乙型肝炎病毒相关性肝细胞癌术后应用核苷(酸)类药物治疗

柯　阳，钟鉴宏，游雪梅，马　良，向邦德(综述),黎乐群(审校)

(广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科，南宁 530021)



乙型肝炎病毒相关性肝细胞癌术后应用核苷(酸)类药物治疗

柯阳△，钟鉴宏，游雪梅，马良，向邦德(综述),黎乐群※(审校)

(广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科，南宁 530021)

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的发病率在所有肿瘤中排第6位，致死率排第3位[1]。手术治疗是早期HCC首选治疗措施，但即使根治性手术，患者预后仍不理想，重要原因就是HCC高复发[1-2]。乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是亚洲东部及沙哈拉以南非洲人群罹患HCC的主要病因[1-2]，故HBV相关性HCC术后应用核苷(酸)类药物[nucleos(t)ide analogues，NAs]抗病毒治疗预防肿瘤复发的疗效被国内外学者寄予很高期望，近年来，相关研究不断涌现。现就其中的进展以及各方观点的异同做系统总结。

1NAs简介及HCC术后应用适应证

目前我国大陆临床使用的NAs主要有4种：拉米夫定(lamivudine，LAM)、阿德福韦酯(adefovir dipivoxil，ADV)、替比夫定(telbivudine，LdT)和恩替卡韦(entecavir，ETV)。欧美及亚洲其他国家和地区还有替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)、克拉夫定(clevudine)等。其中，LAM、LdT属L-核苷类似物，ADV、TDF属无环磷酸化核苷酸类似物，ETV是环戊酰鸟嘌呤类似物，克拉夫定属L-嘧啶核苷类似物，它们可以在细胞激酶作用下磷酸化后与自然底物脱氧核苷三磷酸竞争，通过HBV相关性DNA多聚酶(反转录酶)整合到病毒DNA中引起DNA链延长终止[3]。在抗HBV疗效上，ETV和TDF相较于LAM或ADV具有更好的抑制病毒复制效能和更高的基因耐药屏障，LdT抑制病毒复制的效能与ETV和TDF类似，但其耐药发生率远高于ETV和TDF[3]。与干扰素相比，口服NAs方便、安全、不良反应少，对存在明显肝硬化甚至肝衰竭的患者同样适用[4]，但由于感染细胞核内共价闭合环状DNA的持续存在，NAs无法彻底清除HBV[5]。

既往HBV相关性HCC患者根据《慢性乙型肝炎防治指南(2010版)》[6]HBV相关性肝硬化内容进行NAs抗病毒治疗。最近我国专家建议[7]，对于HBV相关性HCC患者，只要检测到HBV-DNA阳性，均应给予NAs治疗，有条件者优先选用强效高耐药屏障药物。患者在接受抗肿瘤治疗前，宜尽早予NAs治疗，以期将HBV-DNA降至最低，减少HBV再激活[7]。另外，术前HBV-DNA阴性，术后采用经皮肝动脉栓塞化疗(transarterial chemoembolization,TACE)、放射治疗、全身化疗，亦可能引起HBV再激活，故应密切监测HBV-DNA的变化，如出现阳性，可根据《慢性乙型肝炎防治指南(2010版)》HBV相关性肝硬化进行长期NAs治疗[7]。

2NAs治疗对HBV相关性HCC术后无瘤生存率的影响

经系统检索PubMed、EMBASE以及万方和清华同方数据库，找到2004年1月至2014年4月HBV相关性HCC术后使用NAs治疗的一次文献16篇，包括15篇回顾性研究[8-22]和1篇随机对照试验[23]。所有研究均来自中国大陆、中国香港、中国台湾及日本等亚洲国家和地区，可能与这些亚洲国家和地区HBV流行率高及由HBV慢性感染发展而来的HCC较多有关[1,6]。提取数据见表1。

