关节镜辅助下小切口修复肩袖损伤的方法与疗效

张雪松，张　艳，王同富，金秉鑫

(唐山市第二医院关节二科，河北 唐山 063000)



关节镜辅助下小切口修复肩袖损伤的方法与疗效

张雪松※，张艳，王同富，金秉鑫

(唐山市第二医院关节二科，河北 唐山 063000)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.052

肩袖损伤是临床常见病之一，患者往往由于肩部疼痛和肩关节功能障碍就诊，但是在基层医院容易误诊为肩周炎而失去最佳治疗时机[1]。20世纪初肩袖损伤常见的治疗方法是开放式肩袖修补术，但是其损伤大，并发症发生率高，严重者会影响术后的康复。而随着关节镜的逐步发展，近年来越来越多的外科医师采用关节镜辅助下小切口修补肩袖损伤取得较好的临床效果。本研究观察关节镜辅助下小切口修补肩袖损伤的临床效果情况，以期提高临床对肩袖损伤的治疗水平。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010年1月至2013年1月唐山市第二医院收治的30例肩袖损伤患者为研究对象，其中男21例、女9例，年龄39～76岁，平均(53±4)岁；左肩13例，右肩15例，双肩2例；病程2周~3年，平均(7.9±2.8)个月；临床表现为肩关节外侧和三角肌区疼痛，劳动或夜间加重，查体可见患者外展、上举、内外旋等活动受限。均经过肩部X线、磁共振成像和关节造影等检查确诊为肩袖损伤，X线片示肩峰-肱骨头间隙狭窄，伴肱骨头上移，磁共振成像检查显示肩袖全层破裂23例，冈上肌腱信号异常7例。关节镜下检查见肩袖全层损伤22例，部分磨损8例。

1.2方法患者取坐位或侧位，臂丛麻醉或全身麻醉成功后用记号笔标出，患肢取外展45°，前屈15°位，先用质量为2～4 kg的物体牵引，在3000 mL 0.9% 氯化钠溶液中加入盐酸肾上腺素(上海禾丰制药有限公司生产，批号：100166-201004)1 mg用于术中灌注。取肩峰后外缘下方1 cm，内侧1 cm处为关节镜通道，进入关节腔后注入40～60 mL 0.9%氯化钠溶液后用尖刀切开皮肤后钝性穿刺椎及套筒插入关节腔，置入关节镜，以肱二头肌腱作为解剖标志，在喙突外侧1 cm处切开皮肤作为前方入口，将套筒插入关节腔，前方套筒作为排水通道。然后在镜下进行仔细检查肩袖损伤情况，镜下清除肩峰下滑囊，进行肩峰成形，切除喙肩韧带。取肩部骑马刀切口，逐层切开，显露损伤肩袖，用2号带针丝线牵拉肩袖残端，组织剪分离粘连的肩袖，将肩袖拉开至肱骨大结节处后打磨肱骨大结节至骨面出血，植入带线铆钉后褥式缝合肩袖端拉回至肱骨大结节处缝合。骨质疏松者则双排铆钉加强缝合可靠性。逐层关闭切口。

术后均予以三角巾悬吊，术后4周进行上臂主动抬举功能锻炼，用支架固定患肢在外展60°位，固定3～4周后改用三角巾悬吊并被动进行上臂抬举功能，从术后6周起逐渐加大幅度范围，直至可以承受对抗肌力练习。

1.3观察指标参考相关的报道[2]予以判断：采用美国肩肘外科协会(American Shoulder and Elbow Surgeons Society,ASES)评分，从肩关节外展角、外旋角、前屈角、内旋角方面评价关节活动度情况；采用加州大学肩关节评分系统(University of California at LosAngeles,UCLA)评分，从肩关节外展角、外旋角、前屈角、内旋角方面评价肌力恢复情况；采用视觉模拟评分法(visual analogue scale/score,VAS)[3]对患者的恢复情况进行评价。

