栓塞存在复发率高和难以把握栓塞面积的缺点[6]。另外，有栓剂外流引发脾外栓塞的风险。因此，为达到治疗脾功能亢进的目的，保留脾脏功能，同时降低门静脉压力，脾动脉结扎术被应用于治疗脾功能亢进[7]。脾动脉结扎术治疗成人门静脉高压脾功能亢进报道较多，治疗小儿门静脉高压性脾功能亢进报道较少。2014年8～12月我科采用腹腔镜下脾动脉结扎术治疗小儿脾功能亢进和血小板减少症7例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组7例，均为男孩，年龄4.1～9.8岁，平均6.2岁。4例因三系减少、3例因血小板减少就诊于我院。2例门静脉海绵样变Rex术后伴脾大，1例Carolis病伴脾大，1例先天性肝纤维化伴脾大，3例特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)，内科保守治疗无效。所有患儿均无上消化道出血表现，上消化道造影示2例食管胃底静脉轻度曲张(分别为Carolis病和先天性肝纤维化，术中同时行胃冠状静脉离断术治疗)。7例患儿一般资料见表1、2。

病例选择标准：①门静脉海绵样变Rex术后脾功能亢进，术中门静脉造影示分流血管通畅；②门静脉高压伴脾功能亢进，未出现上消化道出血，门静脉测压<27 cm H2O；③内科保守效果差的血液系统疾病(如自体免疫性溶血性贫血、遗传性球形红细胞增多症、血红蛋白病、地中海性贫血和特发性血小板减少症等)，需要行脾切除治疗者。

表1 7例一般资料

1.2 方法

仰卧位，全麻插管后，左上腹抬高。于肚脐纵行劈开1.5～2.0 cm，经脐部切口提出小肠，经肠系膜上静脉分支静脉置管，测压及造影，明确门静脉压力和门静脉系统血管情况(图1)。于脐部及左右上腹部，各置入4个5 mm trocar，探查脾脏和肝脏情况。胃结肠韧带用超声刀打开，将胃后壁悬吊于前腹壁(图2)；助手将脾脏抬起，暴露胰腺，于胰腺上缘动脉搏动最明显处找到脾动脉，用电钩游离脾动脉周围软组织，暴露脾动脉；用Hem-o-lok将脾动脉结扎(图3)。在脾门处游离脾静脉分支，用Hem-o-lok结扎脾门处脾静脉分支血管，使脾脏淤血面积达50%以上(图4)。腹腔镜下可见明显的脾脏缺血段和血运正常段(图5)。有胃底静脉曲张者，游离胃冠状静脉，用Hem-o-lok将其两端结扎，离断(图6)。术后测量肠系膜上静脉压力。术后随访采用超声和CT评估脾脏大小和脾梗死情况，检查血常规、血生化、凝血功能和血氨。

2 结果

所有手术均成功完成，无中转开放手术者。手术时间120～150 min，平均126 min；术中出血量10～20 ml，平均15 ml。无一例输血患儿。术后住院时间4～11 d，平均6.6 d。术后脾脏长径较术前明显减小[(13.6±2.6)cm vs.(15.1±1.7)cm，t=3.199，P=0.049]；术后脾脏厚径较术前明显减小[(3.8±1.0)cm vs.(4.1±0.8)cm，t=3.703，P=0.034]。4例“三系减少”患儿脾动脉结扎后肠系膜上静脉压力为(17.3±3.0)cm H2O，较术前明显降低(21.7±5.2)cm H2O(t=3.402，P=0.042)。2例Rex术后患儿术中门静脉造影证实分流血管通畅(图7)，遂行脾动脉结扎术。术后B超和CT示所有患儿存在局灶性脾梗死和脾脏血流减少(图5)。术后4例出现高热，体温分别为38.8、39.0、38.6、39.2 ℃，发热持续时间分别为术后2、4、8、5 d。7例随访6.0～10.0个月，平均8.4月，血常规显示红细胞、血小板和白细胞恢复正常；除先天性肝纤维化者肝功能异常外，其他患儿术后肝功能均正常；术后凝血功能正常(表2)。

图1 术中肠系膜上静脉造影显示门静脉海绵样变，脾静脉及各分支静脉显影 图2 将胃后壁悬吊于前腹壁 图3 于胰腺上缘游离脾动脉，用Hem-o-lok将脾动脉结扎 a.结扎前；b.结扎后图4 结扎脾下极动静脉 图5 术后脾脏颜色变化，可见明显的缺血区(a)；术后1个月CT示局灶性脾梗死(b) 图6 结扎胃冠状静脉 图7 Rex术后肠系膜上静脉造影显示分流血管通畅

