持续质量改进在放射诊断科护理管理中的应用

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所 放射科，重庆400042）

质量与安全是医院、科室发展永恒的主题，护理质量与安全是护理管理的核心部分，其好坏将直接体现一个科室护理管理水平的高低。随着影像学的飞速发展，国内部分医院先后成立了放射科护理单元，护理队伍不断壮大，其影响力与重要性日趋突出，护理工作的好坏将直接影响检查速度、质量、安全、品质和效率。但是，就目前护理研究的状况来看，关于临床护理质量、分层级管理以及持续质量改进方面的文献有很多，涉及到放射科护理管理方面的报道较少［1］。因此，如何建立适合放射科实际情况的护理质量管理方案，使之在放射科护理质量管理系统中切实起到计划、组织、协调、控制的作用，并确保其正常运行，是保证护理质量持续稳定和不断提高的有效保障，也是护理管理者目前亟待研究和解决的问题［1］。2010年底，第三军医大学大坪医院野战外科研究所放射诊断科开始对护理管理进行持续质量改进，通过2年多的探索和实践，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 第三军医大学大坪医院野战外科研究所放射诊断科主要包括CT（3台）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（4台）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）（3台）和普通放射检查4部分，设有影像中心（CT组、MR组、普放组）与介入中心，根据放射科设备多、岗位多、设备分散的特点，配备护理人员22名，其中副主任护师1名，主管护师1名，护师6名，护士14名；本科8名，专科14名；平均年龄（30．14±8．5）岁。

1．2 方法

1．2．1 实施护士分层级岗位管理 根据设备分布的地点将放射科分为2大中心（影像中心、介入中心），根据设备种类将工作人员分为4个组（CT组、MR组、普放组、介入组）。根据实际工作任务设定岗位，各级别岗位分配方法：护士长1人、总务护士1人、CT／MR／介入区域责任组长各1人（共3人），CT每台设备配备1．5～2人（共6人），MR每台设备配备1～1．5人（共6人），介入中心每台设备配备1．5～2人（共5人），合计22名护士。

1．2．2 制定级别护士岗位说明及任职资格 遵循能级对应、动态调整的原则制定级别护士岗位说明［2］及任职资格［3］。（1）护士长岗位。负责影像中心、介入中心全面管理，总体人员的调整，制定护理发展规划与目标、护理质量考评标准、护理质量相关制度、绩效考核方案、护理安全管理、工作流程，督促护理质量文件的培训、考核、落实、检查、评价与改进，审核绩效考核结果，开展新业务、新技术，指导护理教学与科研工作。任职资格：创新型护士，本专业工作5年以上的主管护师，精通业务，管理理念超前，教学、科研能力突出。（2）总务护士岗位。协助护士长完成影像中心和门诊的日常护理管理工作，24h负责制；重点负责中心的安全管理、安排护理工作、合理调配人力、物资请领及出入库管理、监控环节质量、绩效工作量统计、质控系数的确定；督促、指导下级护士的工作，特殊情况的应急准备和参与抢救工作；承担周查房和护理二线值班。任职资格：精通型护士，本专业工作3年以上的高年资护师及以上护士。（3）CT（MR）检查区域责任组长岗位。协助总务护士完成CT（MRI）检查区域内的病区管理和日常临床护理工作，24h负责制；重点负责该区域的安全管理，合理安排检查，检查秩序井然，督促工作人员执行医疗技术操作规范，指导下级护士作好评估宣教（MR安全评估），核准患者、编排检查室、检查前准备、增强路径准备，体位设置及对比剂确认和使用，特殊情况的应急准备和参与抢救工作；承担护理二线值班。任职资格：熟练型护士，本专业工作2～3年的低年资护师或以上护士。（4）CT（MR）准备护士岗位。协助区域负责护士参与本组的病区管理和日常临床护理工作；负责患者评估宣教（MR安全评估），核准患者、编排检查室、检查前准备、增强路径准备，体位设置及对比剂确认和使用；承担一线值班。任职资格：成长期护士，工作0．5～2年或以上的护士。（5）特检准备护士岗位。协助区域负责护士参与本组的病区管理和日常临床护量工作；重点负责特殊检查室和造影检查室检查前患者的准备、环境准备、物品和药品的准备、安全管理、检查配合、观察与急救；承担护理一线值班。任职资格：本专业工作2年以上的护士。

