护理延伸服务对尿路结石患者体外冲击波碎石疗效的影响

（上海市浦东新区公利医院 护理部，上海200135）

尿路结石又称尿石症，是泌尿外科的常见疾病。结石沉积在肾脏、输尿管、膀胱、尿道时可引起肾功能衰竭、尿路梗阻、尿路感染等症状。有资料［1］显示，随着人们社会生活水平的提高，尿路结石的发病率正呈逐年上升的趋势。目前，体外冲击波碎石是临床上首选的治疗尿路结石的方法［2］，疗效显着，适用范围广。近几年来，如何在此基础上进一步提高其对尿路结石的疗效受到了医护人员越来越广泛地关注。本研究分析了2010年5月至2011年5月在我院首次行体外冲击波碎石术的400例尿路结石患者的临床资料，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 一般资料 便利抽样法选取2010年5月至2011年5月，在浦东新区公利医院首次行体外冲击波碎石术的400例尿路结石患者为研究对象。所有患者均符合尿路结石的相关诊断标准［3］，均行体外冲击波碎石术，并签署知情同意书。入选标准：（1）体检时出现不同程度的肾区叩击痛或尿路绞痛；（2）尿常规检查发现显微镜下每高倍视野红细胞数＞3个或者出现肉眼血尿；（3）B超检查出现结石的特殊声影或者X线平片或排泄性尿路造影检查出结石；（4）内镜检查发现结石；（5）可排除结石复发、复杂性结石、感染性结石，未伴发心血管系统、消化系统等其他器官系统疾病；（6）术后B超、X线检查确认已经将结石排净。按照随机数字表法将所有患者进行分组，观察组200例，其中男122例、女78例；年龄28～70岁，平均（45．7±2．3）岁；左侧肾结石33例，右侧肾结石27例，左侧输尿管结石43例，右侧输尿管结石49例，膀胱结石22例，尿道结石26例；结石梗阻时间2．5h至6个月。对照组200例，其中男130例、女70例，年龄30～68岁，平均（47．2±2．6）岁；左侧肾结石36例，右侧肾结石26例，左侧输尿管结石41例，右侧输尿管结石51例，膀胱结石20例，尿道结石24例；结石梗阻时间3．1h至7个月。两组患者在性别、年龄、梗阻部位以及梗阻时间等方面的差异均无统计学意义（均P＞0．05），具有可比性。

1．2方法两组患者在住院期间均接受常规护理。对照组仅给予常规护理宣教。宣教内容包括：（1）饮食指导，即不宜饮用碳酸饮料，尽量少食鱼、牛奶、动物内脏等高钙、高磷和高蛋白食品，宜采用低蛋白质低嘌呤饮食，以平衡钙磷代谢，防止尿酸过高。选择性食用蔬菜水果，限食富含草酸盐的食物，每日限制食盐的摄入量。1年内绝对禁烟、禁酒。（2）饮水指导，嘱咐患者每日大量饮水，饮水量至少为2500ml，但最多不超过4000ml。注意要保证适当的夜间饮水量，可选择在睡前饮水250～300ml，若出现夜尿，可在排尿后饮水100ml。（3）运动指导，患者应保持适量的体育运动，宜采用慢跑、跳绳、打篮球等包含跳跃动作的运动，以利于结石的排出。如运动期间出现中下腹绞痛，应立即就医检查。观察组患者在上述常规护理宣教的基础上出院后给予护理延伸服务，措施包括：（1）建立专业护理服务小组。1名副主任医师作为组长，其他小组成员由泌尿外科护士长1名和6名护士组成，由组长对小组成员进行泌尿外科基础知识以及结石预防、护理的相关知识进行3个月以上的专门培训讲授，培训次数不少于5次，培训过程中注意培养锻炼小组成员的医患沟通能力。具体的护理服务措施由护士长带领实施，组长负责全程监督指导。（2）制定个体化护理延伸服务计划。首先确定患者形成结石的种类，再了解其与结石形成相关的饮食生活习惯，分析结石形成的可能诱因，并采用问卷或询问的方式评估患者对于相关知识的知晓程度，了解其对结石复发预防知识的现状，依据上述情况综合评定分析，制订出个体化预防的具体措施，最后详细记录患者的姓名、年龄、性别、联系方式、地址、住出院时间、病情、病程等具体信息，预留复诊及随访记录表，建立服务档案。（3）群体教育及患者互助。由护理服务组组长对患者进行定期的知识讲座，内容包括体结石预防的知识、术后并发症发生原因、结石复发原因、复诊及定期随访的重要性以及其他具体情况，讲座每个季度开展一次。（4）个体教育。由护理服务小组成员采用家庭指导电话回访的方式对患者预防结石的相关知识进行进一步的传授讲解，进行2年以上的回访，2～3次／周，对患者提出的问题进行认真细致地解答，暂时无法解决的问题应详细记录在服务档案并上报组长，共同商讨出解决方案，指导患者进行解决。此外还应了解患者出院后3个月内每周结石排出的情况以及尿液颜色，督促患者遵照医嘱进行结石预防的行为改善，经常巩固结石预防知识，并嘱咐患者定期进行复诊并以问卷调查的方式在服务档案上记录分析患者对预防结石知识的掌握程度、患者遵照医嘱改善生活行为的情况。