2结果

2.1治疗前后关节活动度情况分析肩袖损伤患者治疗后关节活动度的外展、外旋、前屈、内旋评分均显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1　肩袖损伤患者治疗前后

a为t′值，余为t值；ASES：美国肩肘外科协会

2.2治疗前后肌力情况分析肩袖损伤患者治疗后肌力恢复情况的外展、外旋、前屈、内旋评分也显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2　肩袖损伤患者治疗前后

a为t′值，余为t值；UCLA:加州大学肩关节评分系统

2.3治疗前后各项评分情况比较分析肩袖损伤患者治疗后ASES评分、UCLA评分显著高于治疗前，VAS评分显著低于治疗前，差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表3。

表3　肩袖损伤患者治疗前后各项

ASES:美国肩肘外科协会; UCLA:加州大学肩关节评分系统； VAS:视觉模拟评分法;a为t′值，余为t值

3讨论

肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌等构成，在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构，而肩袖的作用则是支持和稳定盂肱关节，维持肩关节腔的密闭状态，保持滑液对关节软骨的营养作用，预防发生骨关节炎，所以损伤后要及时修复[4]。

一般来说，肩袖损伤多数是由撞击伤和磨损造成，撞击多数是在肩峰前1/3部位和肩锁关节处，所以只有消除引起肩袖磨损和撞击的因素使修复的肩袖避免再次撞击才可以避免术后再次复发。在关节镜下要先切除肩峰下增生的炎性滑膜和创面，将肩峰前外侧的骨皮质磨削，但是要严格掌握厚度，一般平均宽度为1 cm，厚度为5 mm左右[5]。过度的肩峰下减压会造成非功能性肩袖和肩关节前脱位。

结合相关的报道[6-7]及本研究的实践经验分析可知，在关节镜下辅助清理和肩峰成形术的小切口肩袖修复术可达到两者结合的目的，先进行肩峰下成形和骨赘的磨削，后小切口肩袖缝合，可克服肩袖缝合时的关节间隙狭窄以及术后出现肩峰撞击，肩袖和大结节骨质缝合点应尽可能的分散，不要集中在一个平面上，否则容易发生再次断裂[8]。

本研究结果显示，治疗前后在关节活动度、肌力恢复及ASES评分、UCLA评分和VAS评分上差异均有统计学意义，说明关节镜辅助下治疗肩袖损伤的临床效果显著。关节镜下操作能最大程度地保护三角肌在肩峰的附着点，且手术创伤小、视野广、对关节内干扰少，有利于术后早期功能锻炼和康复。

研究显示，虽然磁共振成像在判断肩袖损伤时有较高的准确度，但在判断部分撕裂和撕裂大小时准确度相差较大[9]。分析原因可能是术后的肌腱瘢痕形成和变形造成表面不光滑，磁共振成像误认为肩袖部分断裂；高强度的缝线和金属铆钉可能造成假象[9]。这些均影响临床上的判断，所以仔细查体和询问病史非常重要。

有研究报道[10]，肩袖再次断裂与否，ASES评分、UCLA评分和VAS评分差异无统计学意义，本研究中未进行详细的涉及，但研究过程中有类似的情况。可能的原因如下：①磁共振成像存在伪像，无断裂的显示为断裂；②影响术后临床效果的除肩袖本身的完整性外，与患者脂肪的浸润程度、肌肉的萎缩程度和肩袖撕裂的时间长短等均相关；③力学证实，只要肩关节在横断面和冠状面上保持对立的平衡状态，将肱骨头很好地固定在肩关节上则仍能够维持良好的功能[11]。而本研究也存在例数较少、缺乏普遍性等局限性。

综上所述，关节镜辅助下小切口修复肩袖损伤的临床效果显著，不仅能在关节活动度上有明显的提高，且在各项评分上有明显的升高，VAS评分显著下降。

参考文献

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[4]钟珊,刘晓华,覃鼎文,等.肩袖损伤关节镜修复术后的康复临床研究[J].中国康复医学杂志,2012,27(1):40-43.

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[7]张伟明,杨帅,谢青,等.康复训练在全关节镜下修复肩袖损伤术后的疗效分析[J].中华物理医学与康复杂志,2013,35(1):

[8]费文勇,Jin-Young Park,章洪喜,等.关节镜下缝线桥技术修复全层肩袖损伤的疗效观察[J].中华手外科杂志,2013,29(1):21-24.