1．2．3 质量控制形式 （1）成立护理与影像技术的一体化质量管理小组：由总技师长担任组长、护士长担任副组长，组员由各组总务护士、技师长和区域责任组长担任。（2）质控层级结构：护士长（总技师长）－总务护士（技师长）－区域责任组长（副技师长）－准备护士（扫描技师）。（3）质控排班形式：一线班（夜班）、二线班、加强班，一线班负责夜间日常工作，遇到问题积极处理及时上报二线值班，书写一线交班报告，次日护理交班，值班时间为上午8：00至12：00，下午18：00至次日8：00；二线班由承担区域负责以上岗位的护士参加，协调处理当日护理组行政、业务管理工作，承担安全巡查、督察护理操作规范的执行完成情况，临时调配护理岗位需求和护士加班认定，审核检查环节的质量完成情况，确保质量达标、数据安全归档，出现异常问题积极处理，及时上报，汇总当日护理组工作完成情况和人员调配情况，于次日交班，值班时间为当日上午8：00至次日8：00，8：00－22：00工作岗位在科室，之后电话值班，紧急情况30min内到岗；加强班协助护理一线值班加强工作，加强时间为下午大批量检查结束后至22：30或根据患者检查情况实行弹性工作时间。（4）质量检查方式：自检、互检、抽检相结合［4］，护士长跟班检查，并有跟班记录；区域责任组长随时记录环节质量问题，总务护士完成周报表和月报表，总结每周、每月工作情况。每周四下午护理与影像技术质控组大查房1次，查房完毕进行质量讲评，对存在的问题进行分析，提出改进措施，次日护技交班会上进行通报；每月开1次质量分析会，针对反复存在的问题作为改进实例或品质指标进行持续质量跟踪，以提高护理质量。

1．2．4 完善质量与安全管理相关制度 明确质控组工作职责、工作方式、管理内容；根据护理组的发展需求，新业务、新技术开展情况，以及上年度存在的问题制定本年度质量改进计划与目标；拟定放射科护理不良事件种类（对比剂严重不良反应、对比剂严重渗漏、坠床、金属异物吸入磁体等），并分别制订预防措施、报告流程和处理方式；制订危重患者检查抢救制度、对比剂不良反应抢救预案、放射科感控制度及防护制度等。

1．2．5 制订各岗位的质量检查标准和质量指标 质控组针对各岗位的工作内容、工作重点，制订CT、MRI、介入、特检质量检查标准，集中讨论、修订护理规范和检查要求，根据问题不断调整检查标准。CT、MRI质量指标：准备完好率达到98%（取下金属异物、心率准备合格率、呼吸训练合格率、是否饮水、评估是否充分、筛选高危因素、高压注射器准备、物品准备、非照射部位防护等），静脉穿刺成功率达95%、对比剂渗漏率在0．1%以下、健康教育率≥90%、急救物品药品完好率达100%、患者满意度达95%、核对患者信息正确（无检查错部位、无检查错患者）等。持续质量改进项目包括：对比剂渗漏控制、准备完好率、重复扫描率、报告发放及时性、小金属异物吸入磁体、高压注射管道脱落等。

1．2．6 拟定操作规范与流程 根据设备检查要求拟定护理操作规范［2］，CT单部位操作基本规范，如腹部检查护理规范、仿真肠镜检查护理规范、冠状动脉增强CT检查心率准备规范、多发伤检查护理规范、危重患者检查护理规范、CT增强检查护理规范等；MRI单部位操作基本规范，如MRI常规检查护理规范、小儿磁共振检查护理规范、磁共振胰胆管造影检查护理规范、气管切开患者检查护理规范、幽闭症患者检查的护理规范、机械通气患者检查护理规范、癫痫患者检查护理规范等；胃肠检查护理规范，如钡剂灌肠护理规范、排粪造影护理规范、四重造影护理规范、消化道钡餐护理基本规范。拟定操作流程，如增强检查流程、对比剂不良反应抢救流程、磁共振检查的安全流程、金属物体被吸入磁体后处理流程、多发伤多层螺旋CT检查配合流程、CT体位设计流程、预约流程等。

1．2．7 质量控制与绩效考核 （1）护理绩效奖的组成：月系数奖50%＋考核效益奖50%，月系数奖与职称、工作年限、承担管理岗位相关，考核效益奖与质量、教学、科研、加班及其他特长有关，考核效益奖＝工作量得分×质量控制系数＋教学所得＋科研所得＋加班费＋公务活动平均奖；岗位分值设定根据每个岗位的性质、能力要求、责任大小设定相应的分值，以小时为单位设定分值，每天工作量＝每天工作时间×岗位分值，同时规定单位时间内完成工作量的标准。（2）质控系数计算：设定一个基础系数（月工作量为100%，超过或未达到月工作量按百分比递增或递减）－质控扣分系数；准备护士的系数为各区域组长系数的90%，总务护士系数为CT、MR、DSA组长的平均系数。质控扣分系数按质量检查标准，对检查或环节质量记录中存在的问题出现2次仍未改进者按每项制定标准的百分比扣系数。总务护士、区域组长直接发现问题计扣责任人，科室主任、总技师长、护士长发现而总务护士、区域组长未发现问题者同时计扣总务护士、区域组长、责任者；与月技术操作能手、服务明星及年度评功、评奖、晋升职称挂钩。