1．3 观察指标 （1）治疗效果。患者出院后1个月，根据相关标准［4］对两组患者手术治疗疗效进行评价。评价项目包括结石排净的时间（1～10d、11～20d、21～30d），结石碎片的大小（直径＜5mm、直径5～10mm、直径11～15mm、直径＞15mm），疼痛缓解情况（完全缓解、部分缓解、轻微缓解、未缓解）。（2）并发症发生情况。患者出院后2个月，根据相关标准［5］对两组患者的术后并发症情况进行评价，并发症包括肾功能不全、输尿管穿孔、膀胱黏膜损伤、膀胱刺激征、尿道感染、尿失禁、结石上移、血尿等。（3）预后情况。采用生活质量（quality of life，QOL）量表及Barthel指数（BI）数量表［6］对两组患者出院后预后情况进行评价。QOL量表由躯体健康（physical component summary，PCS）和心理健康（mental component summary，MCS）2部分组成，每部分各有4个维度，躯体健康包括生理机能、生理职能、身体疼痛、总体健康；而心理健康包括活力、社会功能、情感职能、精神健康。8个维度共包括12个条目，根据相关文献，分别计算各维度原始得分，最后转化为标准得分，并计算出PCS和MCS得分，总分为0～60分，得分越高，生活质量越好。BI指数包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质功能等4个方面，涉及进食、洗澡、穿衣、大便控制等10项内容，每项分1～5级，不同项目，不同级别计分也不一样，参照以往的文献进行计分，总分100分，分值越高表明患者的预后越好。得分超过60分，表示生活基本可以自理；41～59分表示有中度功能障碍，生活需要一定帮助；＜40分表示重度功能障碍，生活依赖明显；而＜20分则表示完全瘫痪，生活完全依赖。（4）随访情况。对所有出院患者进行2年以上随访，随访中通过问卷调查的方式记录分析患者对预防结石知识的掌握程度、患者遵照医嘱改善生活行为的情况、患者的定期随访率以及结石的复发率。

1．4 统计学处理 采用SPSS 13．0统计软件，计量资料以¯x±s表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0．05或P＜0．01表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 疗效评价 观察组平均结石排净时间（10．5±1．4）d，结石碎片直径（7．3±1．9）mm；对照组平均结石排净时间（17．6±2．2）d，结石 碎片直径（10．1±2．0）mm。观察组结石排净时间、结石碎片直径均明显低于对照组，疼痛缓解度明显优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。上述数据详见表1。

2．2 并发症情况评价 观察组并发症的发生情况明显少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0．05，表2）。