表1　2004～2014年HBV相关性HCC术后应用NA抗病毒治疗相关资料汇总

HBV：乙型肝炎病毒；HCC：肝细胞癌；NA：核苷(酸)类药物；RFA：射频消融；TACE：经肝动脉栓塞化疗；LAM：拉米夫定；BCLC：巴塞罗那临床肝癌；Tα1：胸腺肽α1；PEI：经皮无水酒精注射；ETV：恩替卡韦；LdT：替比夫定；#：如LAM出现耐药，加用阿德福韦酯；△：如LAM出现耐药，加用阿德福韦酯或换用ETV；斜字体：随机对照试验；-：相关数据未给出;*：使用具体某种核苷(酸)类药物人数

纳入分析的16篇文献均报道了HCC术后无瘤生存率。部分回顾性研究[8-10,14-15,17,21-22]显示，HBV相关性HCC术后予以LAM为代表的NAs治疗，不能提高患者的无瘤生存率；其他回顾性研究[11-13,16,18-20]以及随机对照试验[23]表明，与术后对症支持治疗组(对照组)相比，术后予以NAs抗病毒，可以显著提高患者无瘤生存率。其中一些回顾性研究[21-22]采用了倾向性评分匹配法均衡组间协变量，最大限度地减少了混杂偏倚和选择偏倚，近似达到了随机化分配的效果。纳入的随机对照试验[23]在肝硬化、肿瘤包膜、肿瘤细胞分化、乙型肝炎病毒e抗原阳性、甲胎蛋白5个协变量组间差异有统计学意义，有可能夸大治疗效果，造成结果可信度降低。

经气泡图系统汇总16篇HBV相关性HCC术后NAs治疗文献中有关无瘤生存率的数据(图1)，治疗组和对照组病例数分别为1265例和5140例，治疗组术后1、3、5年无瘤生存率的中位数(最小值～最大值)分别为81.0%(19.7%～90.0%)、64.9%(15.0%～90.0%)和54.0%(28.7%～78.0%)，对照组分别为78.0%(4.5%～86.6%)、56.0%(5.6%～56.0%)和47.0%(14.0%～47.0%)，经Mann-WhitneyU检验，术后1、3、5年NAs治疗组的无瘤生存率显著高于同期对照组(P<0.001)。

图1　肝细胞癌术后核苷(酸)类药物治疗对无瘤生存率影响的气泡图　图中气泡的大小代表样本量多少

临床一般认为，HCC术后2年内的复发原因多为原发瘤肝内播散引起，2年后的复发原因多为在慢性乙型肝炎、肝硬化基础上多中心发生[24-25]。以往的随机对照试验[26]和大样本多中心回顾性研究[27]均表明，慢性乙型肝炎、肝硬化患者服用NAs抗病毒治疗可以减少HCC发生的风险，另外持续高血清滴度的HBV感染和持续或间断上升的丙氨酸转氨酶(alanine transaminase，ALT)水平被认为是HCC术后复发的高危因素[28-30]。由于NAs可以抑制HBV相关性DNA复制，促进ALT复常[31]，故理论上，其治疗可以预防肿瘤的多中心复发,一些回顾性研究[21-22]支持这一观点。值得注意的是，随机对照试验显示抗病毒治疗亦明显降低了早期肿瘤复发[23]，可能与高载量的病毒和病毒突变会促进HCC远处转移和生长[32-34]，乙型肝炎病毒X抗原会促进HCC的侵袭能力和远处转移潜能[35-38]，而NAs治疗恰好抑制了这些病毒特性有关。

