胸腔镜肺切除围术期加速康复外科与传统护理效果的对比

张 惠 李海红 李国仁 潘引鹏

(江苏省连云港市第一人民医院胸外科，连云港 222002)



·论著·

胸腔镜肺切除围术期加速康复外科与传统护理效果的对比

张 惠 李海红*李国仁 潘引鹏

(江苏省连云港市第一人民医院胸外科，连云港 222002)

目的 探讨胸腔镜肺切除围术期加速康复外科(fast track surgery, FTS)护理的效果。 方法 2011年6月～2013年6月将126例胸腔镜肺切除术按入院时间顺序编号采用随机数字表法随机分为FTS组(n=63)和传统对照组(n=63)，FTS组给予FTS护理，传统对照组给予常规围术期护理。比较2组术后胸管留置时间、并发症发生率、住院时间、住院费用等。 结果 FTS组胸管留置时间(2.8±1.5)d，明显短于传统对照组(4.8±1.8)d(t=6.775，P=0.000)；住院时间(9.6±1.8)d，明显短于传统对照组(12.1±1.3)d(t=8.937，P=0.000)；住院费用(3.8±0.7)万元，明显少于传统对照组(4.8±1.5)万元(t=4.795，P=0.000)；2组术后并发症发生率无统计学差异(P>0.05)。 结论 在FTS理念指导下，胸腔镜肺切除术可加快患者术后恢复速度，缩短住院时间，减少住院费用，同时提高护理质量。

加速康复外科； 胸腔镜肺切除术

胸腔镜肺切除术具有术中出血量少，术后并发症少，切口疼痛轻，可尽早恢复活动和饮食等优势，但对于手术患者来说，仍属于应激事件，包括主要脏器的功能障碍，术后疼痛、恶心呕吐，甚至出现抑郁、焦虑等负性情绪。加速康复外科(fast track surgery，FTS)是采用有循证医学证据的围术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术病人的生理及心理创伤应激，使病人获得快速恢复[1]。FTS最早是Engeiman等[2]用于心胸外科，针对手术所追求的“无应激、无痛、无风险”的目标[3]，采取有循证医学证据的围术期护理措施，减少患者的生理及心理的创伤和应急。FTS护理程序的关键：有效宣教，有效镇痛，早期下床，早期拔管。周建萍等[4]证明FTS护理在促进患者病情恢复方面效果明显。2011年6月～2013年6月我科对126例择期胸腔镜肺切除术分别采用FTS和传统护理的效果进行比较，旨在探讨胸腔镜肺切除围术期FTS护理的效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院伦理委员会审批(批文号：2011-003)，患者对本研究知晓并签订知情同意书。按入院时间顺序编号采用随机数字表法随机分为FTS组(n=63)和传统对照组(n=63)。男89例，女37例。年龄46～70岁，平均54.8岁。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),有可比性，见表1。

病例选择标准：年龄≤70岁，无严重器官功能障碍，无严重糖尿病，无呼吸系统疾病，常规检查无纵膈、肺门淋巴结转移，对胸腔镜手术无禁忌证者。

1.2 方法

传统对照组采用传统的护理方法，FTS组采用FTS理论给予全新的围术期护理，具体护理方法见表2。

表1 2组患者一般资料比较

手术时间：从切皮开始到创面缝合结束；术中出血量=(血纱布重量-干纱布重量)×1.050+吸引器瓶液体总量-术中冲洗液量

表2 2组护理方法比较

1.3 观察指标

术后胸管留置时间、并发症发生率、住院时间和住院费用。胸管拔管指征：术后24～48 h患者病情平稳，引流量明显减少且颜色变淡，24 h引流量100～300 ml，X线胸片示肺基本复张(<20%肺压缩)，患者无呼吸困难即可拔管。出院标准：患者生命体征稳定，血常规、血生化检查无明显异常，切口无红肿热痛等感染现象，拔除胸腔引流管，可自由下床活动，无严重并发症，或并发症得到有效控制。