2．3 预后评价 观察组QOL评分的PCS和MCS分值及BI评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0．05，表3）。

2．4 随访结果400例患者均获得有效随访，平均随访时间（2．6±0．2）年，随访中观察组患者对预防结石知识的掌握程度达89．6%，明显高于对照组的72．8%；有90．4%的观察组患者能遵照医嘱改善生活行为，明显高于对照组的70．2%；观察组和对照组患者的定期随访率分别为92．1%和82．3%；观察组结石的复发率为6．77%，对照组结石复发率为15．03%，明显高于观察组，两组患者在随访的4项指标上的差异均有统计学意义（均P＜0．05）。

表1 两组患者临床治疗效果对比［n（%）］

表2 两组患者出院后并发症情况比较［n（%）］

表3 两组患者出院后预后相关指标比较（¯x±s，分）

3 讨论

尿路结石作为泌尿外科的常见病、多发病，临床上大致可归纳为肾脏钙化斑形成、尿液过饱和结晶、晶体抑制物质、异质促进成核等基本学说［7］。有资料［8］显示，在2007－2010年，我国尿路结石的发病率占泌尿外科疾病的34．2%，并且这一数字仍呈上升趋势。目前临床上多采用体外冲击波碎石术作为尿路结石的主要治疗方法，它是利用体外碎石机通过瞬间释放的高压电流产生冲击波，经过多次释放冲击波在很短的时间内即击碎体内的结石，再通过后期患者排尿自行将结石排出［9］。杜建兵等［10］的研究显示，体外冲击波碎石术后3年内结石复发率高达33．8%，这不仅使患者再次遭受痛苦，同时也增加了医疗费用开支。因此，如何有效预防术后尿路结石的复发正逐渐成为临床上研究的热点。

常规护理宣教作为一种投入少、效果好的措施，能在术后对患者进行全面的知识宣教，但是其未能对出院患者进行长期的跟进教育，从而导致患者对于相关预防知识的掌握仍相当有限［11］。护理服务作为一门专门的医学学科，随着现代医学模式的改变，其理论体系、工作内容、活动空间等的延伸，已经成为必然的趋势［12］。对于行体外冲击波碎石术的患者来说，大部分康复措施是在家中实施的。对出院患者提供护理延伸服务，即由专业的护理服务小组制定出个体化的服务方案，通过群体教育与个体家庭指导的方式使患者在出院以后继续接受与结石预防和术后康复相关的健康教育。医护人员能及时了解患者在治疗和预防方面需求，而患者能在护理人员连续性追踪指导下进行长期的生活习惯改善。此外，医护人员嘱咐患者定期到医院进行复诊，复诊期间了解患者出院后康复及自行护理的具体情况，及时作出指导，最终使患者主动积极地参与相关知识的自主学习，真正达到巩固疗效、预防结石复发的目的［13］。本研究结果说明，在常规护理宣教的基础上，患者出院后给予护理延伸服务能显著提高体外冲击波碎石术的临床疗效，帮助患者排净结石，缓解术后疼痛，并能有效减少术后并发症的发生率。对改善患者预后，提高患者生活质量，促进身心恢复都有着很大的帮助。

综上所述，在常规护理宣教的基础上出院后给予护理延伸服务能显着提高体外冲击波碎石术的临床疗效，降低结石的复发率以及术后并发症的发生率，综合改善患者预后，安全性高、投入少、操作简便，值得临床推广应用。

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［11］王斐，张佩雯，章璟．护理延伸服务在预防泌尿系结石复发中的作用［J］．护理学杂志：外科版，2010（8）：81－83．

［12］王芳，向慧．护理延伸服务在预防泌尿系结石复发中的应用［J］．中国卫生产业，2011，8（10）：19－20．

［13］刘秀松，俞小兰．护理延伸服务在预防泌尿系结石复发中的应用［J］．中国实用护理杂志，2011，27（13）：36．