3NAs治疗对HBV相关性HCC术后总生存率的影响

纳入分析的文献中有12篇[8-10,13-14,16-17,19-23]报道了患者术后总生存率，其中10篇文献[9,13-14,16-17,19-23]显示，HBV相关性HCC术后NAs治疗有效提高了患者的总生存率，另有2篇[8,10]认为NAs治疗未能有效提高患者的总生存率。采用气泡图系统汇总这12篇HBV相关性HCC术后NAs抗病毒治疗文献中有关总生存率的数据(图2)，治疗组和对照组病例数分别为1157例和4934例，治疗组术后1、3、5年总生存率的中位数中位数(最小值～最大值)分别为94.0%(24.0%～100.0%)、81.0%(40.0%～100.0%)和73.0%(71.2%～79.1%)，对照组分别为91.0%(0～92.4%)、74.0%(25.0%～74.0%)和62.0%(32.0%～62.0%)，经Mann-WhitneyU检验，术后1、3、5年NAs治疗组患者的总生存率显著高于同期对照组(P<0.001)。

图2　肝细胞癌术后核苷(酸)类药物治疗对总生存率影响的气泡图　图中气泡的大小代表样本量多少

NAs治疗组总生存率的获益，首先来自于其最大限度地长期抑制了患者体内HBV相关性DNA复制和再激活，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止肝炎疾病进展，减少和防治肝脏失代偿甚至肝衰竭的发生[8-11,13-14,17,19,21-23,39]；其次由于肝功能改善，在肿瘤复发时，NAs治疗患者能获得更多再次根治性治疗的机会，耐受更大的手术切除范围，更有可能彻底切除肿瘤[8,10,14,17,21-22]；最后，根据前述研究NAs治疗减少了肿瘤复发，对改善患者预后有重要意义[11-13,16,18-20,23]。

已有研究按巴塞罗那临床肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC)分期系统对总生存率行分层分析发现，肿瘤分期越早，根治性术后使用NAs抗病毒治疗对生存获益越明显，而较晚期的肿瘤术后是否使用NAs抗病毒治疗对总生存率影响差异无统计学意义[21-22]，与其他研究结论一致[19]。可能与肿瘤分期晚，已发生肝内播散和血管浸润，且生存时间有限，NAs疗效无法完全体现有关。这也为HBV相关性HCC术后NAs治疗患者的选择提供了一定参考。

4近10年文献中NAs治疗组生存指标的线性趋势

经加权最小二乘法拟合2004～2014年发表的文献中抗病毒治疗组3年无瘤生存率的线性趋势，结果显示近10年HCC术后应用NAs治疗的3年无瘤生存率并未显著提高(斜率=-0.316，P=0.910)(图3)。同法分析近2004～2014年发表的文献中NAs治疗组3年总生存率，得到相似结果(斜率=-1.730，P=0.527)。这可能与LAM上市早，价格较同类药物便宜，纳入分析的文献治疗组绝大多数采用LAM，而少有涉及ETV、LdT等新药，造成结果相对稳定有关。由于ETV、LdT等较LAM有更强的抗病毒能力且耐药发生率低[6,40]，随着其临床使用量逐渐增加，可以预测未来HBV相关性HCC术后抗病毒治疗总体疗效将得到明显提高。

图3　核苷(酸)类药物治疗组3年无瘤生存率随文献发表时间变化的气泡图　图中气泡的大小代表样本量，线性趋势线采用加权最小二乘法拟合(斜率=-0.316，P=0.910)

5HBV相关性HCC术后NAs耐药的管理

在HBV相关性HCC术后使用NAs抗病毒治疗过程中，病毒耐药是一个极为重要的问题。临床主要表现为用药过程中原已下降的HBV-DNA水平再次升高，常伴ALT等肝炎指标异常升高[14,40]。HBV对LAM耐药性的产生主要与其基因YMDD序列突变有关，少数与YIDD、YVDD突变有关[41]。据Koda等[14]报道，28例HBV相关性HCC术后使用LAM抗病毒治疗，经(28.6±16.7)个月随访累计11例患者发生YMDD突变，其中6例患者出现暴发性肝炎的表现。与未发生耐药的患者相比，耐药不但增加了疾病进一步进展，发生暴发性肝炎、肝功能衰竭的风险，而且加大了后续治疗的难度，增加长期治疗的成本[40]。