1.4 统计学处理

2 结果

与传统对照组比较，FTS组术后胸管留置时间明显缩短(P=0.000)，住院时间及费用明显减少(P=0.000)，2组术后并发症发生率无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 2组术后情况比较

*Fisher检验

3 讨论

FTS成功的核心在于有效整合临床多学科的资源，主要靠麻醉、微创手术、围术期处理和护理来实现。将麻醉师，外科医生，护士，营养师等组成康复团队，互相密切合作是一种新的医疗模式[5]。在FTS作为常规护理之前，所有学科成员必须经过严格培训，包括麻醉方式，手术技术，围术期处理和护理方法等。围术期严格执行FTS理念，医护人员在术前要和患者充分的沟通和交流，FTS组告之患者加速康复计划的每个环节，做到理解并配合，并鼓励患者及家属积极参与，包括FTS的主要内容、注意事项和优点,使患者能更好地主动配合，顺利度过围术期。

影响肺切除患者康复的重要因素包括紧张、焦虑、低温、疼痛、低氧血症、各种引流管的应用及活动受限等[6]。胸外科手术创伤所导致的应激反应严重影响患者的预后，有许多因素加重了机体的应激反应。FTS的核心是通过FTS护理，减轻术后应激反应，加快患者胃肠功能、心肺功能、肌力的恢复，为患者的加速康复赢得时间[7]。本研究结果显示FTS组并未增加术后并发症的发生。FTS护理是一种新兴的护理理念，要求我们医护人员对患者进行全面评估，实施护理措施因人而异。

3.1 围术期的健康宣教

患者从知道需手术的那一刻起，恐惧、紧张、焦虑贯穿了整个围术期，不良的情绪可导致机体的各种应激反应。FTS组注重心理护理及健康教育，护理人员经常与患者沟通，告之患者加速康复计划的每个环节，并鼓励患者及家属积极参与，减轻手术带来的生理及心理上的应激反应，极大地提高患者对手术的接受程度。

3.2 围术期的饮食管理

传统对照组长时间禁饮禁食，患者会出现明显的口渴焦虑，导致一例生理心理应激反应，不利于术后康复[8]。FTS组术前禁固体食物6 h，术前2 h口服温糖水或温米汤300 ml，术前口服碳水化合物不仅可减少应激与消耗，还可促进机体的物质合成代谢状态，减少肌肉蛋白质的丢失和维持氮平衡，促进组织修复和切口愈合。术后清醒后根据患者期望少量饮水及进食流质饮食，不仅降低患者的应激反应，还能有效保护患者胃肠道功能，同时并没有增加患者呕吐及吸入性肺炎的风险[9]。

3.3 术前肠道准备

术前行肠道准备损伤肠道黏膜，破坏肠道天然屏障，会导致脱水及水电解质失衡等，增加术中应激反应的危险性，术前清洁灌肠弊大于利[10]。FTS组术前不行肠道准备。

3.4 术中保温

低温可影响机体的免疫系统和凝血功能，术中的低温和复温过程都会诱发患者的各种应激反应。 FTS组对患者采取有效的保温措施，可降低凝血功能下降所致的出血量增加，减少肝脏代谢率，减少免疫功能下降，从而减少冷刺激对机体产生的不良反应。故围手术期的保温是FTS不容忽视的一项重要环节。

3.5 术中限制补液

肺切除术后补液过多易发生肺水肿，影响患者的呼吸循环功能，使术后肺部感染率有增加的危险[11]。术后肺组织塌陷及手术操作会造成肺组织损伤，引起肺组织水肿。如果术中输入较大量液体进入血液循环系统，同时手术应激反应又会进一步加重水钠潴留，这些因素更易导致肺组织间质水肿，增加心肺功能障碍的发生率，影响术后肺功能的恢复。因此，在维持患者生命体征正常的情况下，应限制液体输入。

