胸、腹腔镜联合治疗高龄(>75岁)食管癌的优势研究

姚 圣 刘灿辉 李宗杰 李德闽 李忠东 董国华

(南京军区南京总医院心胸外科，南京 210002)



·临床论著·

胸、腹腔镜联合治疗高龄(>75岁)食管癌的优势研究

姚 圣 刘灿辉 李宗杰 李德闽 李忠东 董国华*

(南京军区南京总医院心胸外科，南京 210002)

目的 探讨胸、腹腔镜联合食管癌根治术在治疗高龄食管癌患者中的优势。 方法 回顾性分析2012年9月～2014年8月手术治疗的75岁以上高龄食管癌患者70例的资料，其中胸、腹腔镜联合下食管癌根治术40例，右进胸三切口食管癌根治术30例(开放组)。比较围手术期指标和术后并发症情况。 结果 与开放手术组相比，胸、腹腔镜联合手术组手术时间短[(141.0±13.7) min vs. (203.8±22.0) min,t=-13.760,P=0.000]，术中出血少[(82.5±28.8) ml vs. (224.3±40.3) ml,t=-17.176,P=0.000]，术后24 h炎症因子IL-6水平低[(223.38±19.70) ng/L vs. (296.30±44.59) ng/L,t=-8.365,P=0.000]，术后心律失常发生率低[12.5%(5/40)vs. 40.0%(12/30),χ2=7.050,P=0.008]，肺部感染发生率低[12.5%(5/40) vs. 33.3%(10/30),χ2=4.419,P=0.036]，术后2、4、12周生活质量(quality of life，QOL)评分高(P<0.05)。2组淋巴结清扫个数、吻合口漏发生率无统计学差异(P>0.05)。 结论 对于高龄食管癌患者，胸、腹腔镜联合食管癌根治术手术创伤小，术后并发症少，优于传统开放手术。

胸腔镜； 腹腔镜； 高龄； 食管癌

目前，对于食管癌的治疗仍然以手术方式为主，化疗、放疗等方法为辅[1]。高龄(>75岁)食管癌一直存在围手术期高风险及高并发症发生率的问题。随着高清晰度胸腔镜、高科技内镜手术器械和先进的麻醉技术的进步，胸腔镜技术得到迅猛的发展并趋于成熟。胸腔镜技术的创伤小、恢复快等优势已经在肺部手术中得到充分的肯定。近年来，胸、腹腔镜联合食管癌手术技术迅猛发展。关于胸腔镜辅助食管癌根治术在高龄食管癌患者中的优势报道较少。本研究回顾性分析2012年9月～2014年8月我院行外科手术治疗75岁以上高龄食管癌患者70例资料，其中胸、腹腔镜联合食管癌根治术40例，右进胸三切口食管癌根治术30例，比较围手术期指标、术后并发症及术后生活质量，为高龄食管癌患者选择合理手术治疗方法提供参考依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄≥75岁，男女不限；②术前均已行胃镜检查，病理证实为鳞状细胞癌；③常规行胸、腹部增强CT和颈部彩超等检查，术前临床分期为Ⅰ～Ⅱb期；④术前检查排除远处转移，术前评估无严重心肺基础疾病，心功能1～2级，合并高血压、糖尿病者术前将血压、血糖控制到正常范围，卡式功能状态(Karnofsky performance status，KPS)评分≥60分。2013年9月之前30例行常规右胸、上腹、左颈三切口食管癌根治术(开放组)，2013年9月之后40例行胸、腹腔镜联合食管癌切除食管胃左颈部吻合术(腔镜组)，2组性别、年龄、肿瘤位置、术前肿瘤分期、术前一秒用力呼气容积(FEV1)、术前生活质量(quality of life，QOL)评分等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

2组均采用静吸复合麻醉，单腔气管插管双肺通气，高频小潮气量通气。手术均由同一组医师完成，采用颈部管型吻合器机械吻合，食管替代物均为胃。

胸、腹腔镜联合组：①胸腔操作：左侧侧俯卧位，观察孔位于腋中线第7肋间，腋前线第4肋间5 mm操作孔用超声刀进行游离食管操作，腋中线第6肋间5 mm操作孔置入抓钳牵引暴露食管，腋后线第9肋间12 mm操作孔置入五爪拉钩帮助暴露手术野或抓钳帮助牵引食管。胸腔内使用气腹机持续注入8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)CO2制造人工气胸。Hem-o-lok夹闭奇静脉后切断奇静脉，胸腔食管分离全程使用超声刀，常规清扫腔静脉后、右侧喉返神经旁、左侧喉返神经旁、隆突下、食管旁、下肺静脉旁、贲门旁淋巴结，安放胸腔引流管。②腹腔操作：平卧位，上身抬高30o，脐下观察孔置入胸腔镜，右侧锁骨中线肋弓下5 mm辅助操作孔，此孔与观察孔连线中点为12 mm主操作孔，剑突下10 mm辅助操作孔暴露肝脏，左锁骨中线水平对应主操作孔位置5 mm辅助操作孔，13 mm Hg CO2人工气腹。打开小网膜囊，自小弯侧向胃底方向依次切断胃左动脉、胃右动脉、部分胃短动脉，并清扫肝总动脉旁、胃左动脉旁及小弯侧淋巴结。胃结肠之间打开大网膜，保护好胃网膜右动脉血管弓，向胃底方向游离，切断胃网膜左动脉及部分胃短动脉，直至与小弯侧游离会师。大弯侧继续向远端分离直至幽门，完成胃游离。超声刀打开膈肌裂孔，游离腹段食管，与胸段食管会师，腔镜下行空肠造瘘，剑突下做3～5 cm小切口，将游离胃拖出制作管状胃。③颈部操作：沿皮纹的横切口约3 cm，沿胸锁乳突肌内侧气管食管沟向下游离颈部食管，拖出食管及管状胃，在颈部行管型吻合器机械吻合。