[9]王义隽,宋玉成,方锐,等.全肩关节镜与关节镜辅助下小切口治疗肩袖损伤的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2010,10(10):1222-1227.

[10]陆伟,王大平,欧阳侃,等.关节镜下缝合锚钉加骨隧道缝合方法修复肩袖损伤[J].中华手外科杂志,2011,25(6):335-338.

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摘要：目的探讨关节镜辅助下小切口修复肩袖损伤的临床效果。方法选取2010年1月至2013年1月唐山市第二医院收治的30例肩袖损伤患者为研究对象，给予关节镜下小切口手术修复，运用美国肩肘外科协会(ASES)评分、加州大学肩关节评分系统(UCLA)等观察治疗前后相关指标的变化情况。结果肩袖损伤患者治疗后关节活动度的外展、外旋、前屈、内旋评分显著高于治疗前[(143.56±17.84)分比(42.73±19.46)分，(67.25±14.76)分比(33.73±6.26)分,(154.34±16.26)分比(55.12±10.13)分,(61.47±10.73)分比(35.62±12.37)分,P<0.01]；治疗后肌力恢复情况的外展、外旋、前屈、内旋评分也显著高于治疗前[(4.63±0.24)分比(4.12±0.57)分,(4.73±0.39)分比(4.09±0.45)分,(4.36±0.47)分比(3.78±0.34)分,(4.85±0.46)分比(4.25±0.38)分,P<0.01]。肩袖损伤患者治疗后ASES评分、UCLA评分显著高于治疗前[(90.46±7.94)分比(42.37±6.36)分,(31.57±3.14)分比(14.67±1.94)分,P<0.05]，视觉模拟评分显著低于治疗前[(1.26±0.24)分比(7.58±0.85)分,P<0.05]。结论关节镜辅助下小切口修复肩袖损伤操作简单、创伤小，有利于早期功能锻炼和康复。

关键词：肩袖损伤；关节镜；小切口

The Methods and Therapeutic Effect of Arthroscopic Assisted Small Incision Repair of Rotator Cuff InjuryZHANGXue-song,ZHANGYan,WANGTong-fu,JINBing-xin.(ArthrosisDepartmentTwo,TangshanSecondHospital,Tangshan063000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effects of arthroscopic-assisted small incision to repair the rotator cuff injury,in order to improve the level of clinical treatment.MethodsA total of 30 patients with rotator cuff injury in Tangshan Second Hospital from Jan. 2010 to Jan,2013 were included in the study, small incision arthroscopic surgery was given to the patients,and the American Shoulder and Elbow Surgeons Society score,University of California shoulder score,etc. were used to assess the changes before and after treatment.ResultsThe range of motion,external rotation,flexion,and internal rotation score of the patients after treatment were significantly higher than before the treatment [(143.56±17.84) vs (42.73±19.46),(67.25±14.76) vs (33.73±6.26), (154.34±16.26) vs (55.12±10.13), (61.47±10.73) vs (35.62±12.37),P<0.05], as for the muscle recovery after treatment,the outreach, external rotation,flexion,internal rotation score were also significantly higher than before treatment [(4.63±0.24) vs (4.12±0.57),(4.73±0.39) vs (4.09±0.45),(4.36±0.47) vs (3.78±0.34),(4.85±0.46) vs (4.25±0.38),P<0.05]. The ASES score,UCLA score after treatment were significantly higher than before treatment [(90.46±7.94) vs (42.37±6.36), (31.57±3.14) vs (14.67±1.94),P<0.05], VAS score was significantly lower than before treatment[(1.26±0.24) vs (7.58±0.85),P<0.05].ConclusionArthroscopic assisted small incision surgery to repair rotator cuff injury is simple,with small trauma,and is conducive to early functional exercise and rehabilitation.

Key words:Rotator cuff injury； Arthroscopy; Small incision

收稿日期：2013-09-30修回日期：2014-08-14编辑：相丹峰

中图分类号：R683

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)05-0905-03