3.6 术后镇痛

术后疼痛可影响患者的睡眠、饮食及早期下床活动，给患者造成恐惧、焦虑等不良影响，是导致肺部感染的独立影响因素，充分镇痛是FTS的一个重要环节。FTS组采用全麻联合硬膜外麻醉。硬膜外麻醉阻断了手术部位交感神经兴奋性传导，减少手术部位损伤性刺激的传入和身体应激，镇痛效果满意。有效镇痛不仅减少手术的应激反应，而且有利于患者咳嗽、咳痰及早期下床活动，是早期活动的前提保证，同时减少肺部感染发生率。

3.7 术后早期活动

术后长期卧床可损害肺功能及组织氧化功能，减低肌肉强度，加重血栓形成和静脉淤血并减弱胃肠道功能。FTS组提倡术后尽早停用监护仪，拔除引流管，有效镇痛等措施，这些措施对术后早期活动非常有效，早期下床活动有利于促进血液循环和胃肠道功能恢复，同时促进患者加速康复进程。

3.8 并发症的处理和转归

3.8.1 术后心律失常 疼痛使病人烦躁、焦虑乃至恐俱，体内儿茶酚胺、血管紧张素含量增加，致心肌自律性和应激性增强，极易发生心律失常。FTS组采用全麻联合硬膜外麻醉麻醉，减少术后心律失常的发生。

3.8.2 术后肺部感染 术后切口疼痛、咳痰无力，支气管被堵塞，导致肺部感染。FTS组提倡术后早期下床活动，有效减少肺部感染的发生。

3.8.3 支气管胸膜瘘 为肺切除术后的严重并发症，与全身营养不良、低蛋白血症、糖尿病、术前化疗、长期应用激素、全身感染、机械通气等全身因素和残端血供破坏、胸液浸泡残端、局部放疗等因素有关。瘘口发生越早、越大，死亡率越高，故早发现、早诊断、早治疗至关重要。加强营养支持，及时有效处理胸腔积液和胸腔感染，关键在于预防，注意术中正确处理支气管残端，重视围术期管理。FTS组注重围术期健康宣教及饮食指导，对于预防此并发症是有利的。

3.8.4 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS) ARDS是胸外科手术后常见并发症之一。 ①原有肺功能较差，切除后由于手术、麻醉等的影响更加代偿不全。②其他系统并发症使肺功能遭受二次打击。这部分患者术后呼吸功能尚能代偿，但由于并发症的存在，使其遭受再次打击，终致衰竭。③术后对侧肺功能受损所致急性呼吸衰竭。肺切除术后呼吸道管理非常重要，应给予抗生素治疗，雾化吸入，鼓励患者有效咳嗽排痰，对于术前肺功能处于临界状态者，要早期使用呼吸机辅助呼吸，帮助患者度过炎症反应期。FTS组提倡术后早期下床活动，有利于呼吸道的管理。

3.8.5 泌尿系统感染 导尿时无菌操作不严格或术后留置尿管时间过长亦导致泌尿系统感染。FTS组提倡尽早拔除尿管，注意无菌操作，提高导尿技术避免机械性损伤，多饮水。按时换药，注意观察切口情况，做好对症处理。

目前，FTS还没有一个固定的模式和方法，需要不断地整合循证医学证据的研究成果[12]，核心是减少机体的生理心理应激反应，为此采取一系列有循证医学论证的优化措施。微创手术是FTS的核心，胸腔镜手术在肺切除术中已广泛应用，胸腔镜手术具有手术切口小，术后出血少，疼痛小，术后康复快等特点，对胸腔镜肺切除术患者应用FTS理念，这种新技术与新理念的结合，既突显胸腔镜的优势，又加入FTS理念的精华。对患者来说既减少痛苦，费用也最少，住院时间减少到最短。但对于病情重、基础病多的患者不能强行应用FTS方案，FTS理念应该从患者的实际情况出发，以免不安全隐患发生。要求我们在工作中开展FTS的相关研究，寻找证据，总结经验，并充分灵活、细心的应用，才能收到满意的效果。

1 江志伟,李 宁,黎介寿．快速康复外科的概念及临床意义.中国实用外科杂志,2007，27(2):131-133.