右胸、上腹正中、左颈部三切口组：胸腔操作采用左后外侧切口约15～20 cm，沿第5肋间进胸，游离顺序和清扫淋巴结与胸、腹腔镜联合组类似，腹腔操作为腹部正中剑突下至脐正中切口，进腹后游离胃和清扫淋巴结顺序与胸、腹腔镜组类似，拖出空肠行空肠造瘘。颈部操作与胸、腹腔镜联合组类似。

1.3 观察指标

手术时间，术中出血量，术后24小时炎症因子白介素6(IL-6)水平，术后病理报告淋巴结清扫个数，术后心律失常、肺部感染、吻合口漏发生率。术前及术后2、4、12周QOL评分，主要涉及食欲、精神、睡眠、疼痛、疲乏、对治疗的态度、对癌症的认识等12项内容，每项5分，满分60分。术后采用电话和门诊随访。

1.4 统计方法

2 结果

2组无围手术期死亡，术后病理分期与术前分期一致。胸、腹腔镜联合手术组和传统三切口手术组相比，手术时间短，术中出血量少，术后24 h炎症因子IL-6水平低，术后心律失常、肺部感染发生率低，术后2、4、12周QOL评分高(P<0.05)，2组淋巴结清扫个数及术后吻合口漏发生率差异无显著性(P>0.05)，见表2。

3 讨论

食管癌是世界第6大恶性肿瘤，由于其恶性程度高，预后较差[2，3]，当今食管癌治疗依旧是以手术为主的综合治疗[4，5]。经右胸二切口或三切口食管癌根治术合并二野或三野淋巴结清扫是当今治疗食管癌的主流方法，随着腔镜技术和设备不断改进，胸腔镜辅助食管癌手术近2年得到迅猛发展。因电视胸腔镜创伤较小，且能够清晰辨认和清扫淋巴结，保护淋巴结周围组织，符合微创食管外科的发展要求，特别是对于早中期食管癌的治疗，胸腔镜辅助食管癌根治术在手术失血量、术后疼痛、围手术期肺部并发症[6]上显示出越来越重要的优势。

表2 2组围手术期各项指标的比较

由于高龄患者心肺功能较差，围手术期并发症发生率高，很多患者难以承受传统外科手术。本研究对比观察胸、腹腔镜联合手术组和传统三切口手术组手术时间，术中出血量，淋巴结清扫个数，术后24 h炎症因子IL-6水平，术后心律失常、肺部感染、吻合口漏发生率，并使用QOL评分评价术前和术后2、4、12周生活质量，与传统三切口手术组相比，胸、腹腔镜手术组手术时间短，术中出血少，术后24 h炎症因子IL-6水平低，术后心律失常、肺部感染发生率均显著下降(P<0.05)，说明对高龄食管癌患者，胸、腹腔镜联合手术能明显缩短手术时间，减少手术出血，降低围手术期并发症发生率，提高手术安全性。在清扫淋巴结方面，2组全部采用二野淋巴结清扫，2组手术清扫淋巴结数量上无显著差异，说明胸、腹腔镜组在清扫淋巴结方面不劣于传统开胸组。

胸、腹腔镜联合治疗食管癌手术不采用双腔气管插管，减少了麻醉难度和麻醉创伤，手术无需切断胸壁肌肉，对呼吸功能相关肌肉的损伤小[7]，术中采用侧俯卧位，单腔气管插管，人工气胸，高频小潮气量保护性通气，对患者的肺功能影响小[8～10]，且胸、腹腔镜手术缩小和分散了手术切口，不切断肋骨，对肋间神经影响小，术后患者疼痛明显减轻，术后48 h均能下床活动，减少长期卧床导致坠积性肺炎的发生，减少肺部并发症。大量研究证实胸、腹腔镜食管癌根治手术时间与传统右胸、上腹正中、左颈部三切口食管癌根治术无显著差异[1,7]，但本手术组通过优化腔镜下手术流程，术者、助手与扶镜手分工合作，颈部吻合和关闭腹腔切口同时进行，大大缩短了手术时间，使胸、腹腔镜联合手术组手术时间显著短于三切口手术组(P<0.05)，同时减少了麻醉时间，降低围手术期并发症发生率。胸腔镜手术具有高清和放大视野的作用，使手术部位的解剖结构与层次更为清晰，有利于手术操作，误损伤更小[11]，谭黎杰等[12]观察到腔镜食管切除术后总的并发症发生率为30%，肺部并发症的发生率为8.6%，均低于传统开放手术的并发症发生率，本研究与之结果相吻合。胸、腹腔镜手术切口小，高龄患者术后舒适性大大提高，躯体和社会功能影响小，使得高龄患者有勇气和信心面对手术。

