品管圈活动提高肝癌术后患者早期下床活动的依从性

郑芹，缪爱云，魏巍，周光花，陈萃

（1．第二军医大学东方肝胆外科医院 肝外二科，上海200438；2．第二军医大学东方肝胆外科医院 护理部；3．第二军医大学东方肝胆外科医院 肝外四科）

治疗依从性（compliance）是指患者的行为（服药、饮食及改变其生活方式）与临床医嘱的符合程度。原发性肝癌（简称肝癌）患者手术治疗后，遵医嘱早期下床活动可以促进胃肠蠕动的早期恢复，有利于创口早期愈合及患者康复［1］。品质管理圈（quality control circle，QCC）简称品管圈，是由日本石川馨博士所创，指的是由一个工作场所的人群，为了要解决问题，突破工作绩效，自动自发地结合成一个小团体（圈圈），然后分工合作，在自我启发和相互启发的原则下，应用各种统计手法进行分析，解决工作场所中的障碍问题以达到改善工作品质、提高工作效率及降低成本的目的［2］。为进一步提高肝癌术后患者早期下床活动的依从性，我科2013年1月开始，探讨以品管圈活动的形式提高肝癌术后患者早期下床活动的依从性，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 成立品管圈组织小组 科室护理人员自愿报名参加品管圈活动小组。本次共7人报名参加，包括1名副主任护师、1名主管护师、3名护师、2名护士，选出品管圈圈长1名，负责协调小组的活动，护士长为督导员。召开品管圈圈员会议，集体讨论，确定圈名为“行走圈”，同时确定圈徽图案。

1．2 确定品管圈主题 由全体圈员通过头脑风暴法，列出所有待解决的问题，并按其相似性分类成亲和图，再采取评价法对亲和图所总结出的问题就上级政策、重要性、迫切性、圈能力等4个方面分别打分，最终确定以“提高肝癌术后患者早期下床活动的依从性”为活动主题。

1．3 制定活动计划表 按照PDCA（plan－do－checkaction）程序，小组制定详细的活动计划表。2013年1－2月为确定品管圈主题、现状调查、设定目标、原因分析及制定对策阶段；3－4月为组织实施阶段；5－6月为效果检查和标准化、检讨与改进、总结资料及成果发布阶段。

1．4 现状调查 对2013年1－2月行手术治疗的86例肝癌患者进行调查，结果显示，遵医嘱早期下床活动的患者仅占41．9%（36例）。影响患者早期下床活动依从性低的主要原因为切口疼痛。

表1 肝癌术后患者下床活动依从性的影响因素

1．5 目标值设定 通过品管圈活动的目标值设定公式［3］，对活动后患者早期下床活动依从性进行了目标设定。目标值＝现况值＋改善值＝现况值＋（现况值×改善重点×圈能力）。改善重点为切口疼痛百分比（58%），圈能力设定为90%。故本次活动的目标值即将肝癌术后患者早期下床活动依从性提升至41．9%＋（41．9%×58%×90%）＝63．8%。

1．6 制定对策，实施方案 明确目标后，小组成员共同讨论，针对调查中发现的这些主要原因，全体圈员通过头脑风暴法讨论相应对策，最终选定了具体的实施方案。

1．6．1 加强疼痛管理 （1）转变观念：新的观点认为，根据药物的半衰期按时给药会取得明显的疗效。所以对疼痛性质明显、原因清楚的疼痛患者应该采取预防性用药、定时用药，而不是等到患者疼痛难以忍受时再给药［4］。护士在对术后患者进行疼痛管理的过程中要积极主动，对患者进行仔细的询问、观察，准确地评估患者的疼痛，从而才能有效的对症治疗。（2）规范疼痛评估方法：采用“长海痛尺”作为疼痛评估的工具［5］。由护士介绍“长海痛尺”使用方法，在患者理解的基础上，问“你认为现在是几分痛？”，由患者说出自己的疼痛分值。评估频率：疼痛评分≤4分，2次／d，时间6：00－14：00；疼痛评分≥5分，3次／d，时间6：00－14：00－22：00，22：00。评估时如已入睡，则记录“患者入睡中，疼痛评估未评分”；24h疼痛评分≤2分，则停测；手术患者在麻醉清醒后当日测3次，14：00－22：00－6：00；患者有疼痛时及时评估；昏迷、麻醉未清醒患者、≤3岁患儿和认知障碍者不评估。（3）制定疼痛控制目标：研究［6］表明，术后疼痛＜4分时，疼痛对患者的功能活动及情绪的影响均较小。我们将术后疼痛程度控制目标设定为＜4分，当患者疼痛评分≥4分（中度疼痛），应告知医生及时处理。（4）加强疼痛教育 告知患者术后会感觉到疼痛，但是医护人员会将疼痛程度降低到一个不会妨碍其功能锻炼的水平，向患者讲解疼痛控制与功能锻炼的相关性，以及功能锻炼对于术后康复的重要性。

1．6．2 制定肝癌术后患者早期下床活动方法（1）活动方案：一般在麻醉清醒后至术后第2天，患者取半坐卧位，活动四肢关节、协助翻身及轻叩背部；术后第3天，可在他人扶持下或扶床沿、椅子等站立，行走距离达到5m；术后第4－5天在他人扶持下在室内缓慢行走；术后第6－7天独立在室内行走，过渡到室外。（2）活动标准：患者活动后无头晕、心慌、气急、无肢体及伤口疼痛加剧等感受，活动后无极度疲乏，心率、血压明显上升，患者自我感觉可以耐受，属活动适量。遵循循序渐进原则。