因此专家建议[40]，对于HBV相关性HCC需要应用NAs的患者，应仔细了解患者既往治疗史，如接受过某种NAs治疗，已发生耐药的药物应避免使用，对未接受过NAs治疗的患者，应优先选择强效、高耐药屏障的抗病毒药物；其次加强患者对疾病的认识和依从性教育，尽管治疗过程中病毒学突破是耐药的重要表现，但并非所有的病毒学突破均由耐药导致，研究显示40%左右的病毒学突破可能与耐药无关，而是由于患者依从性差所致[42]。另外，口服LAM抗病毒治疗时，应每2～3个月检查一次HBV相关性DNA与肝功能，如出现异常，排除其他因素影响，应高度怀疑为病毒耐药，有条件者应检查YMDD突变项目，并及时加用ADV 10 mg/d，或改用ETV 0.5 mg/d治疗[6,40]。

6结语

HBV相关性HCC术后应用NAs抗病毒治疗能明显改善无瘤生存率和总生存率。可以说，HBV相关性HCC术后NAs抗HBV治疗与针对肿瘤的手术治疗同样重要。具有慢性乙型肝炎、肝硬化背景的HCC患者，检测HBV-DNA阳性推荐服用NAs，初治患者优先选用强效高耐药屏障的药物，且应在服药同时定期检测HBV-DNA的变化。对于LAM耐药患者可加用ADV或换用ENT长期治疗。

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摘要：慢性乙型肝炎患者运用核苷(酸)类药物(NAs)治疗已取得良好抗病毒效果，并降低了肝细胞癌(HCC)发生的风险，故研究人员推测乙型肝炎病毒(HBV)相关性HCC患者术后应用NAs亦有可能获益。2004年来有关HBV相关性HCC根治性手术后应用NAs疗效的研究不断增多，这些研究的气泡图系统汇总结果显示：HBV相关性HCC术后应用NAs治疗可明显提高患者无瘤生存率和总生存率；HBV相关性HCC患者HBV-DNA阳性，应给予NAs治疗；初始治疗者优先选用强效高耐药屏障药物，且应密切监测HBV耐药情况；对于拉米夫定耐药患者可加用阿德福韦酯或换用恩替卡韦长期治疗。

关键词：肝细胞癌；乙型肝炎病毒；气泡图；核苷(酸)类药物；根治性手术；生存率

Nucleoside/Nucleotide Analogues for Hepatitis B Virus-Related Hepatocellular Carcinoma after Radical HepatectomyKEYang,ZHONGJian-hong,YOUXue-mei,MALiang,XIANGBang-de,LILe-qun.(DepartmentofHepatobiliarySurgery,AffiliatedTumorHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

Abstract:Significant advances have been made in nucleoside(nucleotide) analogues (NAs) therapy to treat chronic hepatitis B, and this therapy reduces the risk of hepatitis B virus (HBV)-related hepatocellular carcinoma (HCC) in some patients, therefore some researchers reason NAs may also benefit HBV-related HCC patients after radical hepatectomy. From 2004, there are more and more studies which investigated outcomes of antiviral therapy with NAs for HBV-related HCC. Now a systematical review has been made for these studies by bubble plots and the results show that postoperative NAs therapy not only increases recurrence-free survival rates, but also enhances overall survival rates. Patients with HCC should take NAs if they have positive HBV-DNA. For patients with no NA treatment history, the potent and high-resistance-barrier drugs should be the best choice, and close monitoring of HBV resistance at the same time is indispensable; moreover, for lamivudine-resistant patients, adefovirdipivoxil plus lamivudine or entecavir should be used for long term treatment.

Key words:Hepatocellular carcinoma; Hepatitis B virus; Bubble plot; Nucleos(t)ide analogues; Radical hepatectomy; Survival rate

收稿日期：2014-04-28修回日期：2014-08-25编辑：相丹峰

基金项目：国家科技重大专项课题(2012ZX10002010)；广西科学研究与技术开发项目(桂科攻10124001-A4)

中图分类号：R735.7
doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.015

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)05-0807-05