1．3 评价方法记录并比较2010－2012年放射科护理质量检查的相关指标，包括准备完好率（准备好检查的患者例数／检查总例数×100%，重复扫描率（重复扫描例数／扫描总人数×100%），静脉穿刺成功率（穿刺成功人数／穿刺总人数×100%），对比剂渗漏率（渗漏例数／增强检查总人数×100%），报告发放及时率（诊断报告准时发放份数／诊断报告总数×100%），高压管道脱落、小金属异物吸入磁体次数等，主要来源于护理部的质量检查、护士长跟班检查、护技质控组检查、总务护士与技师长每月从环节质量记录表单中提取的数据进行统计，

1．4 统计学处理 使用SPSS 13．0统计软件，采用百分比进行描述性统计，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05或P＜0．01表示差异有统计学意义。

2 结果

2012年，放射科实施持续质量改进后，与实施前（2010年）比较，护理质量检查的相关指标均有明显改善（均P＜0．01），见表1。

表1 持续质量改进实施前后放射科护理质量检查相关指标的比较

3 讨论

3．1 分层级岗位管理是实施持续质量改进的基础 岗位管理是根据实际工作任务设定岗位，并根据任职资格确定上岗人员，根据岗位职责和工作标准进行绩效考核，根据岗位测评和考核结果发放薪酬的管理制度［1］；分层次管理根据护士的学历、工龄、职称、能力等综合素质将护士进行分层管理，并制定不同层次的岗位职责、岗位准入资格、培训计划、考核标准以及绩效方案等，使护士可以按能上岗、按岗取酬［5］；分层管理与岗位管理的结合是建立高效质量管理体系的基础和必备条件。放射科护理是近几年发展起来的一门新的专科护理领域，在其岗位设置、人员配备、岗位职责、考核标准等方面尚无统一的标准。我科根据设备数量、设备特点、工作流程、工作强度、技术含量、风险程度设置岗位数，并根据任职资格条件竞选上岗人员，明确了各岗位的职责、质量考评标准和指标，设计了放射科护理的分层级岗位管理模式，形成环环相扣、由低到高的质量控制链条，为护理质量与安全管理提供了人力保障，真正符合临床工作需要，因此分层级岗位的设置是实施持续质量改进的基础。

3．2 合理的质量监管措施是保证持续质量改进的有效手段 岗位管理实现了“按需设岗，因岗设人”，但必须建立与之配套的流程及培训体系。因此，我们按照放射科护理每一个岗位的特点，从环境管理、物品及药品准备、流程管理，报告发等方面制定各岗位的工作内容、工作重点和质量标准，按照满足患者需求来制定质量指标，同时完善各项护理操作规范，进行系统化的培训，让每位护士掌握护理质量控制相关内容，理解质量管理的内涵，并自觉遵守。护理质量管理必须贯穿于患者检查的全过程和各个环节，建立“多方位、多角度、多途径的质量监控系统”［6］和长效的管理机制，是质量达标的保证。当然各种制度与标准的制订必需以患者为中心，以患者需求为导向，以科学观为指导，在原有的护理质量考评标准的基础上制定和完善更加科学、规范、简便、可操作性强的质量考评标准和监控措施，广泛征求各层级护士的意见，并得到护士的认可，使护理质量改进始终处在一个螺旋式的良性循环轨道中。

3．3 绩效考核与薪酬管理的结合是持续质量改进的催化剂 建立科学的绩效评价体系是开展绩效管理的前提与基础，奖励指标的科学性也是绩效管理成功的关键因素［7］。放射科护理进行绩效考核是一项新的工作及探索，原则上注重大绩效（大的薪酬奖励、晋级、晋职、评功、评奖、外出学习等），放弃小绩效（小的经济奖励与小的处罚），奖励标准、项目和方式必须经科室讨论达成一致，宣讲后统一执行。护士理解绩效管理的精髓是什么、目的是什么，让护士按照奖励标准和项目去努力。在薪酬上体现出岗位管理的层次性，根据岗位的能力要求、责任大小、劳动强度、风险程度、管理任务定薪［8］；在环节质量记录和检查中可以体现出每一位护士工作状态，对每月存在的问题进行分析、总结、公示，是否扣罚必须经质控组讨论后决定，原则上第一次出现的新问题不处罚，反复出现同样的质量问题按要求处罚，质量问题多的护士年终不参与评功、评奖。当然，绩效管理必需与教学、科研相结合，并加大对教学、科研的奖励力度，因为教学与科研可以加快放射科护理质量水平向更高层次发展。

4 小结

持续质量改进是放射科护理管理的重要改革，经过2年多的研究和不断的改进，实现了全员性、全面性、全过程、全方位的质量管理［9］，使各项质量指标、安全指标明显改善，取得非常好的效果，对推动放射科护理的发展具有重要的指导意义，并得到推广应用。但是，放射科护理是一门新的专科领域，开展时间短，而且各大医院管理水平参差不齐，需要广大护理工作者在认识其重要性的同时，不断地开拓工作思路，运用现代化的管理理念与方法，边实践、边总结，使之成为提高护理管理效率与质量的有效手段。

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［8］王利丽，曹洁，张玲娟．手术室护理人员绩效考核一体化管理的实践［J］．中国护理管理，2011，11（8）：13－14．

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