综上所述，由于高龄患者心肺功能较差，胸、腹腔镜联合食管癌根治术是高龄食管癌患者最佳的手术选择，可显著降低手术创伤和围手术期并发症发生率，提高生活质量。

1 陈保富,朱成楚,马德华，等．胸腹腔镜联合手术治疗食管癌81例．中华胸心血管外科杂志，2011，27(4)：218-220.

2 Jemal A,Bray F,Center MM,et al.Global cancer statistics.CA Cancer J Clin,2011,61(2): 69-90.

3 艾 波,廖永德,付向宁.全胸腔镜下食管胃胸内吻合术治疗中下段食管癌的技术探讨.中国微创外科杂志,2013,13(5):394-397.

4 董国华,许 飚,姚 圣,等.食管癌放疗后手术切除116例临床分析.医学研究生学报，2013,26(9)：948-951.

5 蒋 平,宋 丹,房振羽,等.食管癌术后局部复发再次治疗的疗效观察.医学研究生学报，2013,26(12)：1275-1278.

6 Tsujimoto H,Takahata R,Nomura S,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for esophageal cancer attenuates postoperative systemic responses and pulmonary complications.Surgery,2012,151(5):667-673.

7 Nguyen NT，Hinojosa MW，Smith BR，et al．Minimally invasive esophagectomy，lessons learned from 104 operations．Ann Surg,2008,248(6)：1081-1091．

8 Noshiro H，Iwasaki H，Kobayashi K,et al．Lymphadenectomy along the left recurrent laryngeal nerve by a minimally invasive esophagectomy in the prone position for thoracic esophageal cancer．Surg Endosc,2010,24(12)：2965-2973．

9 Veeramootoo D，Parameswaran R，Krishnadas R，et al．Classification and early recognition of gastric conduit failure after minimally invasive esophagectomy．Surg Endosc,2009,23(9)：2110-2116．

10 Gothard J.Lung injury after thoracic surgery and one-lung ventilation．Curr Opin Anaesthesiol,2006,19(1)：5-10．

11 Xie MR,Liu CQ,Guo MF,et al.Short-term outcomes of minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy for esophageal cancer.Ann Thorac Surg,2014,97(5):1721-1727.

12 谭黎杰，王 群，冯明祥，等．电视胸腔镜食管切除术在食管癌外科治疗中的应用．中华胃肠外科杂志，2008，11(1)：24-27．

(修回日期：2015-08-19)

(责任编辑：王惠群)

Advantages of Combined Use of Laparoscopic and Thoracoscopic Treatment for Esophageal Cancer in Elderly Patients

YaoSheng,LiuCanhui,LiZongjie,etal.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Nanjing210002,China

DongGuohua,E-mail:dongguohua@163.com

Objective To investigate and evaluate advantages of combined use of laparoscopic and thoracoscopic treatment for esophageal cancer radical resection in elderly patients. Methods We retrospectively analyzed 70 patients older than 75 years old who survived radical resection of esophageal cancer from September 2012 to August 2014. Among them, 40 patients received combined thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy (group 1) and the remaining 30 patients received routine surgical resection with three incisions (group 2). Clinical data were reviewed to compare the differences of perioperative indicators and rate of postoperative complications between the two groups. Results As compared to the group 2, the group 1 had shorter operation time [(141.0±13.7) min vs. (203.8±22.0) min,t=-13.760,P=0.000], less blood loss [(82.5±28.8) ml vs. (224.3±40.3) ml,t=-17.176,P=0.000], lower level of interleukin-6 (IL-6) 24 hours postoperation [(223.38±19.70) ng/L vs. (296.30±44.59) ng/L,t=-8.365,P=0.000], lower incidence of arhythmia [12.5% (5/40) vs. 40.0% (12/30),χ2=7.050,P=0.008], and lower rate of pulmonary infections [12.5% (5/40) vs. 33.3% (10/30),χ2=4.419,P=0.036]. The quality of life (QOL) scores at 2, 4, and 12 weeks postoperation were statistically higher in the group 1 than in the group 2 (P<0.05). No significant differences were found in the number of lymph node dissected and the incidence of anastomotic leak between the two groups (P>0.05). Conclusion For elderly patients with esophagus cancer, combined use of laparoscopic and thoracoscopic treatment has advantages of mild operation trauma and less postoperative complications as compared to traditional open surgery.

Laparoscopy; Thoracoscopy; Elderly; Esophageal cancer

R735.1

A

1009-6604(2015)12-1069-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.004

2015-03-31)

*通讯作者，E-mail：dongguohua@163.com