3 讨论

目前，关于治疗小儿脾功能亢进的报道较少，主要以脾切除术为主；成人脾功能亢进的治疗方法包括：脾切除术、脾动脉栓塞术、热消融术等。脾切除术可以有效缓解脾功能亢进，但对于免疫系统尚在发育阶段的儿童来说，脾切除术后发生爆发性感染的风险明显增加。另外，全脾切除术后门静脉系统血栓形成的概率达80%，如不及时诊治将危及患者生命[8，9]。因此，当前在治疗小儿门静脉高压方面，有些专家主张保留脾脏。但对于如何在降低门静脉压力的同时，又治疗了脾功能亢进，是当前需要解决的问题。门静脉高压性脾功能亢进患者脾动脉血流量增加是影响脾肿大和脾功能亢进程度的重要因素[10]。因此，减少脾动脉血流量，有助于改善脾大和脾功能亢进。

表2 7例术前和术后6个月血常规、生化、凝血功能及血氨结果

30%～60%的脾容积被栓塞可以达到满意的治疗效果[11]，且脾功能亢进复发风险与脾脏被栓塞体积呈负相关，栓塞体积<50%有脾功能亢进复发的风险[4]。本研究结扎脾动脉减少入脾血流，并选择性结扎脾门处脾静脉分支血管，使脾梗死面积达到50%～70%，术后4例门静脉高压脾功能亢进患儿血常规显示WBC、PLT和RBC恢复正常。由此表明，脾脏血管大部结扎术有利于缓解脾功能亢进状态。Kumpe等[5]报道11例栓塞70%～80%脾脏，术后9例出现脾实质再生。由于本研究随访时间较短，例数较少，术后脾脏再生情况还有待进一步研究。本组3例ITP术后血小板升至正常状态，表明脾动脉结扎术在治疗血液系统疾病导致的血小板减少方面有一定效果。

正常人门静脉血流20%～30%来自脾动脉，而门静脉高压症脾亢患者脾动脉血流量增加，进一步加重门静脉高压，因此，减少脾动脉血流对降低门静脉压力有重要作用。结扎脾动脉，减少入脾血流的同时导致脾脏回流入门静脉血流减少，因此，有降低门静脉压力的作用。本研究中，脾动脉结扎后肠系膜上静脉压力为(17.3±3.0)cm H2O，较术前明显降低(21.7±5.2)cm H2O(P=0.042)。门静脉高压不伴有上消化道出血的脾功能亢进，可选择行该术式治疗，同时术中结扎食管胃底静脉预防食管胃底静脉曲张出血。

脾动脉栓塞导致门静脉血流显著降低和血小板急剧升高，增加门静脉血栓形成的风险[12，13]。脾切除后血栓发生率明显高于栓塞术，通常认为血栓是由脾静脉断端形成并向门静脉系统内延伸，如得不到有效诊治，将加重门静脉高压。因此，如何在缓解脾功能亢进的同时减少血栓形成的机会，是本研究考虑的问题之一。本术式一方面结扎脾动脉减少入脾血流，缓解脾功能亢进和门静脉高压状态；另一方面，结扎部分脾动静脉分支，导致该部分脾脏梗死，继而剩余脾脏供血并未因脾动脉结扎而导致入脾血流明显减少，由此避免血流减少引发的血栓形成发生。术中观察术后结扎部分脾动静脉分支的脾脏颜色明显变暗，而剩余脾脏颜色与术前无明显变化(图5a)，表明该术式在减少入脾血流的同时，有效保存部分脾脏的供血。另外，术后对血小板>300×109/L患儿给予口服阿司匹林和双嘧达莫抗凝治疗，避免血栓形成。

术后脾梗死是重要并发症，严重者出现脾脓肿。脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进的重要作用就是诱发部分脾脏梗死，达到缓解脾功能亢进的目的[14]。因此，局灶性脾梗死的出现有助于缓解脾功能亢进。术后患儿常伴有高热表现，可给予物理降温，药物退热等保守治疗，若患儿WBC明显升高并伴有C反应蛋白(c-reactive protein，CRP)明显升高，可结合药物敏感实验给予敏感抗生素治疗，必要时给予丙种球蛋白支持治疗，避免脾脓肿导致的感染性休克。本组1例患儿术后持续高热不退，WBC最高19.0×109/L，CRP 80 mg/L，血小板420×109/L，并伴有明显左上腹部疼痛，B超和CT提示脾梗死，腹腔和胸腔积液，考虑脾梗死伴发脾脓肿可能，给予美罗培南抗炎治疗和丙种球蛋白支持治疗5 d，同时口服阿司匹林和双嘧达莫抗凝治疗，患儿体温正常，血常规显示WBC和C反应蛋白正常。