1．6．3 完善健康教育临床路径 制作肝脏术后早期下床活动方案的多媒体课件，内容为由资深护士亲自进行各时间段的活动方法演示、下床活动的注意事项等。在原有肝脏手术健康教育临床路径的基础上［7］，在术前增加由责任护士向患者及家属播放多媒体课件，对患者有疑问的地方进行答疑，组织患者进行练习，并给与相应的指导。同时发放《早期下床活动方法一览卡》给患者，一览卡的内容包括活动方案、活动标准，并配有正确活动方法的图片，卡片放置在患者床头。

1．6．4 定期开展小组学习 每周一下午进行1h的小组活动。前30min开展小讲课，由高年资护士给低年资护士培训，内容包括肝脏专科知识和护理技能、疼痛管理的相关知识技能、肝癌术后患者下床活动的方案及注意事项、护患沟通技巧等，提高护士的专科护理水平。后30min进行小组讨论，对工作中遇到一些共性或特殊的问题，及时通过查找资料和集体讨论的方式予以解决。

1．7 评价指标 （1）肝癌患者早期下床活动依从性情况：术后评价患者是否按照制定的肝癌术后患者早期下床活动方案进行活动，能遵从活动方案早期下床活动为依从。以2013年1－2月的调查结果为活动前，2013年5－6月的调查结果为活动后；（2）无形成果评价：包括品管圈手法运用、专业知识、团队合作能力、创新思维能力、沟通能力及护患关系融洽程度等6个方面，由圈员以自评方式评分，求取平均分并制作雷达图。

2 结果

2．1 开展品管圈活动的有形成果 通过品管圈活动，对2013年5－6月行手术治疗的89例肝癌患者依从性进行调查，结果显示，遵医嘱早期下床活动患者占64%（57例），目标设定为63．8%。目标达成率（%）＝（改善后－改善前）／（目标值－改善前）×100%＝（64－41．9）／（63．8－41．9）×100%＝100．0%，表明本次QCC活动目标达成率高达100．0%。

2．2 开展品管圈活动的无形成果 从图1可见，活动前后，圈员在品管圈手法运用、专业知识、团队合作能力、创新思维能力、沟通能力及护患关系融洽程度等方面都有显著提高。

图1 QCC活动成果的雷达图

3 讨论

3．1 品管圈活动有助于提高肝癌术后患者早期下床活动的依从性 肝癌是国内外常见的恶性肿瘤之一，病死率仅次于肺癌［8］，其发病率呈上升趋势，严重威胁我国人民的健康水平［9］。目前肝癌的治疗手段也在日趋完善，早期肝癌仍以手术切除为首选治疗方式。快速康复理念中，Gatt等［10］将术后早期下床活动定义为手术当天离床活动，手术后第1天步行走廊的距离；Ramirez等［11］将术后早期下床活动定义为术后第l天离床活动。而在肝脏外科手术中，肝癌患者由于肝功能不良、凝血功能差、手术创伤大、并发症多，患者术后常卧床3～4d才开始下床活动［12］。而术后卧床时间长，活动量减少，还可使胃肠蠕动恢复时间延长，引起术后腹胀，导致肠粘连、肠梗阻的发病率增高［13］，延长住院时间。手术后患者早期下床活动，可以促进消化功能的早期恢复，增加肠蠕动，增进食欲，有利于营养的及时补充，增强抗病能力，还可预防术后深静脉血栓形成［14］。通过品管圈活动，患者术后早期下床活动依从性从41．9%升至64．2%，更重要的是提高了患者自理能力重建。本次品管圈活动目标达成率高达100．0%，完成了既定目标，也完善了健康教育的措施。

3．2 品管圈活动有助于提升护理服务的质量 本次品管圈活动，小组成员们集思广益，制作肝脏术后早期下床活动方案的多媒体课件，和《早期下床活动方法一览卡》。通过口头健康宣教，患者对早期下床活动的重要性有了初步认识；多媒体课件的播放，有了更生动的画面感；发放《早期下床活动方法一览卡》，并置于患者床头，可以提醒患者术后下床活动的方法和注意事项，从而提高了患者的依从性。同时也调动了护士参与管理的积极性，她们运用头脑风暴积极出主意、想办法，利用所学知识解决工作中的困难。由此，责任意识、服务意识、解决问题的能力等均得到了较大提升。同时由于品管圈的参与者都是临床护理人员，对病室环境、患者的配合情况比较熟悉，对提出的方案的可行性及执行情况可以有的放矢。实施品管圈后，护理人员接触患者的机会增多，沟通的次数随之增加。因此服务态度、健康宣教等较活动前有明显好转，患者的满意度明显提高。

3．3 品管圈活动有助于提高护士的综合素质 本次开展品管圈活动，从发掘问题、确定主题、分析原因到开展各项活动，共历时4个月。在品管圈活动过程中赋予圈员真实的参与感，在工作中获得满足感与成就感［15］，从而激发她们工作热情和积极性，更加主动参与科室管理。活动期间，小组成员参加了一系列的教育培训，并且使圈员们认识到了自己在工作中的不足之处，使青年护士更有针对性地改进缺点。同时，通过定期开展小组学习，让圈员有更多的时间交流与学习，从而大大促进了团队协作的精神，增强了科室凝聚力。

4 小结

品管圈是一种自下而上、自主和人性化的管理方法［16］。品管圈的应用能够有效提高肝癌术后患者早期下床活动的依从性，达到护理质量的持续改进。全体圈员在品管圈管理活动中体验了共同参与的管理模式，它不仅加强了医护人员解决问题的能力，而且提升了整个医疗团队的工作积极性和集体荣誉感。

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