2 Engeiman RM, Rousou JA, Flack JE, et al. Fast track recovery of the coronary bypass patient. Ann Thorac Surg,1994,58(6):1742-1746.

3 江志伟,黎介寿.快速康复外科理论指导下的围术期处理.腹部外科,2009,22(5):305-307．

4 周建萍，张兰凤，杭小平.加速康复外科理念在食管癌术后早期肠内营养中的应用及护理.实用临床医药杂志,2010,14(20):5-7．

5 Tsikitis VL，Holubar SD，Bozois EJ，et al．Advantages of fast-track recovery after laparoscopic right hemicolectomy for colon cancer．Surg Endosc,2010,24(8):1911-1916．

6 仲继红.老年患者胸外科手术肺部并发症的早期预防.医学研究生学报,2008,21(3):274-276．

7 江志伟,黎介寿.快速康复外科——优化的临床路径.中华胃肠外科杂志，2012,15(1):12-13.

8 黎介寿．营养与加速康复外科.肠内营养,2007,14(2):65-67.

9 Ohge H，Okajima M，Hinoi T，et al．Current practices of pefioperative nutritional therapy in colorectal surgery．Nippon Geka Gakkai Zasshi,2010,111(1):18-22.

10 Zmora O，Mahajna A，Bar-Zakai B，et al．Colon and rectal surgery without mechanical bowel preparation．A randomised prospective trial．Ann Surg，2003，237(3)：363-367．

11 郭 振,李幼生.围术期液体治疗在结直肠快通道外科中的应用.研究生学报，2011,24(9):993-994．

12 郑建伟,袁辉生,宋茂民,等.快速康复外科理论在高龄患者腹腔镜胆囊切除术中的应用——前瞻性随机对照研究.中国微创外科杂志,2012,12(2):149-151.

(修回日期：2015-10-23)

(责任编辑：李贺琼)

Comparison of Curative Effect Between Fast Track Surgery Nursing and Traditional Surgical Nursing in Perioperative Period of Thoracoscopic Lobectomy

ZhangHui,LiHaihong,LiGuoren,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,LianyungangFirstPeople’sHospital,Lianyungang222002,China

LiHaihong,E-mail: 18961322059@189.cn

Objective To investigate the application effect of fast track surgery (FTS) nursing during perioperative period of thoracoscopic lobectomy. Methods From June 2011 to June 2013, 126 patients receiving thoracoscopic lobectomy were randomly divided into either FTS group or traditional nursing group. The FTS group was given FTS nursing measures, while the traditional group were given traditional nursing measures. The indwelling time of thoracic drainage tube, postoperative complications, hospital stay, costs of hospitalization were recorded and compared between the two groups. Results The average indwelling time of thoracic drainage tube was significantly shorter in the FTS group than that in the traditional group [(2.8±1.5) day vs. (4.8±1.8) day,t=6.775,P=0.000]. The hospital stay was significantly shorter in the FTS group than in the traditional group [(9.6±1.8) day vs. (12.1±1.3) day,t=8.937,P=0.000]. The costs of hospitalization in the FTS group were (38 000±7000)yuan, which were significantly less than those in the traditional group (48 000±15 000yuan,t=4.795,P=0.000). The incidence of complications showed no significant difference between the two groups (P>0.05). Conclusion The application of FTS nursing in thoracoscopic lobectomy during perioperative period can promote patients recovery rate, shorten the hospital stay, decrease the costs of hospitalization, and improve the quality of nursing.

Fast track surgery; Thoracoscopic lobectomy

R655.3

A

1009-6604(2015)12-1097-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.012

2015-09-10)

*通讯作者，E-mail：18961322059@189.cn