本术式的适应证：①门静脉高压伴脾功能亢进，未出现上消化道出血，门静脉测压27 cm H2O以下者；②内科保守效果差的血液系统疾病(如自体免疫性溶血性贫血、遗传性球形红细胞增多症、血红蛋白病、地中海性贫血和特发性血小板减少症等)，需要行脾切除治疗者[15]；③门静脉海绵样变Rex术后脾功能亢进，术中门静脉造影示分流血管通畅者。术中均行肠系膜上静脉测压，术前肠系膜上静脉压力为15～25 cm H2O，平均21.7 cm H2O，而门静脉高压伴有上消化道出血的肠系膜上静脉测压为(34.1±7.2)cm H2O[16]，因此，术前监测肠系膜上静脉压力能合理的决定手术方式，若肠系膜上静脉压力>27 cm H2O，不适于该手术治疗，应行Rex手术或其他分流手术治疗。对于伴有胃底静脉曲张者，术中应行胃底静脉结扎术治疗，避免消化道出血出现。

本术式的优点：①结扎脾动脉，减少入脾血流，导致脾脏缩小，缓解脾大症状；②入脾血流减少导致脾静脉回流减少，继而导致门静脉系统血流减少，缓解门静脉压力；③入脾血流减少导致红细胞、血小板和白细胞在脾脏破坏减少，缓解脾功能亢进和血小板减少情况；④腹腔镜辅助脾动脉结扎术创伤小，术后恢复快，切口美观；⑤保留脾脏，同时也保留脾脏免疫功能，避免脾切除术后爆发性感染的风险；⑥手术操作简单，较脾切除术创伤小，对于巨脾不能行腹腔镜手术切除的患儿，可实现微创手术治疗的效果。

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(修回日期：2015-08-28)

(责任编辑：李贺琼)

Laparoscopic Splenic Artery Ligation in the Treatment of Hypersplenism and Thrombocytopenia in Children

ZhangJinshan,LiLong,LiQi.

DepartmentofPediatricSurgery,CapitalInstituteofPediatrics,Beijing100020,China

LiLong,E-mail:lilong23@126.com

Objective To investigate the effectiveness and feasibility of laparoscopic splenic artery ligation in the treatment of hypersplenism and thrombocytopenia in children. Methods From August 2014 to December 2014, four children with hypersplenism and three children with ITP (idiopathic thrombocytopenic purpura) were treated in our hospital. Laparoscopic splenic artery ligation was performed in all the patients. During the operation, the gastric colon ligament was cut with an ultrasonic knife, and the gastric wall was suspended to expose the pancreas and the spleen. The splenic artery was ligated at the upper edge of pancreas closing to the splenic hilum. The splenic venous branches were dissected and ligated at the splenic hilum by using the Hem-o-lok, which leaded to an area of splenic infarction more than 50%. Results The laparoscopic splenic artery ligation was successfully performed in all the patients, without conversion to open surgery. The operative time was 120-150 min (mean, 126 min), and the intraoperative blood loss was 10-20 ml (mean, 15 ml). No patient underwent blood transfusion. The length of postoperative hospital stay varied from 4 to 11 days (mean, 6.6 days). The splenic length significantly decreased postoperatively [(13.6±2.6) cm vs. (15.1±1.7) cm,t=3.199,P=0.049], and so was the splenic thickness [(3.8±1.0) cm vs. (4.1±0.8) cm，t=3.703,P=0.034]. Partial splenic infarction and decreased splenic blood flow were found in the 7 patients by postoperative ultrasound. After surgery, four children suffered from fever, which were 38.8 ℃, 39.0 ℃, 38.6 ℃, and 39.2 ℃, with the duration of fever of 2, 4, 8, and 5 days, respectively. All the patients were followed-up for 6-10 months (mean, 8.4 months). The complete blood cell count was within normal range. Conclusion The laparoscopic splenic artery ligation is an effective treatment for hypersplenism and thrombocytopenia in children.

Laparoscopy; Splenic artery ligation; Hypersplenism; Children; Thrombocytopenia

首都儿科研究所培育计划基金(培育-14年-05)；北京市优秀人才青年骨干项目(201400002149G224)；领军人才(领军人才-李龙-201311)

R726.1

A

1009-6604(2015)12-1075-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.006

2015-06-18)

**通讯作者,E-mail：lilong23@126.com