碎裂QRS波的研究进展

吕金兰,杨文波(综述)，王英丽(审校)

(聊城市人民医院 泰山医学院聊城临床学院 a.心电图室, b.心内科，山东 聊城 252000)



碎裂QRS波的研究进展

吕金兰a,杨文波b※△(综述)，王英丽b(审校)

(聊城市人民医院 泰山医学院聊城临床学院 a.心电图室, b.心内科，山东 聊城 252000)

12导联心电图病理性Q波一直被作为心肌梗死的特征性诊断标志,但随着医学事业的不断发展,积极的药物治疗、早期再灌注治疗(包括溶栓疗法、冠状动脉支架置入术等)的广泛应用,以及非ST段抬高型心肌梗死发病率的增加,目前病理性Q波的发生率已由原来的66.6%降至37.5%[1-2]。这一现状限制了通过心电图来诊断心肌梗死的能力,导致陈旧性心肌梗死的诊断难度显著升高,故Das等[3]于2006年首次提出了碎裂QRS波(fragmented QRS complex,fQRS)的心电图新概念,并指出fQRS对陈旧性心肌梗死有重要的诊断价值。目前，对于fQRS的研究与探索仍处于初级阶段，其在心血管领域的重要意义仍需深入研究加以明确。现对fQRS近年来的研究进展进行综述。

1fQRS的定义和心电图特点

Das等[3]将fQRS的定义为与主要心血管事件相关的相邻至少两个导联出现的伴有或不伴有病理性Q波的QRS波群三相波(RSR′型)或多相波(QRS间期<120 ms),即QRS波群中存在R波切迹或S波底部切迹,或出现>1个R′波,并排除典型的束支传导阻滞(QRS≥120 ms)或不完全性右束支传导阻滞图形。国内学者也直接把fQRS定义为冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)心肌梗死患者心电图新出现的或已经存在的QRS三相波(RSR′型)或多相波,并排除了完全性或者不完全性束支阻滞[4]。fQRS最常见于心肌梗死,是陈旧性心肌梗死的标志。其心电图特点为:QRS波呈三相波或多相波；QRS波时限多数<120 ms；除外完全性或不完全性束支阻滞及室内阻滞图形；三相或多相fQRS常出现在冠状动脉供血区域对应的至少2个导联；同一患者同次心电图的不同导联fQRS可表现出不同形态 (图1)[4]。

针对QRS≥120 ms且伴有束支传导阻滞形态的fQRS,Das等[5-6]完善了宽fQRS的概念,即R波或S波上存在>2个或者更多的切迹(至少比典型的束支传导阻滞图形要多1个切迹),对于宽的室性早搏图形,如只有两个切迹,则两切迹距离应>40 ms(图2)。

图1　fQRS的各种形态

图2宽fQRS的各种形态2a:左束支传导阻滞伴fQRS；2b：右束支传导阻滞伴fQRS；2c:起搏心律伴fQRS;2d：室性期前收缩伴fQRS

2fQRS的发生机制

fQRS一直是临床及心电图领域热烈讨论和密切关注的问题,其发生机制尚不十分明确,目前主要存在以下几种学说。①梗死区内阻滞:该理论最早由Wilson(1935年)及Barker和Wallance(1952年)提出,认为如果心肌梗死区内组织均匀坏死,在面对坏死区表面的导联将记录到没有任何切迹或顿挫的Q波或QS波；若梗死区内存在岛状存活的心肌,存活心肌除极将会延迟或缓慢,从而在病理性Q波或QS波中出现振幅较低、时限较窄的正向波,形成形态不完整的fQRS[7]。②梗死区周围阻滞:该理论由First于1950年最早提出,认为出现主要位于心内膜下的心肌梗死时,梗死心肌上方覆盖有相对正常的心肌组织,而这些组织存在一定的缺血,会导致除极的延缓以及除极方向及方式的改变,从而形成fQRS,但其除极总时限并不出现延长[4]。③多灶性梗死理论:当出现面积小而数量众多的心肌梗死时,可仅表现为QRS波低电压,很少产生可识别的心电图变化；但如果多灶性梗死中存在个别较大的梗死灶时,将会产生fQRS[8]。④局部心肌瘢痕理论:缺血性心肌坏死的过程中,如缺血持续而严重,室壁厚度>50%时,将出现透壁性心肌梗死,出现病理性Q波；如缺血轻,进展缓慢或及时得到再灌注治疗,则将会出现非透壁性心肌梗死或散在的梗死区,除极电活动延迟、不完全,除极方向发生改变,从而形成fQRS[9]。⑤细胞间阻抗的变化:心肌细胞间阻抗的变化将引起心肌激动传导的改变,进而形成fQRS[4]。也有研究认为,自主神经调节、年龄、温度以及心率等的变化亦会导致fQRS的产生[10-11]。

3fQRS与心肌梗死

Ozdemir等[12]对261例冠心病患者的单光子发射计算机断层显像心肌灌注扫描图像进行回顾分析,发现 fQRS组缺血发生率比非fQRS组高4.38倍(P<0.001)；fQRS组梗死发生率比非fQRS组高5.95倍(P<0.001)。可见,fQRS与心肌缺血和梗死之间明显相关,fQRS可以作为预测心肌缺血和(或)梗死的新指标。

3.1fQRS与陈旧性心肌梗死Das等[3]对479例心血管疾病患者病理性Q波及fQRS进行对比分析,其中病理性Q波组71例(14.8%),fQRS组191例(34.9%),fQRS和(或)病理性Q波组203例(42.3%)。并利用单光子发射计算机断层显像技术分析患者心肌瘢痕,发现病理性Q波组的灵敏度、特异度及阴性预测值分别为36.3%、99.2%和70.8%,fQRS组分别为85.6%、89%和92.7%,病理性Q波组和(或)fQRS组分别为91.4%、89%、94.2%。可见,与病理性Q波相比,fQRS具有更高的灵敏度和阴性预测值,心电图fQRS可以作为陈旧性心肌梗死区域灌注不良的指标。

3.2fQRS与急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)心电图作为第一手临床资料,在AMI的诊断中仍然占有不可替代的地位。fQRS在AMI诊断中的作用及其对AMI预后的影响一直是人们密切关注的问题。Akbarzadeh等[13]对连续100例急性冠状动脉综合征患者随访6个月发现,随着时间的延长,急性冠状动脉综合征患者出现fQRS的概率越来越高；fQRS的出现可用来提示急性冠状动脉综合征患者6个月时的病死率增加及左心功能减退的发生,将fQRS加入急性冠状动脉综合征的评估标准中可提高对患者预后情况的判断能力。Lorgis等[14]对307例AMI患者随访2年发现,fQRS组(尤其是一过性fQRS组)心肌梗死复发率较高(P=0.026)；Kaplan-Meier法生存分析显示,只有持续性fQRS组会导致AMI患者的生存率降低(log-rank检验P=0.026)。可见,一过性fQRS预示着患者有心肌梗死复发的高危风险；持续性fQRS会导致AMI患者生存率的降低。Kocaman等[15]对184例 ST段抬高型心肌梗死患者的研究显示,与非fQRS组相比,fQRS组患者再灌注相关参数均明显升高；fQRS组患者经积极处理后ST段回落率的较低(P=0.008),QRS时限延长较明显(P=0.039),心肌灌注不良比例较高(P<0.001)。可见,fQRS与AMI明显相关,并增加了急性ST段抬高型心肌梗死患者的心脏风险；fQRS可以作为大面积心肌缺血及心肌坏死患者的风险评估指标。

但也有研究显示，fQRS对AMI的诊断意义并不十分可靠。Ahn等[16]对190例AMI患者进行延迟强化心血管磁共振成像检查,并与心电图进行对比,其中fQRS、病理性Q波的灵敏度分别为66.7%和59.4%,特异度分别为40.0%和90.0%,受试者工作特征(receiver operator characteristic,ROC)曲线下面积分别为0.53和0.75(P=0.04)。据此认为,fQRS判断心肌损伤的准确性比病理性Q波低；fQRS与病理性Q波均不能作为AMI不可逆性透壁性心肌损伤的可靠诊断指标。fQRS对AMI的诊断价值仍需大规模研究来进一步证实。

3.3fQRS与非ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的诊断需要建立在临床表现、心电图、心肌损伤标志物以及影像学证据的基础之上,其中静息心电图是诊断非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的重要方法。Guo等[17]对183例通过冠状动脉造影证实的非ST段抬高型心肌梗死患者心电图进行了分析显示,fQRS组中冠状动脉三支病变的患者发生率更高(P=0.002),冠状动脉重度和轻度狭窄患者更多(P=0.038，0.001)。4个胸前导联出现fQRS对罪犯血管的定位(左冠状动脉前降支)有最高的特异度(81.8%)。fQRS总的灵敏度(77.1%)和特异度(71.5%)均较缺血性T波高。对fQRS和缺血性T波在罪犯血管定位中的准确度进行对比,ROC曲线下面积分别为0.75(95%CI0.66～0.85)和0.54(95%CI0.41～0.64),fQRS总诊断率要高于缺血性T波改变(P=0.03)。可见,fQRS对非ST段抬高型心肌梗死有一定的诊断价值,并可用来对非ST段抬高型心肌梗死患者的罪犯血管进行定位。

4fQRS与室壁瘤

AMI左心室室壁瘤的发生率为3.5%～9.4%,室壁瘤的形成会导致室壁运动的缺如、室壁运动不良和室壁反常运动。ST段持续性抬高是室壁瘤形成的特异性心电图表现。Reddy等[18]对110例左心室造影证实，左心室室壁瘤形成的患者进行心电图分析,显示左侧胸前导联fQRS诊断左心室室壁瘤的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为50.0%(55/110)、94.6%(209/220)、83.3%(55/68)和79.2%(209/264)。fQRS对于左心室室壁瘤的诊断具有高度的特异性。

5fQRS与Brugada综合征

1992年Brugada等[19]首先报道了Brugada综合征,其心电图特征为右胸导联(V1～V3)穹窿样ST段抬高。Morita等[20]对115例Ⅰ型Brugada综合征患者fQRS发生率进行分析,其中43%的患者存在fQRS,心室纤颤组fQRS的发生率高于晕厥组和无症状组(分别为85%、50%和34%,P<0.01)；fQRS组心室纤颤并晕厥发生率为58%,非fQRS组心室纤颤发生率仅有6%。由此可认为,Brugada综合征患者fQRS的出现预示着有发生心室纤颤和晕厥的高危风险。

6fQRS与心律失常

电生理研究认为,fQRS是心室碎裂电位的反映,是引发心律失常事件的病理基础。韦伟[21]对267例肥厚型心肌病患者进行研究发现,fQRS与肥厚型心肌病恶性心律失常显著相关,并可能是心脏性猝死最重要的预警指标之一。马淑英等[22]对235例陈旧性心肌梗死患者进行心电图分析显示,fQRS组室性心律失常、室性期前收缩Lown 3～5级及复杂心律失常发生率均显著高于病理性Q波组,fQRS是OMI室性心律失常的独立预测因子。Das等[23]对361例冠心病、扩张型心肌病患者进行心电图分析发现,fQRS是冠心病、扩张型心肌病患者心律失常发生的独立预测因子。

7fQRS与心脏再同步化治疗

Celikyurt等[24]对心力衰竭行心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)的患者进行心电图分析显示, fQRS导联数目(OR=0.61,95%CI0.48～0.77,P<0.001)和宽fQRS(OR=1.556,95%CI0.016～0.806,P=0.028)可作为患者CRT预后的独立预测因子,含fQRS导联数目多或伴有宽fQRS的患者对CRT无反应的可能性大。fQRS导联数目和宽fQRS可以作为患者行CRT的筛选指标。然而,Rickard等[25]对233例行CRT患者心电图分析显示,fQRS对CRT患者的疗效和预后预测作用不大。因此,fQRS与CRT疗效和预后的关系仍待进一步研究加以证实。

8fQRS与手术评估

9健康人群中的fQRS

张颖等[28]对1000名无症状健康体检者进行心电图分析, fQRS检出率为8.6%(86/1000),其中男性占69.8%(60/86),女性30.2%(26/86)；fQRS分布于下壁导联者90.7%(78/86)。李丹等[29]对542例健康人进行心电图检查,fQRS阳性率为12.73%(69/542),其中男性为75.36%(52/69),女性为24.64%(17/69),单独存在于下壁者为89.96%(60/69)。陶国英等[30]对2383例健康及亚健康成人进行心电图分析,其中健康组和亚健康组fQRS检出率分别为4.6%(111/2383)、15.6%(373/2382)，合计检出率为20.2%(484/2383)。可见,健康人群中出现fQRS者并非罕见,其中男性多于女性,且下壁最为多见。

10结语

fQRS作为一项无创心电图新指标,具有测量简单、经济、易获得、稳定可靠等优点。随着相关研究的不断进展,fQRS的发生机制正逐步变得清晰,其对心肌梗死、室壁瘤、Brugada综合征等的诊断及预后价值也逐步受到人们的重视。但fQRS在临床诊疗中的确切价值,仍然需经过大量的科学研究加以证实。相信在不久的将来,fQRS会作为一项心电图常用指标为越来越多的一线临床医师所熟知。

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摘要：碎裂QRS波(fQRS)是近期提出的一项重要的心电图新概念，fQRS波对陈旧性心肌梗死有重要的诊断价值。随着相关研究的不断深入，fQRS波在急性心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、室壁瘤、Brugada综合征、心律失常、心脏再同步化治疗等心血管领域中的地位不断提升，而健康人群中亦可发现fQRS波。

关键词：碎裂QRS波；陈旧性心肌梗死；室壁瘤；心律失常

Advances in Fragmented QRS ComplexesLVJin-lana，YANGWen-bob，WANGYing-lib.(a.DepartmentofElectrocardiogram,b.DepartmentofCardiology,LiaochengPeople′sHospitalandLiaochengClinicalSchoolofTaishanMedicalCollege，Liaocheng252000，China)

Abstract：Fragmented QRS(fQRS),as a newly described concept in recent years,plays a vital important role in electrocardiogram field.It has been shown that fQRS on electrocardiogram has significantly diagnostic value in patients with old myocardial infarction.With the deepening of relevant studies,the diagnostic value of fQRS in other cardiovascular fields, such as acute myocardial infarction,non-ST-segment elevation myocardial infarction,ventricular aneurysm,Brugada syndrome,arrhythmia and cardiac resynchronization therapy,has been recognized gradually.fQRS could also be found in healthy population.

Key words:Fragmented QRS; Old myocardial infarction; Ventricular aneurysm; Arrhythmia

收稿日期：2014-05-18修回日期：2014-08-15编辑：伊姗

基金项目：山东省医药卫生科技发展计划项目(2009HZ015)

中图分类号:R540.41; R542.22
doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.035

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)05-0862-04